吸烟对牙周炎基础治疗前后龈沟液中C反应蛋白水平的影响.doc

i 硕士学位论文 吸烟对牙周炎基础治疗前后龈沟液中 c 反应蛋白 水平的影响 the impact of smoking on c-reactive protein levels in the gingival crevicular fluid before and after initial treatment in periodontitis 作者姓名：作者姓名： 专专 业：口腔临床医学业：口腔临床医学 研究方向：牙周病学研究方向：牙周病学 指导教师：指导教师： 培养单位：口腔医学院培养单位：口腔医学院 ii 中文摘要 吸烟对牙周炎基础治疗前后龈沟液中吸烟对牙周炎基础治疗前后龈沟液中 c c 反应蛋白水平的影响反应蛋白水平的影响 牙周炎是由多种牙周致病菌引起的牙周支持组织慢性感染性疾病，定居在 牙颈部及龈沟内的牙菌斑微生物为其主要的感染源。尽管牙菌斑为牙周病的始 动因素，但其单独存在并不一定能引起牙周病。吸烟是人类许多疾病的一个重 要危险因素，许多横向和纵向研究均证实，吸烟是牙周炎尤其是重度牙周炎的 高危因素。龈沟液中含有来源于细菌和人体组织的多种成分，龈沟液的量及其 成分的变化可作为评估牙周炎临床症状和预后的指标。c 反应蛋白（c-reactive protein，crp）作为一种急性期反应蛋白，其在致炎过程中发挥着关键作用。 因此，近年来 crp 越来越受到学者们的关注。 目的：目的： 1.通过比较牙周基础治疗前，吸烟与非吸烟中重度牙周炎患者 pli、bi、pd、al，以探讨吸烟对牙周组织破坏程度的影响； 2.通过测定牙周基础治疗前 gcf 的量和 gcf 中 crp 的水平，以探讨吸烟对 牙周炎症状态下 gcf 量和其中 crp 浓度的影响； 3.通过进一步比较牙周基础治疗前后吸烟与非吸烟中重度牙周炎患者 pli、bi、pd、al 以及 gcf 量和其中 crp 浓度的变化，以探讨牙周基础 治疗对吸烟和非吸烟中重度牙周炎患者的治疗效果，以及吸烟对牙周炎基础 治疗效果的影响。 方法：方法： 1.病例选择：随机选取 2011 年 3 月至 2011 年 10 月就诊于吉林大学口腔医院 牙周病科，被诊断为中重度牙周炎，年龄、性别相匹配的吸烟者和非吸烟 患者各 18 例。 2.样本的采集和保存：利用吸潮纸尖采集牙周基础治疗前和基础治疗后 4 周 受试牙的龈沟液于 eppendorf 管中，并用电子天平称重后，-70冷冻保存， 待检。 iii 3.临床指标的检查和记录：检查并记录牙周基础治疗前和基础治疗后 4 周的 临床指标。其中，以 silness observe the degree of bleeding gums by using mazza sulcus bleeding index scoring method; at the same time, detect subjects pd, al in accordance with the standard of periodontology (3rd edition) 4.detect crp concentration in gcf: radioimmunoassay balance method will be used to determine crp levels in the samples. 5.statistical analysis: all data obtained from the experiment were analyzed by the statistical package spss13.0. results: 1.before the initial periodontal therapy, the pli, pd and al of the smoking group were significantly higher than non-smoking group, while the smoking groups bi was lower than non-smoking group. after initial periodontal therapy over 4 weeks, the pli, bi, pd, al of the smoking and non-smoking groups were significantly reduced compared with pre-treatment. 2.before the initial periodontal therapy, gcf volume and crp concentration in gcf of the smoking group was significantly higher than the non-smoking group. after initial periodontal therapy 4 weeks, gcf volume and crp concentration in gcf of the smoking group and non-smoking group were significantly lower than before treatment. 