医疗质量管理制度1.doc

医疗质量管理制度目 录 1. 医疗质量管理组织 1 2. 医疗护理质量管理委员会工作制度3 3. 医疗质量管理制度 3 4. 质量控制办公室工作制度 3 5. 医疗质量评析制度 4 6. 医疗质量督查方案 5 7. 医疗质量教育制度 5 8. 宿州市立医院全程医疗质量控制实施方案6 9. 宿州市立医院医疗安全管理制度 10 10. 医疗质量与医疗安全管理的长效机制12 11. 宿州市立医院医患沟通制度17 12. 医疗过失行为和医疗事故报告制度21 13. 关于提高医疗质量、保证医疗安全的奖惩制度 21 14. 宿州市立医院医疗安全管理及责任追究制度24 15. 关于调整我院院、科两级医疗护理质量控制管理组织的通知25 16. 宿州市立医院单病种质量控制实施方案28 17. 宿州市立医院单病种质量控制与考核制度30 18. 医疗技术风险预警机制及处理程序 30 19. 医疗技术损害处置预案 34医疗质量管理组织在院长、分管院长的领导下，建立院、科两级质控组织，成立三级质量控制网络，开展医院质量管理工作。（一）医疗质量控制管理委员会1、组织：医院成立医疗质量控制管理委员会，由院长、分管医疗副院长分别担任医疗质量控制管理委员会主任和副主任，委员由医院的各部门负责人、医学专家参加。它是医院医疗管理的核心组织，负责对医院医疗、护理质量进行决策性研究和定期检查。其日常工作由质管科、医务科、护理部、院感科、防保科负责组织实施。2、职责：（1）在院长的领导下开展工作，教育全体职工树立“病人至上，安全为天”的观念，提高医疗质量，改善服务态度，保障医疗安全。（2）审定医院医疗、护理质量方面的规章制度，制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）了解和掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量和管理质量。（4）对重大医疗、护理质量进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题做出评估和监测，提出改进要求。（5）定期检查并向全院通报重大医疗、护理情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议。3、医疗管理委员会办公室（设在质管科）工作职责：（l）负责医疗质量控制管理委员会的日常工作，制定工作计划，安排各项检查工作，提出合理化建议，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。（2）建立健全质量保障体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理环节、终末质量管理工作。（3）建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括：建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。（4）按卫生部要求，完成单病种质量控制。（5）督促相关职能科室做好新来职工的岗前培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。（6）质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报院领导。（7）质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。（8）按照档案管理制度和归档范围、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。（二）科室质量管理小组1、组织：科室设质控管理小组，由行政科主任（副主任）任组长，住院总医师（科秘书）、护士长等35人（控医师、护士）为成员。负责本科室医疗质量管理工作，科室主任是第一责任人。2、任务：（1）研究制定科室医疗质量管理有关的规章制度，修订各项质量标准。（2）教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。（3）定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向医疗护理质量管理委员会、医务科、质控办、护理部等汇报并反馈有关质量管理工作情况。（三）质控医师、护士职责1、科室质量监控医生（住院总）职责（1）积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任的领导下进行各项科室医疗质控工作。（2）检查、监督各项工作制度和技术操作规程的执行情况。（3）对病历、处方、检查申请单和报告单的书写，临床检诊、治疗、护理、抢救等技术进行质量把关。（4）负责疑难病历、死亡病历讨论等会议记录。（5）定期向科室质量管理小组汇报工作。（6）做好本科室与质量管理科的联络工作。（7）认真填写科室质量管理手册，认真分析、评估，提出改进措施。（8）协助科主任做好质量教育工作，每月组织学习一次，认真做好记录，督促全科人员树立质量意识，规范自己的医疗行为。2、科室质量监控护士职责（1）积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任、护士长领导下进行各项科室护理质控工作。（2）协助护士长做好全科护理质量的监督控制和自查工作，并做好护理质量记录及评价。（3）熟悉各项护理质量检查标准及评价方法，熟悉三级医院的各项护理质量管理指标。