糖尿病及甲功知识

1 糖尿病的预防 *2 1.什么是糖尿病？ 2.为什么会发生2型糖尿病? 3.糖尿病的症状和临床表现 4.糖尿病是可以治愈的疾病？ 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及 不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物 、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。持续 高血糖是其生化特征。 糖尿病是一种常见病。1997年全世界患者 已达1.3亿，预期到2025年将达3亿；我国 1997年19省市20余万人普查结果表明，患 病率为2.51%，糖耐量低减患病率为3.2%， 预计今后将以每年100万的数量增加。目前 我国是糖尿病的第二高发国。 *3 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 环境因素 淀粉样变 *4 代谢紊乱症候群 急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症酸昏迷 3、感染 慢性并发症：1、大血管病变 2、微血管病变 3、神经病变 4、眼部病变（严重出现失明） 5、糖尿病足 *5 *6 多食多尿 皮肤干燥 饥饿 视物不清 疲倦 6 *7 多食 神经系统 足 眼睛 肾脏 血管系统 心脏 脑血管 7 起病缓慢 多在40岁以后发病 症状不明显三多一少视物模 糊，易疲倦皮肤搔痒等 可用口服降糖药物治疗 *8 糖尿病是一终身性疾病，目前尚不能根治 ，需终身治疗。低血糖昏迷更是在糖尿病 患者在治疗过程中并发的危重症之一。 因脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血 糖，脑细胞对低血糖反应非常敏感，若诊 断治疗不及时，可造成不可逆的脑损伤， 甚至危及生命。 *9 血糖 正常人血糖较稳定,空腹血糖为3.96.1mmol/L，餐后2小时血糖小于 7.8mmol/L，一般人任何时候都不会超过7.8mmol/L。 空腹血糖超过（包括） 7.0mmol/L或/和餐后2小时血糖超过（包括）11.1mmol/L，或者任何时间的血 糖超过（包括）11.1mmol/L，即达到了糖尿病的诊断标准。 超过了正常的血糖值，但没有达到糖尿病的诊断标准，我们把它称为“糖调节 异常”（IGR.也有人称为“糖尿病前期”的），包括三种情况：单纯空腹血糖 受损（IFG）：5.6mmol/L空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖2小时 7.8mmol/L；单纯糖耐量减低（IGT）：7.8mmol/L餐后2小时血糖 11.1mmol/L；：+。 我们现在已经认识到，仅进行空腹血糖检测，可 以发现9.9的糖代谢异常者；进行口服葡糖糖耐量实验（口服75克无水葡萄 糖，检测2小时血糖），则可以发现64.2的糖代谢异常者。这就是说，即是 空腹血糖不高，如果不进行糖耐量实验的话，糖耐量异常者被漏诊。所以， 对于空腹血糖超过5.6mmol/L者，我们一般都要建议再检测餐后血糖。 另外，这里说的血糖指标都是静脉血糖检测指标，我们自己在家里用血糖仪 查的末梢（即扎手指头）血糖跟这个指标有差异，可以作为糖尿病血糖控制 情况的监测，但不能作为糖尿病的诊断指标。 *10 糖尿病患者尿液中的含糖量比一般人高出很多，每天尿中 排出的糖超过150mg称为糖尿。不过尿糖值得个体差异较 大，既是是同一个人，他的尿糖值也会因为前后两天所吃 的食物不同而有所不同。因此，只通过一次的尿液分析是 诊断不出是否有尿糖的。 正常情况下，一天内通过尿排 出的糖应该为30-130mg。如果血糖值高了，尿糖就会高。 正常人肾糖阈值为8.910mmol/L 血糖的高低决定着尿糖的有无：血糖在180200mg/dl， 尿糖应为；血糖在200250mg/dl，尿糖应为+；血糖在 250300mg/dl，尿糖应为+；血糖在300350mg/dl，尿 糖应为+；血糖高于350mg/dl，尿糖应为+。 *11 即时血糖 血糖 短期血糖水平 糖化血清 蛋白 长期血糖水平 HbA1c *12 糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与己糖结 合的产物，其中与葡萄糖结合的部分占80左右，称为糖 化血红蛋白，正常值为46。 糖化血红蛋白的生成 与血糖浓度成正比，一旦葡萄糖与血红蛋白结合就不再解 离，所以糖化血红蛋白的代谢周期与红细胞的寿命一致， 它反映的是90120天左右的血糖平均水平。糖化血红蛋 白不受暂时血糖波动的影响，它可以在餐前或者餐后任何 时候检测，我们把它作为糖尿病控制情况的“金指标”，大 型的临床研究都是以HbA1C高低作为血糖控制的标准。