3.before and after the initial treatment, there were significantly differences in the changes of pli, bi, pd, al, gcf volume and crp concentration in gcf of the smoking and non-smoking periodontitis patients. the pli change of the smoking group was more significant than that of the non-smoking group, but the changes of other clinical indicators were less significant than those for the non-smoking group. conclusion: 1.the amount of plaque accumulation in smokers is greater than non-smokers and the smokers periodontal tissue destruction was more serious than non-smokers. 2.the degree of periodontal disease of smokers are more serious than non-smokers, and that is related with crp concentration in gcf. vii 3.the initial periodontal therapy could significantly improve the inflammatory condition for both smokers and non-smokers, and smoking may be unfavorable factors of the initial periodontal therapy in periodontitis. keyword: smoking, periodontitis, initial periodontal treatment, gingival crevicular fluid, c- reactive protein i 目 录 第第 1 章章 绪绪 论论1 1.1 吸烟对牙周炎的影响.1 1.1.1 吸烟与牙周炎相关性研究进展1 1.1.2 吸烟对牙周炎影响的机制2 1.2 龈沟液在牙周炎发病和诊断中的作用.2 1.2.1 龈沟液在牙周炎发病过程中的作用2 1.2.2 龈沟液在牙周炎诊断中的作用3 1.3 crp 与牙周炎的相互关系 3 1.4 立题意义.4 第第 2 章章 实验材料和方法实验材料和方法6 2.1 实验材料.6 2.1.1 主要仪器与设备6 2.1.2 试剂盒6 2.2 研究对象.6 2.2.1 牙周炎吸烟组6 2.2.2 牙周炎非吸烟组7 2.2.3 受试对象纳入标准7 2.2.4 受试对象排除标准7 2.3 治疗方法.7 2.4 样本的采集和保存.8 2.4.1 试管准备8 2.4.2 取样牙位准备8 2.4.3 取样8 2.4.4 样品保存8 ii 2.5 临床指标的检查和记录.8 2.5.1 菌斑指数（pli）8 2.5.2 出血指数（bi）9 2.5.3 探诊深度（pd）.10 2.5.4 附着丧失（al）.10 2.6 龈沟液中 crp 的检测 .10 2.6.1 crp 放射免疫试剂盒10 2.6.2 检测原理10 2.6.3 测定方法10 2.6.4 数值计算11 2.7 统计学处理.12 第第 3 章章 实验结果实验结果13 3.1 牙周基础治疗前后各项临床指标的比较.13 3.2 牙周基础治疗前后 gcf 量的变化.15 3.3 牙周基础治疗前后 gcf 中 crp 水平的变化16 3.4 吸烟与非吸烟组治疗前后临床指标及 crp 差值的比较 .17 第第 4 章章 讨讨 论论19 4.1 吸烟对牙周炎临床指标的影响.19 4.2 吸烟对牙周炎患者 gcf 量的影响.20 4.3 吸烟对牙周炎患者 gcf 中 crp 水平的影响.21 4.4 吸烟对牙周炎基础治疗效果的影响.22 第第 5 章章 结结 论论25 参考文献参考文献26 作者简介及在攻读学位期间发表的学术论文及其他成果作者简介及在攻读学位期间发表的学术论文及其他成果30 致致 谢谢31 英文缩略词 缩写英文全称中文全称 aaactinobacillus actinomycetemcomitans伴放线放线杆菌 pgporphyromonas gingivalis牙龈卟啉单胞菌 bfbcteroides forsythus福赛坦氏菌 gcfgingival crevicular fluid龈沟液 il-1interleukin 1白细胞介素-1 pge2prostaglandin e2前列腺素 e2 appacute phase protein急性期反应蛋白 crpc-reactive proteinc 反应蛋白 pliplaque index菌斑指数 bibleeding index出血指数 pdprobing depth探诊深度 alattachment loss附着丧失 mcp-1monocyte chemoattractant protein-1单核细胞趋化蛋白-1 mmp-1matrix metallo-proteinase-1基质金属蛋白酶-1 mapkmitogen-activated protein kinase促分裂原活化蛋白激酶 ohioral hygiene instruction口腔卫生指导 第 1 章 绪 论 1 第 1 章 绪 论 牙周炎是由多种牙周致病菌所引起的牙周支持组织慢性感染性疾病，定居 在牙颈部及龈沟内的牙菌斑微生物为其主要的感染源。