（4）协助护士长做好全科护理人员的质量管理教育工作，提高护士的质量管理意识，让质量管理意识渗透到每一位护士的行为中，使他们牢固树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，自觉的参与质量管理。（5）在质量管理中抓好基础质量，注重环节质量，提高终末质量，实行全程优质服务。医疗护理质量管理委员会工作制度1、负责组织、协调全院医疗护理质量的监督、控制和管理工作。2、审定医疗护理质量控制工作的规划和计划。3、组织制定各项医疗、护理质量检查标准及评价方法。4、加强对全院职工的医疗、护理质量教育，督促质管部门做好兼职质量管理人员的培训工作。5、医疗护理质量管理部门和有关职能科室做好检查，考评各科室的质量评分量化管理工作，并不定期地组织有关标准化管理的经验交流。医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。3、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。4、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。5、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。7、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。质量控制办公室工作制度l、协助质量控制管理委员会开展日常工作，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。2、建立健全质量保证体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理终末质量管理工作。3、建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括：建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。4、按卫生部要求，完成单病种质量控制。5、安排相关职能科室做好新来职工的岗位培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报分管院领导。7、质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。8、按照档案管理制度和归档范围、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。医疗质量评析制度1、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、理论水平、技术能力是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩是质量改进的有效手段。2、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。3、评析材料来源有三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科ct室、病理科及各功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。6、院长查房是医疗质量评析的重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。7、评析的目的是为了提高医疗质量管理，建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。医疗质量督查方案一、住院病历检查：每季度由院领导负责，医务科、质控办组织临床科主任、医技科室主任、感染管理科人员参加的医疗质量督查，分为四组。检查内容为诊断质量、治疗质量、书写质量和其它检查项目质量等。二、归档病历检查：医院聘请专家组成病案质量检查组，每月对所归档病历进行筛查，发现严重缺陷立即通知科室前往病案室及时补缺。每月随机抽取每个科室归档病历总份数的15%给予评分，记入每月医疗质量评分。三、医务制度落实检查：由医务科、质控办现场检查以及院领导行政查房检查，主要内容为值班交接班制度、病历讨论制度、危重病人和传染病上报制度、依法执业情况、医患沟通情况等。四、门急诊医疗质量检查：内容为值班人员上岗情况、门诊病历“五有一签名”落实情况、处方质量及门诊日志等。五、合理检查、合理用药。六、其他指标评分。医疗质量教育制度医疗质量是各项工作的核心，对全体职工进行经常性的质量管理教育，提高全员质量管理意识，树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，使职工自觉参与质量管理。(一)定期召开全院医疗质量工作会议，制订学习有关质量管理的材料，分析研究提高医疗质量管理工作的方法，落实确保质量的具体措施。(二)在院周会上通报每季度医疗质量督察情况，表扬医疗质量达标的科室和个人，对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求，使全院各科室对如何进一步做好医疗质量管理有进一步的认识。(三)每季度医疗质量督察意见及时反馈科室，针对存在的问题，由科室组织全员讨论，找出差距，总结经验，提高认识，统一思想，增强提高医疗质量的自觉性。(四)在住院总、科秘书例会上，及时传达学习有关医疗质量管理的新材料，认真布置落实措施，并要求会后立即在科内组织学习，贯彻执行。