我 们一般要求病人把糖化血红蛋白控制在7以下，如果是 新诊断的糖尿病，能控制在6.5一下可能会有更大的获益 。 *13 *14 糖化和非糖化的血红蛋白糖化和非糖化的血红蛋白 Hb HbA0HbA1 HbA1aHbA1b HbA1c HbA () HbA2 () HbF () 97%0.5%2.5% 成人 Hb胎儿 Hb 非糖化Hb 糖化Hb 6%94% *15 APPG (亚太)6 HbA1C 6.5% ALAD (拉美)5 HbA1C 67% IDF8 HbA1c 6.5% 全球合作组9 HbA1C 6.5% CDA (加拿大)4 HbA1C 7% 欧洲糖尿病政策小组3 HbA1C 6.5% 澳大利亚7 HbA1C 7% 中国 HbA1C6.5 % AACE (美国)2 HbA1C 6.5% ADA (美国)1 HbA1C 7% *16 目前糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin, GHB）的检测 方法有30多种,按原理主要分为两大类: l基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白的电荷不同 -离子交换色谱 -电泳 l基于血红蛋白上糖化基团的结构特点 -硼酸亲和色谱 -免疫分析 *17 HbA (22) HbA1HbA0 HbA1a HbA1b HbA1c 非糖化 糖化 离子交换色谱和免疫法检测物： HbA1c 硼酸亲和色谱检测物： 总糖化血红蛋白 *18 检测糖化血红蛋白HbA1c的金标准 基于血红蛋白链N末端糖化后（ HbA1c ）所 带电荷与其它血红蛋白不同而建立。在中性 pH条件下,HbA1c携带的正电荷相对较少,因此 可通过HPLC法将其与其它组分 (HbA1a,HbA1b,HbF,HbA0)区分开,得到分离。 此方法为DCCT的研究中唯一使用方法，因此 是目前检测HbA1c的金标准。 注：糖尿病控制与病变临床测试(DCCT) 检测系统使用高效液相色谱原理（HPLC）离子交换方法 。通过一个双活塞，低脉冲HPLC泵和一个比例阀来输送 缓冲液到分析柱和检测器中。全血样本经历一个自动两步 骤稀释过程并引导入分析通道。基于在样品架导轨上使用 了套管，预稀释样本可以被识别，自动稀释步骤则被省略 。预稀释样本被直接吸入并被引导入分析流通道。在两个 样本注射的间隙，样本探针被Wash/Diluent Solution（清 洗/稀释溶剂）清洗以使探针上的样本残留达到最小化。 通过程序化的增强离子强度的缓冲液梯度来输送样本到分 析柱，由于血红蛋白和柱内物质的离子作用强度不同，血 红蛋白被分离。被分离的血红蛋白通过流通池，在415nm 被检测，690nm作为参考波长。 软件对从每个分析中收集来的数据进行校准，然后得到样 本报告和每个样本的色谱图。 *19 *20 1.结果准确，可靠 分析物为HbA1c。 除可测定HbA1c外，还可同时检测出常 见血红蛋白变异体，并且在计算HbA1c值时 会自动扣除变异体产生的影响 2. 重复性好 CV3% （NGSP Level 1认证实验室要求） *21 胰腺细胞分泌出来的是胰岛素原，一分子胰岛素 原迅速分解为一分子胰岛素原和一分子C-肽。胰 岛素通过门静脉进入肝脏，大约有一半在肝脏被 代谢分解，所以门静脉血的胰岛素水平是周围动 脉血的23倍，周围静脉血的34倍。 胰岛素的 半衰期为45分钟，C肽的半衰期为1113分钟 ，外周静脉血C肽的浓度为胰岛素的5倍。因为C 肽的半衰期长，浓度高，不受注射胰岛素的影响 ，和内源性胰岛素是1：1分泌，所以临床上常以 C肽来反映胰腺细胞分泌功能。 *22 胰岛素测定 测定标准：空腹时正常值为5 15mU/L，胰岛素依赖型则低于正常的下限或测不 出，非胰岛素依赖型在正常范围或高于正常人。 胰岛素释放试验：胰岛素依赖型无高峰出现， 呈低平曲线；非胰岛素依赖型高峰较正常为低， 或高峰延迟。 C肽测定 测定标准空腹血中正常值为 1.00.23g/L，胰岛素依赖型减少或测不出，非胰 岛素依赖型可在正常范围或偏低；C肽释放试 验同胰岛素释放试验曲线。 *23 胰岛素和C-肽：正常人空腹和3小时都是正常的，30-60分 钟是高峰期，高峰是空腹水平的5-10倍。 1. 2-型糖尿病病人会出现高峰延迟，就是各个病人会有时 间的不同，但是应该有高峰期；也会有分泌高峰不足就是 没有达到5-10倍；3小时应该基本接近空腹水平。 2. 1- 型糖尿病空腹和餐后都表现低于正常，或者其他现象。 经常建议病人查糖耐量的同时查餐后30、60、120、180分 钟的胰岛素或者C 肽的释放试验，以了解病人的胰岛素分 泌功能，也可以进行糖尿病分型。 但是病人如果使用了 胰岛素治疗（1-型或者2-型都会在糖经常降不下来时治疗 ），做胰岛素INs不如C肽C-P准确。 *24 *25 TSH（促甲状腺激素） FT3（游离三碘甲腺原氨酸 ） FT4（游离甲状腺素） TT3（总三碘甲腺原氨酸） TT4（总甲状腺素） TG（甲状腺球蛋白） TG-Ab（抗甲状腺球蛋白抗 体） TPO-Ab（抗甲状腺过氧化 物酶抗体） 8抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO， TPOA ） TPOA 是主要的甲状腺组织自身抗体，是甲状腺激素合成过程的关键酶，与甲状腺组织免疫性损伤 密切相关。主要包括甲状腺刺激性抗体(TS-Ab)和甲状腺刺激阻滞性抗体(TSB-Ab) 。 TPOA 直接对抗甲状腺过氧化物酶(TPO) ， TPO 在生物合成T3和T4过程中催化甲状腺球蛋白酪氨 酸的碘化，近来的研究证实TPO 是甲状腺微粒体抗原的主要成分，TPOA 是TMA 的活性成分，因 此存在于患者体内的TPOA 就是 TMA 。 TPOA 与自身免疫性甲状腺疾病(AITD) 的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞 毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测 指标， TPOA 比TMA 具有更好的灵敏度、特异性、更可靠和有意义，已成为诊断甲状腺自身免疫 性疾病的首选指标。TPOA 的主要临床应用：诊断桥本氏病（HD ）和自身免疫性甲亢；毒性弥慢 性甲状腺肿（Graves ） ；监测免疫治疗效果；检测家族甲状腺疾病的发病可能；预测孕妇产后甲状 腺功能障碍的发生。 8抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO， TPOA ） TPOA 是主要的甲状腺组织自身抗体，是甲状腺激素合成过程的关键酶，与甲状腺组织免疫性损伤 密切相关。主要包括甲状腺刺激性抗体(TS-Ab)和甲状腺刺激阻滞性抗体(TSB-Ab) 。 TPOA 直接对抗甲状腺过氧化物酶(TPO) ， TPO 在生物合成T3和T4过程中催化甲状腺球蛋白酪氨 酸的碘化，近来的研究证实TPO 是甲状腺微粒体抗原的主要成分，TPOA 是TMA 的活性成分，因 此存在于患者体内的TPOA 就是 TMA 。 TPOA 与自身免疫性甲状腺疾病(AITD) 的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞 毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测 指标， TPOA 比TMA 具有更好的灵敏度、特异性、更可靠和有意义，已成为诊断甲状腺自身免疫 性疾病的首选指标。TPOA 的主要临床应用：诊断桥本氏病（HD ）和自身免疫性甲亢；毒性弥慢 性甲状腺肿（Graves ） ；监测免疫治疗效果；检测家族甲状腺疾病的发病可能；预测孕妇产后甲状 腺功能障碍的发生。 1促甲状腺激素（TSH） TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游 离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反 方向的显著调整。因此，TSH是测试甲状腺功能 的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测 或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能 紊乱。 分泌TSH的垂体瘤的患者血清TSH升高， TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑 制治疗监测的重要指标。 增高：原发性甲减，异位TSH分泌综合征（ 异位TSH瘤），垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢 复期。降低：继发性甲减，第三性（下丘脑性） 甲减，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血 者的测得值偏低。 正常参考值：0.494.67 mIU/L *26 2总三碘甲状腺原氨酸（TT3） TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素 。血清TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反 映甲状腺分泌状态。TT3是查明早期甲亢、监控复发 性甲亢的重要指标。TT3测定也可用于T3型甲亢的查 明和假性甲状腺毒症的诊断。 