尽管牙菌斑为牙周病的 始动因素，但是其单独存在并不一定能引起牙周病。牙周疾病的发生、发展以 及预后与众多的全身危险因素有关。大量研究证实，吸烟是牙周炎发生和发展 的重要危险因素1, 2，并可影响牙周手术治疗的远期疗效3。 1.1 吸烟对牙周炎的影响吸烟对牙周炎的影响 吸烟是人类许多疾病的重要危险因子之一。研究表明，吸烟与许多心脑血 管疾病及消化系统疾病有关，是慢性阻塞性肺病的主要病因。许多横向和纵向 研究均证实，吸烟是牙周炎尤其是重度牙周炎的高危因素。 1.1.1 吸烟与牙周炎相关性研究进展吸烟与牙周炎相关性研究进展 在过去的几十年中，人们对吸烟与牙周病的关系做了大量的研究。吸烟作 为牙周病的重要危险因素之一，其与牙周病的发病率、发展过程以及严重程度 密切相关。已有的研究表明，吸烟者牙周炎的发病率高，病情重4。许多实验 均证实，吸烟可影响牙周炎的发生和发展，随着吸烟量的增加牙周炎患者的附 着丧失水平和根分叉病变的发生率均明显上升。吸烟除了影响牙周组织之外， 还可导致口腔黏膜的过度角化和增生，被认为是口腔黏膜白斑和口腔癌发生的 重要危险因素5,6。tomar 等7 在对美国第三次全国健康营养状况调查的数据分 析后发现，成年人牙周病患者中，41.9%的患者与当前吸烟有关，而 10.9%的患 者则与以前吸烟有关，其相对危险度(relative risk) 分别为：当前吸烟者 3.97， 以前吸烟者 1.68。此外，牙周炎的患病率与吸烟剂量相关，每天吸烟在 9 支以 下的受试者，其牙周炎的患病比值比（or）为 2.79，而每天吸烟 31 支以上的 受试者，其 or 值可增加到 5.88。haffajee 等8研究发现，吸烟者的牙周袋深度、 附着丧失水平及牙槽骨破坏程度都比非吸烟者更为严重。同时，吸烟者牙齿松 动度明显增加，失牙率明显增高。 第 1 章 绪 论 2 1.1.2 吸烟对牙周炎影响的机制吸烟对牙周炎影响的机制 吸烟在牙周炎发病过程中的机制尚未完全明了，但是学者们普遍认为吸烟 可影响局部的血液循环（小血管收缩） 、体液免疫、细胞免疫和炎症过程，尤其 可以削弱口腔中性多形核白细胞的趋势和吞噬功能。有关吸烟对牙周炎影响的 具体机制可概况为以下四点9：（1）吸烟不仅对中性多形核白细胞和单核吞噬 细胞产生了直接的抑制作用，而且还明显减少了血清 igg、igm 和 iga 的量； （2）吸烟可通过降低局部氧张力促进某些致病菌的生长，有研究显示，吸烟者 龈下菌斑中伴放线放线杆菌(actinobacillus actinomycetemcomitans, aa)、牙龈卟 啉单胞菌(porphyromonas gingivalis, pg)、福赛坦氏菌(bcteroides forsythus, bf)检 出率明显增加；（3）长期吸烟者，牙面可有大量焦油沉积，形成烟斑，使牙面 呈黄色、褐色或黑色。大而厚的烟斑沉积物能够提供菌斑聚集的粗糙表面，继 而在牙周组织炎症的发生和发展过程中产生促进作用；（4）吸烟能够抑制成纤 维细胞的生长，并使之不易附着于根面，从而影响创口愈合；此外，吸烟还可 以抑制成骨细胞的生长，导致骨质疏松和骨吸收。 1.2 龈沟液在牙周炎发病和诊断中的作用龈沟液在牙周炎发病和诊断中的作用 龈沟液（gingival crevicular fluid, gcf）是指通过沟内上皮和结合上皮从牙 龈结缔组织渗入到牙龈沟内的液体。有关龈沟液的研究最早可追溯到 20 世纪 50 年代，近年来的研究发现龈沟液在牙周炎发病和诊断过程中具有重要作用， 已成为牙周病相关研究的基础。 1.2.1 龈沟液在牙周炎发病过程中的作用龈沟液在牙周炎发病过程中的作用 正常情况下，龈沟液对牙周组织具有较好的保护作用，可通过机械冲洗清 除外来有害物质，同时其含有的血浆蛋白可促进牙龈上皮对牙面的附着。在牙 龈防御机制中，龈沟液同时具有抗微生物的特异性抗体和促进抗体活化的补体 成分，补体可以直接或与抗体结合而发挥杀菌作用，但也可通过趋化作用吸引 更多的白细胞，使其释放溶酶体酶，进而造成组织损伤。补体介导的组织细胞 溶解和肥大细胞脱颗粒也是引起组织损伤的重要机制之一。龈沟液中除了含有 血浆蛋白和补体-抗体系统成分外，还含有较多的蛋白质、葡萄糖和酶等，因此 第 1 章 绪 论 3 能够给龈下细菌提供丰富的营养成分，从而促进细菌的生长繁殖。此外，龈沟 液还能提供牙石矿化所需物质。龈沟液中含有的酶成分，如碱性磷酸酶、胶原 酶等也与牙周病的严重程度和活跃性存在一定的关系。牙周炎患者牙周结缔组 织和龈沟液中的胶原酶较牙龈炎和健康者明显增高。 1.2.2 龈沟液在牙周炎诊断中的作用龈沟液在牙周炎诊断中的作用 在牙龈健康的情况下，龈沟液的量极少。