(五)不定期地邀请有关专家、学者，作关于医疗质量管理的专题学术报告、讲座，不定期地开展如病历、处方展览，通报单病种质控情况等质量教育活动。(六)各科室结合实际加强对医务人员“三基”教育、培训和考核。结合每次医疗质量督查工作总结，在岗前教育、院周会及各种会议和宣传栏上，开展质量教育，提高全员质量意识。宿州市立医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和科室医疗质量控制小组。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关专业人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者，医疗质量管理科作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长审议。2、医疗质量管理科职责（1）医疗质量管理科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量通报和不良医疗文件公示栏。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透、心电图和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责办理治愈患者出院的各项手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、考核内容全程医疗质量控制包括门急诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门急诊医疗1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师：（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。c收住院。（2）第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a.收住院；b.门诊治疗。（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。（二）病房医疗l、24小时内（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者需进行院外或远程会诊（特殊专业按诊疗常规执行）。4、治疗措施（1）药物治疗药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）手术治疗术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（1）治愈出院，专科门诊随访。（2）好转专科门诊随访。（3）未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、做好病员出院后的随访工作。四、考核方法和奖惩制度1、每月由质管科协同门急诊、医务科、护理部、院感办、防保科对临床科室进行全面环节医疗质量检查，职能科室管理人员、各临床科室主任均可参与检查。对检查结果进行统计、分析，找出质控缺陷并提出改进措施，汇总每月一次的质检通报。2、对全院归档病历在上架入库前逐一进行检查评分，确保全部病历为甲级。3、将环节质量检查和终末质量检查得分情况排出名次，报核算科，与绩效奖金挂钩。二六年一月五日宿州市立医院医疗安全管理制度为进一步增加医护人员医疗安全防范意识，杜绝医疗事故，严防各种医疗差错与纠纷的发生，确保在我院就诊病人的医疗安全，确保我院各项医疗工作的正常运行，提高医疗质量，结合我院实际情况，特制定院医疗安全管理制度。一、认真履行医疗安全分级管理制度，明确职责，一级对一级负责。院安全管理委员会每季度组织一次全院医疗安全检查，重点检查关键性医疗制度的执行情况，发观问题及时处理。二、严格执行三级医师负责制，主任或副主任医师每周查房12次，没有高级职称的由科主任代理，主治医师每日查房1次。住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。三、严格遵守首诊、转诊、交接班制度，首诊医师应对病员高度负责，详细询问病史，做好全面检查，履行首诊负责制。凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，相互推诿而造成的医疗事故或差错事故，要追究责任，严肃处理。住院病人未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查和处理。严格执行交接班制度，新入院重、危病人要床边交班，夜班要坚持晚查房，做到上一班不留问题，下一班心中明白，进修医生一律不准单独值班。四、严格执行病例讨论制度，对疑难重危病人要及时组织科内病例讨论或组织院内外会诊，重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论；凡死亡病例，必须在死亡后一周内讨论。讨论须由科主任或副主任以上医师主持，有关人员参加。五、严格执行会诊制度，凡遇疑难病例，应及时申请会诊，由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意并签字，应邀医师必须要在1天内完成会诊，急会诊必须随请随到。会诊医师必须是科住院总或主治以上医师。