IgA肾病诊治进展ppt演示课件

IGA肾病的诊治进展 目录 概述 诊断 传统治疗 治疗新进展 2. 概述定义 IgA肾病是指以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾 小球肾炎，临床、病理表现多样 原发 继发 系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、 类风湿性关节炎 3. 概述流行病学 原发性IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是世界上最常 见的原发性肾小球肾炎 在亚洲该病占所有原发性肾小球疾病的30-35 我国约占肾活检患者的30%-40 起病后，每10年约20%发展到终末期肾病，是我国 ESRD的首要原因 4. 概述IGA肾病进展的危险因素 大量蛋白尿 高血压 肾功能减退 肾小球硬化 肾间质纤维化 5. 诊断临床证据 上呼吸道感染同时或短期内出现肉眼血尿， 感染控制后肉眼血尿消失/减轻 典型畸形红细胞尿，伴/不伴蛋白尿 血清IgA升高 6. 诊断病理诊断 肾穿刺活检 Lee氏分级 牛津分类法 7. 传统治疗ACEI/ARB 肾脏病诊疗指南-肾脏病学分册（2010） 尿蛋白大于1.0g，首选ACEI/ARB 血尿伴尿蛋白0.5g-1.0g，可以选用 8. 传统治疗ACEI/ARB KDIGO（2012） 尿蛋白大于1.0g，推荐长期口服ACEI/ARB（1B） 尿蛋白小于1.0g，建议使用（2D） 日本IgA肾病诊疗指南（2015） 尿蛋白大于1.0g，GFR大于45ml/min.1.73m2，强烈推荐使用(A) 尿蛋白0.5g-1.0g，推荐使用（C1） 9. 传统治疗激素 肾脏病诊疗指南-肾脏病学分册（2010） 最大耐受剂量ACEI/ARB使用后，蛋白尿仍1g/d，宜加 用糖皮质激素 强的松0.6-1.0mg/kg/d 4-8周后减量 总疗程6-12个月 大量蛋白尿合并以下肾活检病理改变需联合糖皮质激素 及其他免疫抑制剂治疗 明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成 10. 传统治疗激素 KDIGO（2012） 3-6个月优化治疗（ACEI/ARB、血压控制）后尿 蛋白1.0g/d，eGFR50ml/min（2B） 无推荐方案 11. 传统治疗激素 日本IgA肾病诊疗指南（2015） 尿蛋白0.5-1.0g/d eGFR60ml/min（C1） 高剂量激素口服 尿蛋白1.0g/d eGFR60ml/min （B1） 每天强的松0.8-1.0mg/kg，口服2月，然后减量，总疗程6月 隔月甲强龙1.0g冲击治疗3天，强的松0.5mg/kg隔日口服， 总疗程6月 12. 传统治疗激素 临床表现为肾病综合征病理表现为微小病变 的IgA肾病按照微小病变肾病综合征治疗 新月体型IgA肾病，使用激素联合免疫抑制剂 ，方案类似ANCA相关性血管炎 13. 传统治疗激素 德国 STOP研究（2015.12）-NEJM 激素与RAS阻断剂相比，在降低尿蛋白、GFR下降速率方面无明显差异 严重副作用 意大利 IgA肾病Meta分析（2016.4）-CJSN 所有CKD分期及病理类型中，激素对进展性IgA肾病降低尿蛋白均有益 肾功能正常患者使用激素副作用发生率低 北京大学第一附属医院 TESTING研究中期报告（2016.5）-欧洲肾 脏病年会 激素改善IgA肾病尿蛋白水平，改善预后 激素使用组不良反应明显升高 14. 传统治疗其他 其他免疫抑制剂 控制血压 抗血小板聚集 鱼油 扁桃体切除 戒烟 降体重（日本指南A级证据推荐） 限盐 15. IGA肾病的发病机制 半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生成过多是IgAN发病 的始动因素 血清Gd-IgA1水平升高的IgAN患者，其预后更差 小肠Peyers淋巴结的B淋巴细胞可产生Gd-IgA1，它 们在循环系统中可形成大量的免疫复合物。这些免疫 复合物使得肾小球系膜细胞增生，释放炎症介质，从 而导致蛋白尿、肾小球纤维化等，最终是肾小球失去 功能 16. 治疗新进展布地奈德靶向释放剂 新型的口服靶向释放药-布地奈德（TRF-布地 奈德） 阿基米德 TARGIT药物输送技术 TRF-布地奈德靶向作用于远端回肠的Peyer淋 巴结部位，阻止B淋巴细胞活化产生IgA1 17. 治疗新进展 2017.3.28 瑞典乌普萨拉大学的研究团队在The Lancet（ 柳叶刀）发表了一篇专门针对IgA肾病靶向治疗的研究 目前最大的IgA肾病随机双盲对照试验之一，现处于临床2b期 2012.12-2015.6欧洲10个国家，62个肾脏病医院，150例活 检确诊原发性IgA肾病患者 年龄均大于18岁 经过了充分的RAS阻断剂治疗，仍表现为持续蛋白尿 eGFR均大于45ml/min/1.73m2 18. 试验方法 按I:1:1随机分组（所有患者入组后继续使用RAS阻断剂） 高剂量组 TRF-布地奈德 16mg/d 早餐前1小时口服 低剂量组 TRF-布地奈德 8mg/d 早餐前1小时口服 安慰剂组 每天给药1次，早餐前1小时服用 三组共治疗9个月，随访3个月 观察指标 尿蛋白肌酐比 19. 试验结果 蛋白尿肌酐比 高剂量组蛋白尿肌酐比水平较基线明显下降（27.3% ） 低剂量组蛋白尿肌酐比较基线水平下降21.5% 安慰剂组尿蛋白肌酐比增加了2.7% 不良反应发生率 三组无明显区别 2