龈沟液量的增多是牙龈炎症早期 的主要表现之一，且早于其他牙周炎症的临床表征。牙龈炎症时，牙龈组织脆 性增加，毛细血管通透性增加，进而导致龈沟液量的明显增多。此时的龈沟液 并不是一种单纯的漏出液，而是一种炎症性渗出液。而且龈沟液的流出量，与 该部位的炎症程度呈正相关。因此，龈沟液量的多少可作为判断牙龈炎症程度 的一个较敏感的客观指标。 由于龈沟液来自牙周组织，并通过龈沟向外流出。因此，可以通过分析龈 沟液成分得到的早期生化指征来说明牙周组织的变化。龈沟液内许多内容物的 含量与牙龈组织的炎症有关，如白细胞介素-1（interleukin 1, il-1） 、多种酶和 前列腺素 e2（prostaglandin e2, pge2）等的水平随炎症加重而增高。在组织受到 致病微生物、细菌毒素的刺激或损伤时，宿主细胞可产生 il-1，它是炎症反应 过程中的主要介质之一。慢性牙周炎患者炎症牙龈中 il-1 的水平较健康牙龈和 单纯性牙龈炎明显增高，且在炎症活跃性部位其水平更高。前列腺素同样由多 种宿主细胞合成，牙龈炎症时，其水平同样会明显增高。它能够扩张血管，引 起骨吸收并影响胶原的合成。牙周炎患者龈沟液中的 pge2浓度显著高于牙龈 炎患者，此外 pge2在龈沟液中的水平大大超过血清，这说明龈沟液中的 pge2 至少其中的一部分来自局部牙周组织。因此，通过对龈沟液中 il-1 和 pge2的 测定，可作为监测牙龈炎和牙周炎进展的有效而非侵入性方法。 1.3 crp 与牙周炎的相互关系与牙周炎的相互关系 牙周感染可以引起血清急性期反应蛋白（acute phase protein，app）水平 显著升高，c 反应蛋白（c-reactive protein，crp）为目前研究最多的 app，主 要由肝脏产生。由于 crp 在致炎过程中的关键作用，因此越来越受到学者们的 第 1 章 绪 论 4 关注。crp 是非特异性免疫反应的穿透素家族成员，是反映机体炎症状态的一 个可靠而敏感的指标10。它不仅能够在免疫反应中激活其他细胞因子，而且 还能直接参与白细胞聚集和血管壁细胞凋亡等炎症过程，从而促进疾病发展 11 。研究表明牙周炎患者的血清 crp 水平较牙周健康者明显增高，此外慢性 牙周炎患者病情的严重程度与血清 crp 水平呈正相关12,13,14。fredriksson 等15 对 40 例牙周炎患者和 43 例正常对照组进行了血细胞和急性期蛋白的检测，结 果发现牙周炎患者外周血 crp 水平比非牙周炎明显增高。牙周组织炎症时，在 牙周袋内各种致病微生物长期的刺激下，宿主组织可不断的产生 crp，从而促 进机体的炎症反应16。slade 等17分析发现：pg 感染与机体 crp 水平呈明显的 正相关。牙周炎患者血清 crp 水平可在一定程度上反映牙周组织的炎症程度， 其水平可随临床附着丧失程度的加重而递增18。doi 等19研究发现：在将所有 重度牙周炎患牙拔除后，其 crp 水平可出现明显的降低。由此可见，牙周组织 感染可导致 crp 水平的升高，而 crp 水平的增加又可反映牙周组织的炎症程 度。 1.4 立题意义立题意义 吸烟是牙周炎重要的促进因素之一，大量的实验表明吸烟是牙周病尤其是 重度牙周病的高危因素。与非吸烟者相比，吸烟者发生牙周炎的年龄更早，累 及的牙数更多，波及的范围更广。同时吸烟的牙周炎患者牙周袋更深，附着丧 失更重，病情发展速度更快，治疗起来也更加困难。而且吸烟量越大，牙周组 织的破坏就越明显。目前有关吸烟对牙周炎发病和预后的影响仍有许多尚未解 决的问题，仍需要我们做进一步的研究。龈沟液中含有来源于细菌和人体组织 的多种成分，龈沟液的量及其成分的变化可作为评估牙周炎临床症状和预后的 指标。crp 作为一种急性相反应蛋白，其在致炎过程中发挥着关键作用。因此， 近年来 crp 越来越受到学者们的关注。crp 是非特异性免疫反应的穿透素家族 成员，是反映机体炎症状态的一个可靠而敏感的指标。本研究通过比较牙周基 础治疗前，吸烟与非吸烟中重度牙周炎患者菌斑指数（plaque index, pli） 、龈 沟出血指数（bleeding index, bi） 、探诊深度（probing depth, pd） 、附着丧失 （attachment loss, al） ，以探讨吸烟对牙周组织破坏程度的影响；通过测定牙周 第 1 章 绪 论 5 基础治疗前龈沟液（gingival crevicular fluid, gcf）的量及其 crp 水平，以探讨 吸烟对牙周炎症状态下 gcf 量和其中 crp 浓度的影响；我们通过进一步比较 牙周基础治疗前后吸烟与非吸烟中重度牙周炎患者 pli、bi、pd、al 以及 gcf 量和其中 crp 浓度，以探讨牙周基础治疗对吸烟和非吸烟牙周炎患者治疗 效果的影响，以及吸烟对牙周炎基础治疗效果的影响。 