六、严格执行手术分级管理制度及大手术报告制度，坚决杜绝超级手术，对一些重大破坏性手术及新开展的手术应报医教科及分管院长审批。对住院病人的一切技术性操作要按照各级各类专业技术人员职责范围及操作常规进行，对复杂、疑难或有一定危险性的操作要在上级医师指导下进行，术者必须服从指导，决不允许进修或实习医生擅自处理，坚决杜绝做非专业性手术。七、新技术、新项目必须经过安全性、可行性论证， 由院技术委员会讨论审核批准，并报医教科及上级主管部门备案后方可实施。八、在对病人实施手术、麻醉、有创检查、特殊诊疗、输血和使用血制品等医疗活动前，医务人员要充分尊重患方的知情同意权，履行告知义务，在取得患方理解和配合并在知情同意书上签字盖章(手印)后方可安排进行。九、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至手术结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许其他人随意解释或答复。手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，必须做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。手术标本要及时送病理科，病理科及时写出书面报告。十、各科室建立医疗缺陷登记本，及时登记发生医疗缺陷的原因、经过、后果等。科主任、护士长及时组织讨论与总结并填写医疗缺陷认定报告书上报医务科。根据我院院科两级负责制的规定，凡是发生医疗意见纠纷均由所在科室的科主任负责处理，医务科协助。发生严重差错或事故后应由科主任及时报质管科、医教科，并指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。同时积极采取补救措施以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。对于差错事故稳瞒不报者将追究科主任、护士长的领导责任。十一、各科室根据本科室实际情况制定杜绝医疗事故，严防各种医疗差错与医疗纠纷发生的管理细则，杜绝一切可能发生医疗事故和差错的苗头，防患于未然。十二、严格遵守“执业医师法”等相关法律法规，依法行医，未取得执业医师资格人员必须在执业医师指导下从事诊断、治疗及相应医疗活动，严禁无证独立上岗操作。十三、规范病历书写，各临床医生必须严格按照卫生部病历书写基本规范和安徽省新编病历书写规范认真书写住院病历和门诊病历；院病案委员会、医教科将不定期组织检查并按有关规定给予奖惩。十四、加强住院病历管理，病人住院期间临床各科必须认真做好病历保管，不得私自涂改、伪造、外借、复印病历。各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 出院小结和死亡记录应在当日完成，出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字；死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字；凡做病理解剖的病员，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。病人要求复印的，必须按相关程序到质管科审批后复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经安全保障部长批准。十五、医技科室的临床检验、药品供应、物资供应工作应适应和满足临床科室的要求。1、药剂科：严格执行各类药品及输液准入制度和处方管理制度，加强毒、麻、限、剧药品管理，加强临床药学监控，保证合理、安全用药。2、检验科：各种检验项目，必须严格遵循操作规程，做好室内质控，对急诊项目要做到随时检查，及时报告。除三大常规外其它检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，度量衡量器具要严格核准，各种试剂配置要符合标准化要求，标本的收集及报告单的发放要有签字手续。严格执行检验报告复核制度，对有重大疑问的检验结果，应先电告临床科室统一意见后发出报告。各种血液制品的贮、运及使用必须符合质量与安全管理的要求。做好废水废物的无害化处理。3、放射科：严格按照申请单的要求进行检查和摄片，确保甲级片率达40%以上，废片率2以下，各种导管造影均应严格执行无菌技术，做好各种突发事件的应急准备。各种检查、摄片严防错号、错部位等差错。坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访，提高诊断准确率。对急诊病人或床位摄片应随叫随到。4、麻醉科、手术室：对手术中的器械、物品严格执行无菌操作规程，要求麻醉科做好术前会诊、签字及术后随防工作，并根据麻醉种类做好人员安排，在麻醉操作中仔细观察生命体征变化，准确记录麻醉过程，认真交代苏醒前后的处理，手术室护士在配合手术时要坚守岗位，在手术前后及手术中认真执行查对制度。5、其它：ct室、病理科、心电图室、b超室、内窥镜室等各部门均应优先为急、重、危病人检查，努力提高诊断符合率，加强对住院病人的随访工作，有创性检查的科室应配备抢救设施。十六、严格执行医疗事故处理条例，对医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故者，医院将根据鉴定和造成的后果，按照院相关规定对有关责任人和责任科室进行处罚，情节严重的建议卫生行政部门吊销责任人执业医师资格证书，构成医疗事故的，依法移交司法机关处理。