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蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇莀蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿节蝿肁膂薁螈袁莈薇螇羃芀蒃螇肅蒆荿螆膈艿蚇螅袇肂薃袄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁袁羄肈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薂羆膅膃蒈羅袅莈莄薂肇膁莀薁膀蒇虿薀衿芀薅蕿羁蒅蒁蕿肄芈莇薈膆肁蚆蚇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅膀芄蒄蚄袀膇羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅蝿羈膈螇肄芆膈蒇袇膂膇蕿肂肈膆蚁袅羄膅螃蚈芃芄蒃袃腿芃薅蚆肅节蚈袂肁节蒇蚅羇芁薀羀芆芀蚂螃膂艿螄羈肈芈蒄螁羄莇薆羇衿莆虿蝿膈莆莈羅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆莃螅袆芅莂蒅虿膁莁薇袄肇蒀虿蚇羃蒀荿袃衿葿蒁蚅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅蒅薈螂芄蒅蚀羇膀薄螃螀肆薃蒂羆羂腿薅 评审标准评审要点材料目录督导记录461实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4611 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。达到级别：【】1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。手术分级授权管理介入手术授权管理腔镜手术授权管理【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4612 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。达到级别：【c】1医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2手术医师知晓率100%。手术医师能力评价与再授权制度与程序【】符合“”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。【】符合“”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4621 有患者病情评估与术前讨论制度。达到级别：【】1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4 对相关岗位人员进行培训。病情评估制度术前讨论制度培训及照片【】符合“”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。医院督导记录督导临床科室反馈单4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。达到级别：【c】1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。内容详见术前小结术前小结书写要求和格式【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。463患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4631在患者手术前履行知情同意。达到级别：【】1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。知情同意制度知情同意结果在术前小结中记录知情同意书病情告知书培训及照片【】符合“”，并1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并1患者及近亲属对知情同意内容充分理解。2知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。464医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4641有重大手术报告审批制度。达到级别：【c】1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2有明确需要报告审批的手术目录。3对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4相关人员知晓上述制度与流程。重大手术报告审批制度手术医师分级管理授权制度与程序重大手术审批工作流程各科室重大手术目录培训及照片【】符合“”，并主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并审批资料完整，无违规案例。4642 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。达到级别：a【c】1有急诊手术管理的相关制度与流程。2对相关人员进行教育与培训。3相关人员知晓上述制度和流程。急诊手术管理制度与程序急诊手术流程急诊手术管理制度的相关培训与照片【】符合“”，并1 1有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录 山医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。465手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4651 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。达到级别：【c】1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2对相关人员进行培训。3相关人员知晓并执行上述制度与规范。【】符合“”，并1类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。466手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。达到级别：【】1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3相关人员知晓上述规定。手术记录的书写要求和格式术后首次病程记录的书写要求及格式（山东省医疗护理文书书写规范）【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。达到级别：【c】1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3相关人员知晓上述制度及流程。手术留送标本制度手术标本送检流程手术标本送检制度【】符合“”，并1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3肿瘤手术切除组织送检率100%。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并手术离体组织送检率100%。467做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4671 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。达到级别：【c】1有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2相关人员知晓上述制度与流程。术后并发症管理制度围手术期管理制度术后患者管理流程【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。达到级别：【c】1医务人员熟悉手术后常见并发症。2手术后并发症的预防措施落实到位。3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。科室常见手术并发症常见并发症分类常见并发症的预防措施重大手术有预防“肺栓塞”“深静脉栓塞”的常规与措施【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。医院督导记录医院督导临床科室反馈单468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（重点）4681由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。达到级别：【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4定期开展手术质量评价。5将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6进行质量与安全管理培训与教育。科室质管小组相关制度、岗位职责、工作计划、工作记录相关培训与教育【】符合“”，并1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）达到级别：【c】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）达到级别：【c】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。非计划再次手术管理制度包括上报表、反馈表、科内讨论记录、非计划手术登记表培训，照片【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点材料目录督导记录471实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。达到级别：【】1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4麻醉医师知晓率100%。麻醉医师分级管理与授权制度与程序麻醉操作分级管理制度【】符合“”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4712对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。达到级别：【c】 1有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2麻醉医师均能知晓。麻醉医师能力评价与再授权制度【】符合“”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【】符合“”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4713麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。达到级别：【c】 1麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。专业理论考试试卷、技能培训照片（科室还是上级）心肺复苏教程培训，心肺复苏流程及更新后流程（无）【】符合“”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。继续医学教育【】符合“”，并麻醉医师继续教育达标率90%。4714手术麻醉人员配置合理。达到级别：【】 1人员配置合理，基本满足临床需要。2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。人员框架图，怎么才算合理？岗位职责（无）培训【】符合“”，并1麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【】符合“”，并1麻醉医师人数与手术台比例21。2手术室护理人员人数与手术台比例251。3每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。472实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。达到级别：【c】 1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1） 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2） 手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻醉前病情评估制度（无）术前访视单麻醉病例讨论制度病例讨论记录本【】符合“”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。达到级别：【c】 1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。麻醉术前访视制度麻醉计划在访视记录单中体现变更麻醉方法在麻醉知情同意书、麻醉单中体现【】符合“”，并1科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。医院督导记录医院督导临床科室反馈单【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。473患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4731履行麻醉知情同意。达到级别：【c】 1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。麻醉知情同意书签字制度【】符合“”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【】符合“”，并1患者对知情同意内容充