第 2 章 实验材料和方法 6 第 2 章 实验材料和方法 2.1 实验材料实验材料 2.1.1 主要仪器与设备主要仪器与设备 超声龈上洁治机瑞士 ems 超声龈上洁治机 超声龈下刮治机瑞士 ems 超声龈下刮治机 吸潮纸尖（whatman型）英国 whatman 公司 电子天平德国 sartorius 公司 超低温冰箱美国 general 公司 0.5ml 及 1.5ml eppendorf 管德国 eppendorf 公司 移液器日本 nichiryo 公司 台式高速离心机美国 beckman 公司 125i 计数器 北京核仪器厂 2.1.2 试剂盒试剂盒 125i-crp 放射免疫试剂盒 北京原子高科股份有限公司 2.2 研究对象研究对象 2.2.1 牙周炎吸烟组牙周炎吸烟组 随机选取 2011 年 3 月至 2011 年 10 月就诊于吉林大学口腔医院牙周病科， 被诊断为中重度牙周炎的吸烟者 18 人，其中男性 16 例，女性 2 例，年龄 3055 岁，平均 41.72.3 岁。 第 2 章 实验材料和方法 7 2.2.2 牙周炎非吸烟组牙周炎非吸烟组 在同期来吉林大学口腔医院牙周病科就诊的中重度牙周炎患者中，随机选 择与牙周炎吸烟组年龄、性别比例相匹配（男性 16 例，女性 2 例）的牙周炎非 吸烟患者 18 例，年龄 3055 岁，平均年龄 42.5 士 2.6 岁。 2.2.3 受试对象纳入标准受试对象纳入标准 每位患者选取 2 颗牙齿作为受试牙，受试牙应满足： （1）牙龈处于炎症状态，探诊出血； （2）牙周袋的深度大于 4mm； （3）附着丧失超过 2mm； （4）x 线片显示牙槽骨吸收超过根长的 1/3 其中，对牙周炎吸烟患者的判断应依据 who 对吸烟人群的界定标准：每 日吸烟量为 10 支以上，且持续吸烟在 2 年以上。 2.2.4 受试对象排除标准受试对象排除标准 （1） 口内天然牙少于 20 颗者； （2） 近 6 个月接受过牙周治疗者； （3） 近 3 个月内服用抗生素者； （4） 存在系统性疾病，传染病，肿瘤及其他慢性炎症者； 2.3 治疗方法治疗方法 首先对患者进行口腔卫生宣教，教育并指导患者自我控制菌斑的方法，如 建立正确的刷牙方法和习惯，使用牙线、牙间隙刷等辅助工具保持口腔卫生等。 在治疗开始之前，采集每位患者每颗受试牙的龈沟液样本，并进行相关临床指 标的检测，作为治疗前牙周炎症程度和 crp 水平的评价。两组患者均由同一个 操作者行完善的超声波龈上洁治术和超声波龈下刮治术，两种治疗之间的间隔 时间相同。要求受试者在观察期内不接受其它牙科治疗，不使用抗生素。治疗 结束 4 周后复诊，再次采集同一受试牙的龈沟液样本，检查和记录受试牙同一 部位的牙周临床指标，作为治疗后的评价。 第 2 章 实验材料和方法 8 2.4 样本的采集和保存样本的采集和保存 2.4.1 试管准备试管准备 将 144 个 1ml 的 eppendorf 管置于高温高压下消毒，标号为 1-72（治疗前） 和 1-72（治疗后）。将吸潮纸尖在无菌操作台上分装，每个 ep 管装 4 根，用 电子天平称重并记录待用。 2.4.2 取样牙位准备取样牙位准备 每位患者均选取 2 颗牙周袋大于 4mm，且牙颈部无龋坏和充填体的患牙作 为受试牙。用灭菌的洁治器械去除观察牙的龈上菌斑，以棉卷隔湿取样牙位， 温空气轻吹受试牙 10 秒钟，以吹干受试牙面及周围牙龈粘膜。 2.4.3 取样取样 将吸潮纸尖轻轻插入牙周袋内，每课牙齿的颊舌侧各插入一根吸潮纸尖， 至有轻微阻力为止。并将纸尖于牙周袋内留置 1 分钟后取出（若吸潮纸尖上有 血则弃去重取） 。 2.4.4 样品保存样品保存 取出吸潮纸尖后，置于上述准备好的 eppendorf 管中。并立即称重，密封， -70超低温冰箱，冷冻保存，待检。收集龈沟液之后所称量的重量减去收集龈 沟液之前记录的重量，即为所收集的龈沟液的重量。按龈沟液的比重（约 1mg/l）将龈沟液的量换算成体积（l） 。 2.5 临床指标的检查和记录临床指标的检查和记录 2.5.1 菌斑指数（菌斑指数（pli） 利用 silness&le 菌斑指数判断受试者菌斑堆积的量不需要菌斑显示剂， 而且可采用目测加探查相结合的方法，比较适合于一般的临床检查或流行病学 调查。本实验中采用 silness&le 标准将菌斑指数分为 0、1、2、3 四个等级， 以判断吸烟和非吸烟受试者菌斑堆积的量（表 2.1） 。 第 2 章 实验材料和方法 9 表表 2.1 silness&le 菌斑指数记分方法菌斑指数记分方法 tab 2.1 silness & le plaque index scoring method 记分标准临床表现 0龈缘区无菌斑 1 龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖 的侧面可刮出菌斑 2在龈缘或邻面可见中等量菌斑 3龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢 2.5.2 出血指数（出血指数（bi） 此指数是由 mazza 于 1981 年提出，它分级更细，更为客观，适用于牙龈 炎症较严重的人群，以观察其治疗前后的效果。在检查过程中，用钝头牙周探 针轻轻探入龈沟或袋内，取出探针 30 秒后，观察牙龈有无出血以及出血程度， 并根据出血程度将此指数分为 0、1、2、3、4、5 六级（表 2.2） 。 表表 2.2 龈沟出血指数记分方法龈沟出血指数记分方法 tab 2.2 sulcus bleeding index scoring method 记分标准临床表现 0牙龈健康，无炎症及出血 1牙龈颜色有炎症性改变，探针不出血 2探针后有点状出血 3探针出血沿牙龈缘扩散 4出血流满并溢出龈沟 第 2 章 实验材料和方法 10 5自动出血 2.5.3 探诊深度（探诊深度（pd） 按照牙周病学 （第 3 版）的标准检查，记录龈缘到袋底的距离，即为探 诊深度，以毫米为单位。 