医疗质量与医疗安全管理的长效机制医疗质量与医疗安全是医院发展之本，优质的医疗质量与医疗安全必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，必须建立医疗质量与医疗安全管理的长效机制，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、医疗质量管理实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。管理体系与职责：全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和科室医疗质量控制小组。医院医疗质量管理委员会由院领导和相关专业人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者，医疗质量管理科作为常设的办事机构。其职责分述如下：医疗质量管理委员会职责：教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。医疗质量管理科职责：医疗质量管理科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。定期编辑医疗质量通报和不良医疗文件公示栏。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-4人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。参加医疗质控的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。关于加强医疗质量管理工作的补充规定为加强我院的医疗质量监督管理，切实落实各项医疗安全规章制度，严格医疗操作规程，把医疗质量督查工作真正落到实处。根据国务院医疗事故处理条例及相关规定，结合我院实际情况，对我院医疗质量管理工作做如下补充规定，望各科室认真组织学习并贯彻执行。 （一）质量管理科职能 质量管理科是我院医疗质量监督管理的主管部门，负责监督医疗机构及其医务人员的医疗服务工作，检查医务人员的执业情况。主要职能为： l、制订医疗机构医疗质量监控工作计划和工作制度，建立医疗机构监控指标体系和科学的评价方案，研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。2、加强医疗服务质量日常监控，定期或不定期组织检查、考核和评价，判定指标完成情况，提高改进措施。3、监督医疗机构和医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规的执行情况，对医疗机构负责人和各科室提出合理化建议，促进医疗机构医疗质量的提高。（二）环节质量的管理1、医务科、防保科、院内感染科、护理部及相关业务部门负责医疗、护理日常环节的常规检查，检查结果应于每月5目前报质量管理科。2、质量管理科成立质量督查组，对临床、医技及业务职能部门的医疗服务工作进行定期或不定期抽查。对医务人员置若罔闻，执行不力、不负责任的，视其情节依据相关法律、法规给予行政、纪律和经济处罚。3、质量管理科对各业务部门的检查结果及抽查结果进行汇总、归纳、总结，形成每月一期的质检通报，其结果直接与科室的经济效益挂钩。4、设立医疗安全奖。对设有床位的科室，当月无影响到全院的医疗纠纷、医疗事故的，奖科室医生、护士每人5元，如发生影响到全院的医疗纠纷，罚科室每人1o元。（三）终未质量的管理1、设立病历质量奖。科室主任、质控医生及各级医生要重视病历书写质量，严格执行病历书写规范，凡科室每月归档甲级病历率达到96以上(包括96)，给予奖励，每份奖励人民币5元，低于9o的，每降低1罚科室人民一币100元。如发现丙级病历，每份处罚500元。2、归档病历检查中，发现需要完善的，不再退还科室，由质量管理科通知所在科室，限5日内责成书写医生到病案室完善，愈期者停发科室病历质量奖，并处书写医生每份病历曰20元罚款，一年内检查发现不合格病历达五份以上(含五份)，该书写医生两年内不予晋升晋级(从应该晋升晋级时算起)。3、严格门诊病历及处方书写规范管理，在检查中发现不合格的，每份(张)罚款10元。一个月内累计超过五份(张)以上的，超出部分每份(张)罚款30元，并在三日内更正。一年内累计超过五十份不合格或没有及时更正的给予低聘。4、严格病历归档签字手续并及时归档，对于延期未归档或丢失的严肃追究相关人员责任，给予停职检查，停职期间停发工资，并视情节给予行政纪律处分和经济处罚并追究科主任责任。（四）其他规定1、对已取得助理医师资格后的正式或聘用人员，经两年未考取或未参加执业医师资格考试的发生活费500元月，第三年仍未取得执业医师资格的给予离岗培训，离岗培训期间停发工资，待取得执业医师资格后重新上岗。2、医务人员在治疗过程中应坚持合理用药、合理检查、合理治疗的原则，因病施治。严格执行抗菌药物临床使用指导原则，对督查中发现违反上述规定的，一经查实由责任人承担不合理部分的医疗费用。以上规定由质量管理科负责解释并严格执行。对业务部门工作落实不力或未落实到位的，依据相关法律、法规追究业务部门的管理责任。质量管理科在履行监督管理职能时，如因监管不力造成后果，追究负责人责任。二、实行全面医疗质量检查医疗质量包括环节质量和终末质量，重视每一个工作环节，重视过程管理，才能最终达到全面质量管理的目的。环节质量管理是医疗质量、医疗安全的基本保障。