增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治 疗中及甲减早期TT3呈相对性增高；碘缺乏性甲状腺 肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高 ；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低 ，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征（见于各 种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消 耗性疾病等），低TBG血症等。 正常参考值：0.451.37 ng/ml *27 3总甲状腺素（TT4） TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘 脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份 。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断 以及TSH抑制治疗的监测。 增高：甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素 及口服避孕药，家族性），急性甲状腺炎，亚急性 甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时 ，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲 减，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢 失性肠病，遗传性低TBG血症等），全垂体功能减 退症，下丘脑病变，剧烈活动等。 正常参考值：4.512 ug/dl *28 *29 5抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG，TGA） 甲状腺球蛋白（TBG）是一种潜在的自身抗 原，当进入血液后可刺激机体产生TGA。TGA是 甲状腺疾病中首先发现的自身抗体，具有高度种 属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病(AITD)常 用指标。 在自身免疫性甲状腺炎患者中可发现TGA浓 度升高，出现频率大约是70-80%。Graves病TGA 的阳性率约为60%，经治疗后滴度下降提示治疗 有效，如果滴度持续较高，易发展成粘液性水肿 。甲亢病人测得TGA阳性且滴度较高，提示抗甲 状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。甲状 腺癌与TGA呈一定的相关性，阳性率可达13%- 65%，TGA值的升高是肿瘤恶化的一种标志。 正常参考值：034 IU / ml 4游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） / 游离甲状腺素 （FT4） FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状 腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵 敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结 合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要 另外测定结合参数。 FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢 进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊 断T3型甲亢的特异性指标。 FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为 甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊 乱时，FT4和TSH常常一起测定。 TSH、FT3和FT4三项联检，常用以确认甲亢 或甲低，以及追踪疗效。 正常参考值：FT3 1.453.48 pg/ml FT4 0.71 1.85 ng /dl *30 6抗甲状腺微粒体抗体（Anti-TM，TMA） TMA是由自身免疫甲状腺疾病所引起的自身 抗体之一，和TGA一样已公认是甲状腺自身免疫 过程中的重要标志，是最具代表性的抗体，对自 身免疫性甲状腺疾病的诊断上，是不可或缺的指 标，是除组织学诊断自身免疫性甲状腺疾病的特 定手段之一。 在自身免疫性甲状腺炎(即Graves病)时，血清 TGA和TMA显著高于正常人及其他非自身免疫性 甲状腺疾病，对鉴别诊断自身免疫性甲状腺炎有 重要价值，二者联合应用其诊断符合率可达98 。 