2.5.4 附着丧失（附着丧失（al） 按照牙周病学 （第 3 版）的标准检查，将探诊深度减去釉牙骨质界至龈 缘的距离，以毫米为单位。如有牙龈退缩，则是将探诊深度加上牙龈退缩的距 离。 为防止临床检查对龈沟液质和量的影响，临床指标的检测和记录均在完成 龈沟液的采集后进行，均由本人完成。 2.6 龈沟液中龈沟液中 crp 的检测的检测 2.6.1 crp 放射免疫试剂盒放射免疫试剂盒 （1）crp 标准品 7 瓶，7 瓶标准品的浓度分别为 0g/m, 1g/m, 2g/m, 5g/m, 10g/m, 20g/m, 50g/ml，每瓶 0.5ml。 （2）125i-crp 1 瓶，每瓶 11ml（红色） 。 （3）crp 抗体 1 瓶，每瓶 11ml。 （4）温育液 1 瓶，每瓶 45ml。 （5）分离试剂（pr）1 瓶，每瓶 55ml。 2.6.2 检测原理检测原理 本试剂盒采用放射免疫平衡法测定样品中 crp 的含量，先将标准品（或待 检测的样品）、标记物和抗体按照操作程序依次加入试管中，使标记抗原和限 量抗体发生竞争性结合，待反应平衡后，加入免疫分离剂，离心沉淀，使游离 抗原与抗原抗体复合物分离，测量沉淀中放射性强度。 第 2 章 实验材料和方法 11 2.6.3 测定方法测定方法 （1）将样品从冰箱取出，室温静置半小时，每管加入 100l 生理盐水，待用。 （2） 将保存在冰箱内的c 反应蛋白放射免疫分析试剂取出，平衡至室温（ 20- 25oc）。 （3）将试管编号，按下表程序加样（单位 l）： 表表 2.3 c 反应蛋白放射免疫试剂盒加样顺序反应蛋白放射免疫试剂盒加样顺序 tab 2.3 c-reactive protein radioimmunoassay kit plus sample order 试 剂t 管 非特异 nsb 管 “0”标准 b0管 标准管样品管 “0”标准15050 标准品50 样品50 125i-crp 100100100100100 crp 抗体100100100 分离试剂500500500500 注： 1. 加入 crp 抗体后，充分摇匀，37温育 45 分钟； 2. 加入分离试剂后，充分摇匀，室温放置 15 分钟后 3500 转/分钟离心 15 分钟，弃上 清液后，测总 t 及沉淀物放射性计数（cpm）60 秒。 2.6.4 数值计算数值计算 首先根据以下公式计算出 b/b0，然后再以 b/b0为纵坐标，标准品浓度为横 坐标，在半对数坐标纸上绘制标准曲线，以样品的 b/b0在标准曲线上查出相应 的 crp 浓度，即为样品中 crp 的含量。 第 2 章 实验材料和方法 12 标准管或样品管(cpm) - nsb 管(cpm) b/b0 %= 零标准管(cpm) - nsb 管(cpm) 100% 2.7 统计学处理统计学处理 采用 spss13.0 统计软件对实验所得数据进行分析。先对所有计量资料行正 态性检验，所有符合正态分布的计量资料均用“”表示，两组之间均数的sx 比较采用 t 检验；多组之间均数的比较采用方差分析(one-way anova)，多组 均数两两之间的比较采用 snk（student-newman-keuls）法，亦称 q 检验法。 菌斑指数（pli）、出血指数（bi）组内治疗前后的比较采用配对资料的符号秩 和检验（wilcoxon signed rank test），组间吸烟者与非吸烟者之间的比较则采用 wilcoxon mann-whitney test 法；以 =0.05 作为检测水准，p 0.05 为有显著性 差异，p 0.01 为有极显著性差异。 第 3 章 实验结果 13 第 3 章 实验结果 3.1 牙周基础治疗前后各项临床指标的比较牙周基础治疗前后各项临床指标的比较 在本研究中，牙周炎吸烟组与牙周炎非吸烟组之间年龄、性别比例以及牙 位分布无显著差异。在牙周基础治疗前，吸烟组的菌斑指数（plaque index, pli） 、探诊深度（probing depth, pd）以及附着丧失（attachment loss, al）明显 高于非吸烟组；而吸烟组的牙龈出血指数（bleeding index, bi）却低于非吸烟组， 差异均具有统计学意义（p 0.05） 。牙周基础治疗后 4 周，吸烟组和非吸烟组 pli、bi、pd、al 均较治疗前明显降低，同样存在有统计学意义的差异（p 0.05） 。尽管在治疗前非吸烟组 bi 高于吸烟组（p 0.05） ，但基础治疗后 4 周， 却明显低于吸烟组（p 0.05） （表 3.1） 。 