组织门诊、急诊、医疗、护理、院感、防保等六个部门进行全院各临床医技科室检查：每月组织专家按照标准对临床科室医疗质量、核心管理制度、现病历、门诊处方、门诊病历进行检查，将结果与门诊部、急诊部、院感办、防保科等部门的临床医疗质量检查结果进行汇总，编排成册，制作并下发质检通报。组织临床科主任互查：为进一步提高医疗质量，消除医疗安全隐患，下发了关于建立临床科室医疗质量互查制度的通知，每周四下午组织全院各临床科室主任进行医疗环节质量互查，并做出总结、评价、分析、反馈。开展经常性的建立健全医疗服务安全管理制度的督查、评价和改进措施。包括：首诊负责制、绿色通道、岗位责任制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、交接班制度、加强进修实习生管理、规范病历书写、输血病历专项检查。重视终末质量管理认真做好病案归档工作：每月及时收取病房送来的出院病人的全部病案，并及时对病历进行整理、核查、登记、装订，按月输入电脑并进行病历编码，按月对已归档病历排序归库上架保管。归档病历检查：每月对全院所有出院病人的病历归档情况进行督查，逐一核实，对未按时归档的及时通知科室，并将结果通报全院。每月对各临床科室归档病历进行评分，其结果按名次排列公示，并与奖金挂钩。认真做好统计工作：每日按时到全院22个临床科室收取住院病人日志，并录入全省统一的“医院统计软件”，及时准确地做出每日的工作日报表，每月、每季度、每半年及全年的医疗机构运营情况工作报表并报各有关部门。各项统计指标如入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、甲级病案率等达标。三、实行院科两级管理责任制医院组织医务科、护理部、工会、人事科、监察科、质管科、院感办、总务科、经管办、财务科、防保科等有关科室，以医院管理年活动的要求，对照落实绩效考核的目标管理情况，进行全面检查。按分解到各科室的工作任务，参照制定的标准进行综合评价，满分为1000分，900分为及格。坚持效益优先，兼顾公平，体现出贡献大小的原则。奖惩措施：为了做好绩效考核，使院科两级管理责任制发挥应有的作用，真正提高质量管理，我们必须贯彻年初召开的全国卫生工作会议及高强部长的讲话中提到的“卫生事业必须坚持为人民健康服务的宗旨和公益性质”，努力缓解群众“看病难，看病贵”的问题，全面提高医疗服务质量。我们在院科两级管理制的基础上，建立工资体系，奖励体系和激励体系，核心是岗位工资、奖金与基本福利。临床、医技科室的综合评价低于900分的原则上不给奖励，每降低10分扣绩效工资1，发基本工资，达不到900分的科室，要了解原因，查清问题，限期整改。对综合评价前五名的科室进行奖励。四、关于病历检查工作科主任要把好病历质量第一关，各科出院病历在归档之前必须由科主任审阅、签字后方可送交病案室。病历归档后我们组织内、外科专家，对已归档未上架的病历进行全面检查，达标病历上架，不能达标的签署意见，返回科室整理，力争使甲级病案率90。医院核心管理组成员如业务副院长、医务科、护理部等有权对归档病历进行不定期检查，发现问题及时处理。五、医疗安全与医疗事故纠纷的处理医院各项规章制度、诊疗常规是长期以来行之有效的医疗安全管理措施，是前人用汗水和鲜血换来的经验和教训。医疗安全依赖严谨的工作态度、工作作风，严格的规章制度和严密的技术操作规程。许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关。因此，建立长效机制，确保规章制度落实到位至关重要。我们建立和制定了宿州市立医院医疗安全管理和责任追究制度、宿州市立医院医患沟通制度、宿州市立医院病历书写制度、宿州市立医院医疗事故防范和处理预案、提高医疗质量 保证医疗安全的奖惩制度、医疗核心管理制度等。在全面落实共同制度的前提下，各科室根据各自的工作性质、工作特点、人员状况和薄弱环节，有针对性地制定相应的补充规定和要求，使得常规工作程序化、管理制度化、各项要求标准化、技术操作规范化、监督经常化。医疗安全管理的实施：上半年、下半年各进行一次全员医疗安全知识教育培训，树立全员医疗安全意识。每月一次医疗安全检查，对重点部门、重点时间段进行定期或不定期的医疗安全督查、评价、改进工作，设立医疗安全奖励及违反医疗安全的处罚措施。检查内容：首诊负责制 输血专项检查岗位责任制 三级查房制度疑难病历讨论 危重病人抢救会诊制度 交接班制度术前讨论制度 手术分级管理制度加强进修、实习生管理 归档病历检查设立医疗安全奖：根据科室收入及风险程度制定奖金数目。无投诉、无事故者全额发放。有事故者全扣，投诉一次扣20。医疗投诉处理程序：一、诉受理中心是我院对外常设部门。接受因医疗、护理质量，医务人员态度，机关工作人员作风，各类违纪、违规、侵权事件等引发的投诉。二、投诉受理中心本着服务患者、依法办理、效率优先、分担负责、通力合作的原则，办理患者投诉问题。根据投诉内容、性质转交相关科室归口办理，并填写投诉受理转办单一一式两份。因医疗质量和医护人员服务态度等导致纠纷的投诉转交医疗事务部、护理部受理。因其他服务方面的投诉根据被投诉人所属科室转交相关部门受理。临床、医技科室对机关工作人员工作作风的投诉及违规投诉由纪检监察科受理。三、有关职能部办接到投诉受理中心转办的投诉案件，要及时认真进行调查、调解、处理，原则上不上交不推诿，耐心细致做好投诉人的解释处理工作，防止事件扩大，并把调查处理情况按转办单规定时问内反馈到投诉受理中心，违者将给予部办、科室负责人通报批评。造成影响的给予行政，纪律处分。四、投诉受理中心对各部办、科室调查处理的反馈情况上报纪检监察科，必要时由纪检监察科核实、调查，并按有关规定进行处理。投诉受理案件应在7个工作日内向投诉人书面反馈，