桥本氏甲状腺炎、原发性甲减及甲亢等免疫 性疾病患者血清TMA和TGA显著高于正常人，尤 其桥本氏甲状腺炎更为突出，血清TMA和TGA是 诊断此类疾病的“特异指标”。 *31 甲亢：TGA、TMA均强阳性，TMA高于TGA， 两种抗体均低于桥本氏甲状腺炎。部分患者治疗 后TGA、TMA可转为阴性，但多数临床治愈的甲 亢患者TGA、TMA长期测定弱阳性。因此应定期 复查甲状腺功能，以防复发。 桥本氏甲状腺炎、阿狄森氏病：TGA、 TMA均表现强阳性，亦有少部分患者TMA强阳性 ，TGA弱阳性或阴性。亚甲炎患者两种抗体明显 高于正常人，低于桥本氏甲状腺炎。 原发性甲低症：TGA、TMA均阳性，但继 发性甲低TGA、TMA阴性，用以鉴别继发性甲低 。 甲状腺癌：TGA增高明显。 孕期自身免疫疾病：TGA、TMA均可增高 。 正常参考值：050 IU / ml *32 其他检测： 7抗甲状腺过氧化物酶抗体 8甲状腺球蛋白 9降钙素 10甲状腺素结合力 11甲状旁腺素 *33 *34 甲功三项: FT3, FT4, TSH 甲功五项: TT3, TT4, FT3, FT4, TSH TSH是反应甲状腺功能变化最敏感的指标，TSH的 灵敏度对检测至关重要。目前常用的第三代TSH， 功 能灵敏度在0.010.02IU/ml FT3和FT4是生物活性最强的甲状腺激素，尤其是 FT3 TT3和TT4是体内含量最多的甲状腺激素，其中TT4 是由甲状腺直接分泌的激素，其水平可以直接反应甲 状腺分泌功能 *35 TSHTSHFT4FT4FT3FT3TT3TT3TT4TT4临床意义临床意义 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 垂体性甲亢（极垂体性甲亢（极 少见）少见） （- -） （- -） （- -） （- -）亚临床甲减亚临床甲减 垂体性甲减（极垂体性甲减（极 少见）少见） 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 （- -） （- -） （- -） （- -）亚临床甲亢亚临床甲亢 （- -） / /（ （- -） /(-)/(-)低低T3T3综合征综合征 *36 亚临床甲亚临床甲 减减 临床甲减临床甲减转归转归正常甲功正常甲功 “正常” 范围 TSH FT4 甲减临床演变过程 正常甲功：TSH 正常，FT4正常 亚临床甲减： TSH ，FT4正常 临床甲减： TSH ，FT4 *37 甲状腺抗体：TgAb 和 TPOAb 两者均是甲状腺自身免疫性抗体 TPOAb阳性的患者，发生自身免疫性甲状腺炎 的几率明显增高，尤其在妊娠期妇女 TgAb在桥本氏病和Graves病中阳性率明显增高 *38 甲状腺功能减退 n 心脏相关风险： 血脂代谢紊乱 高血压 心输出量减弱 n 神经行为效应：抑郁 记忆力减退 认知功能减退 n 不孕症 n孕期并发症：流产 早产 妊娠高血压 甲状腺功能亢进 n 心脏相关风险：房颤 心脏收缩功能增加 心脏负荷增加 n 对骨骼的影响：骨质流失加速 骨折危险增加 n 神经行为效应：失眠 躁狂 注意力不集中 n 不孕不育 n 眼病：突眼 失明 *39 内分泌科 心脏 血液科 肾内科 精神科 妇产科 儿科 *40 X-Ray / Angio X线系统和血管造影 Radiation Oncology 放疗系统 CT / MRI CT和磁共振系统 Molecular Imaging 分子影像 Healthcare IT and Knowledge Management 一体化的医疗信息系统和知识管理系统 Immuno Diagnostics 免疫诊断 Clinical Chemistry 临床生化 Nucleid Acid Testing 核酸检测 Hematology 血液分析 Urinalysis 尿检验 Ultrasound 超声影像系统 In-vivo diagnostics (major medical imaging systems) 体内诊断 （大型医疗影像系统） In-vitro diagnostics (major medical laboratory systems) 体外诊断 （大型检验室和实验室设备） *41 性腺 肿瘤贫血 甲功 心血管 传染病 & 更多 *42 Thyroid Function Total T3 Free T3 Total T4 Free T4 T-uptake TSH 3. Gen. TSH Fertility FSH hCG+-hCG LH Estradiol -6 III Progesterone Prolaktin Testosterone Anemia Ferritin Folate Vitamin B12 Onc