表表 3.1 基础治疗前后临床指标的比较基础治疗前后临床指标的比较 tab 3.1 comparision of clinical indicators before and after initial treatment 吸烟组(n=18)非吸烟组(n=18) 指 标 治疗前治疗后治疗前治疗后 n36363636 pli1.69 0.81*1.29 0.74#1.29 0.611.07 0.89# bi2.73 0.71*0.97 0.74#3.28 1.510.62 0.54# pd(mm)5.72 0.63*4.96 0.46#4.56 0.713.23 0.58# al(mm)3.82 1.14*3.27 0.71#3.09 0.462.06 0.62# 注：n 表示受试牙数； pli、bi、pd、al 均以表示；sx *表示与非吸烟组相比 p0.05；#表示与治疗前相比 p0.05。 第 3 章 实验结果 14 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 吸烟者非吸烟者 pli 治疗前 治疗后 0 1 2 3 4 5 6 吸烟者非吸烟者 bi 治疗前 治疗后 图图 3.1 基础治疗前后基础治疗前后 pli 的比较的比较 fig 3.1 comparision of pli before and after initial treatment 图图 3.2 基础治疗前后基础治疗前后 bi 的比较的比较 fig 3.2 comparision of bi before and after initial treatment 0 1 2 3 4 5 6 7 吸烟者非吸烟者 pd(mm) 治疗前 治疗后 0 1 2 3 4 5 6 吸烟者非吸烟者 al(mm) 治疗前 治疗后 图图 3.3 基础治疗前后基础治疗前后 pd 的比较的比较 fig 3.3 comparision of pd before and after initial treatment 图图 3.4 基础治疗前后基础治疗前后 al 的比较的比较 fig 3.4 comparision of al before and after initial treatment 第 3 章 实验结果 15 3.2 牙周基础治疗前后牙周基础治疗前后 gcf 量的变化量的变化 在牙周基础治疗前，吸烟组龈沟液（gingival crevicular fluid, gcf）的量明 显高于非吸烟组（p 0.05） 。在基础治疗后 4 周，吸烟组与非吸烟组 gcf 的量 较治疗前明显降低（p 0.05） 。尽管吸烟组治疗后 gcf 的量明显降低，但是其 水平仍然高于非吸烟组治疗后的 gcf 的量（p 0.05） （表 3.2） 。 表表 3.2 在基础治疗前后在基础治疗前后 gcf 量的比较量的比较 tab 3.2 comparision of the volumn of gcf before and after initial treatment 治疗前 (l) 治疗后 (l) 分 组n xsxs 吸烟组363.22*0.742.87* #1.14 非吸烟组361.890.581.15#0.71 合 计722.560.662.010.93 注：n 表示受试牙数；*表示与非吸烟组相比 p0.05；#表示与治疗前相比 p0.05。 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 吸烟者非吸烟者 gcf量(l) 治疗前 治疗后 图图 3.5 基础治疗前后基础治疗前后 gcf 量的比较量的比较 fig3.5 comparision of the volumn of gcf before and after initial treatment 第 3 章 实验结果 16 3.3 牙周基础治疗前后牙周基础治疗前后 gcf 中中 crp 水平的变化水平的变化 在牙周基础治疗之前，吸烟组龈沟液中 crp 的浓度明显高于非吸烟组 （p 0.05） 。在基础治疗后 4 周，吸烟组与非吸烟组龈沟液中 crp 的浓度均较治疗 前明显降低（p 0.05） 。此外，吸烟组治疗后龈沟液中 crp 的浓度高于非吸烟 组治疗后龈沟液中 crp 的浓度（p 0.05） （表 3.3） 。 表表 3.3 基础治疗前后基础治疗前后 gcf 中中 crp 的比较的比较 tab 3.3 comparision of crp in gcf before and after initial treatment 治疗前 (g/ml) 治疗后 (g/ml) 分 组n xsxs 吸烟组364.82*0.523.56* #0.73 非吸烟组363.180.461.15#0.58 合 计724.000.492.460.66 注：n 表示受试牙数；*表示与非吸烟组相比 p0.05；#表示与治疗前相比 p0.05。 0 1 2 3 4 5 6 吸烟者非吸烟者 crp(g/ml) 治疗前 治疗后 图图 3.6 基础治疗前后基础治疗前后 gcf 中中 crp 水平的比较水平的比较 fig3.6 comparision of crp in gcf before and after initial treatment 第 3 章 实验结果 17 3.4 吸烟与非吸烟组治疗前后临床指标及吸烟与非吸烟组治疗前后临床指标及 crp 差值的比较差值的比较 牙周炎吸烟组和牙周炎非吸烟组经过牙周基础治疗之后，其临床指标 （pli、bi、pd、al）均明显改善，但改善的程度存在着显著的不同。牙周炎 吸烟组除了菌斑指数变化较牙周炎非吸烟组明显外，其他临床指标 （bi、pd、al）以及 gcf 的量和其中 crp 浓度的变化均明显低于非吸烟组， 差异均具有统计学意义（p 0.05） （表 3.4） 。 表表 3.4 基础治疗前后临床指标及基础治疗前后临床指标及 crp 差值的比较差值的比较 tab 3.4 comparision of clinical indicators and crp difference before and after initial treatment 指 标吸烟组非吸烟组 n3636 pli0.39 1.01*0.23 0.89 bi1.76 0.73*2.66 1.35 pd(mm)0.76 0.55*1.33 0.65 al(mm)0.55 0.93*1.03 0.54 gcf(l)0.35 1.81*0.74 0.65 crp(g/ml)1.26 0.63*2.03 0.52 注： n 表示受试牙数； pli、bi、pd、al、gcf、crp 均以“”表示；sx *表示与非吸烟组相比 p0.05。 第 3 章 实验结果 18 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 pli bi pd(mm) al(mm) gcf(l) crp(g/ml) 吸烟组 非吸烟组 图图 3.7 基础治疗前后临床指标及基础治疗前后临床指标及 crp 差值的比较差值的比较 fig 3.7 comparision of clinical indicators and crp difference before and after initial treatment 第 4 章 讨 论 19 第 4 章 讨 论 牙周炎是发生在牙周支持组织的慢性感染性疾病，在世界范围内有较高的 患病率。根据中国第三次全国口腔健康流行病学调查的结果显示：当前中国有 80%-97%的成年人患有不同程度的牙周组织疾病。长期的炎症刺激可导致牙周 组织中胶原纤维的破坏，继而形成牙周袋；同时炎症还可通过破骨作用引起牙 槽骨吸收，并最终导致牙齿的松动脱落。此外，大量的流行病学和病例对照研 究还发现，牙周炎与糖尿病、心血管疾病、类风湿性关节病等有着密切的联系 20 ，可能是某些全身性疾病的显著促进因素。因此，牙周炎的治疗和预防应 得到足够的重视。 4.1 吸烟对牙周炎临床指标的影响吸烟对牙周炎临床指标的影响 牙周炎的主要感染源为龈沟中的各种致病微生物，其中牙菌斑生物膜 （dental plaque biofilm）的细菌及其产物是引起牙周病必不可少的始动因子 （initial factor） 。同时在牙周炎的发病过程中也存在许多全身促进因素，比如口 呼吸、咬合创伤、吸烟以及精神压力等。其中，吸烟是加重牙周组织炎症最为 显著的促进因素之一。研究证实：吸烟可以导致牙周支持组织的严重破坏，而 且吸烟的量与牙槽骨的吸收程度密切相关21。此外，吸烟者牙周炎病情发展 迅速，治疗难度增加。目前吸烟促进牙周炎发生发展的机制尚不十分清楚，但 普遍认为吸烟可影响牙周局部的血液循环，影响体液免疫、细胞免疫和炎症过 程22。烟草中含有四千种以上的毒素，如一氧化氮、氧化根、致癌亚硝基和 成瘾的兴奋剂尼古丁等，这些物质可影响牙周组织中细胞的生长、增殖和附着。 牙龈成纤维细胞可与尼古丁非特异性结合，而且其对尼古丁的吸收速度相对较 快。研究发现当尼古丁的浓度为 0.001%-0.075%时，牙龈成纤维细胞的增殖即 可受到显著的抑制，并且呈剂量依赖关系。实验表明，吸烟的牙周炎患者 gcf 中 il-6、tnf- 的含量明显高于非吸烟患者23, 24。而 tnf- 等炎症因子可刺 激破骨细胞增生和分化，进而促进骨吸收。因此，吸烟对牙周炎的治疗及预后 有着重要的影响，控制吸烟也是治疗牙周病的关键。 第 4 章 讨 论 20 本实验的结果显示：在牙周炎基础治疗之前，牙周炎吸烟组的菌斑指数 （pli） 、探诊深度（pd）以及附着丧失（al）均明显高于牙周炎非吸烟组，差 异具有统计学意义。pli 是一种较为常用的口腔卫生检查指标，着重评估近牙 龈区菌斑堆积的量及厚度，牙周炎吸烟组 pli 增高，说明吸烟者局部刺激物堆 积的量大于非吸烟患者。pd 指龈缘至袋底或龈沟底的距离，它反映了牙周结缔 组织的破坏程度。当牙周组织炎症加重，牙槽骨吸收就会导致附着丧失的产生， 因此，al 是反映牙周组织破坏程度的重要指标之一。本实验中，吸烟者 pd、al 均高于非吸烟受试者，这说明本研究中吸烟者的牙周组织破坏程度要 重于非吸烟者。这与 haffajee 等8的研究结果相一致，在其进行的研究中，吸 烟者牙周袋的深度和附着丧失及牙槽骨吸收的程度，均较非吸烟者更为明显， 更为严重。本研究中我们还发现：尽管牙周炎吸烟组的 pli、pd、al 明显高于 非吸烟组，但是吸烟者牙龈出血指数（bi）却低于非吸烟组，差异同样具有统 计学意义。这主要是由于烟草中所含有的尼古丁具有刺激牙龈血管收缩的作用， 血管收缩可引起局部血流量减少，进而导致 bi 降低；另外，吸烟者 bi 的减少 还有可能与吸烟者牙龈角化较厚有关22。 4.2 吸烟对牙周炎患者吸烟对牙周炎患者 gcf 量的影响量的影响 龈沟液（gcf）为牙龈结缔组织毛细血管的渗出液，经牙龈结缔组织、结 合上皮进入龈沟，其成分和比重与血清相似。gcf 的主要成分来源于血清，包 括：补体-抗体系统的成分、各种电解质、蛋白质、葡萄糖、酶