重症监测治疗和复苏ppt演示课件

重症监测治疗 1 1 . . 内容 n熟悉：重症医学理论基础、重症医学诊治 对象 n了解：重症医学的配置、重症病人的监测 内容 2 2 . . 何谓 ICU？ u Intensive care unit 重症加强治疗病房 u 对因各种原因导致一个或多个器官与系 统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素 的患者，及时提供系统的、高质量的医学 监护和救治技术，是医院集中监护和救治 重症患者的专业科室。 u ICU作用：显著提高危重病人的治愈率， 降低发病率和死亡率。 3 3 . . 重症监护治疗病房（ICU）是危重病医学的 发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗 、教学和科研基地。它的基本任务是监测危 重病人生命体征变化和维持重要器官功能、 协调各器官间的平衡、防止高危病人序贯发 生MODS。ICU作为一个独立的医疗单位， 已成为衡量现代化医院的重要标志之一。 4 4 . . 重症医学 n重症医学（Critical Care Medicine， CCM） 是研究危及生命的疾病状态的发 生、发展规律及其诊治方法的临床医学 学科 5 5 . . ICU的由来 n雏形见于二十世纪40年代 n随着新型监测和治疗仪器的开发和使用 ，危重病抢救效率大为提高 n麻醉后恢复室 n重大灾害 n脊髓灰质炎爆发性流行 n战争 n国内 6 6 . . ICU的设置要求 n综合医院ICU的床位数占总床位数的 3%6%，专科医院可适当增加。 nICU开放式病床每床的占地面积为 1518M2，床间距应大于1.5米。 n室内应设空调、中心供氧、压缩空气， 负压吸引、足够的电源插座及照明设备 。 n应有特殊的地理位置 7 7 . . ICU必配设备 完善的功能设备带：提供电、氧气、压缩空气 和负压吸引等 适合ICU使用的病床 多功能监测仪：进行心电、血压、脉搏血氧饱 和度、有创压力监测等基本生命体征监护。 呼吸机，简易呼吸器（复苏呼吸气囊） 输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵 其他：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液 净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心 肺复苏抢救装备车、体外起搏器、纤维支气管镜、 电子升降温设备等 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提 供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查 8 8 . . 9 9 . . ICU的人员配备 nICU专科医师人数与床位数之比为 0.81:1以上。 nICU专科护士人数与床位数之比为 2.53 : 1以上。 nICU可以根据需要配备适当数量的医疗 辅助人员，有条件的医院可配备相关的技 术与维修人员。 1010 . . ICU的收治对象 l急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全， 经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复 的患者。 l存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的 患者。 l在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重 且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到 原来状态的患者。 l慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和 不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是 ICU的收治范围。 1111 . . ICU医师应掌握的危重症理论与技能 ： l 复苏； l 休克； l 呼吸功能衰竭； l 心功能不全、严重心律失 常； l 急性肾功能不全； l 中枢神经系统功能障碍； l 严重肝功能障碍； l 胃肠功能障碍与消化道大 出血； 9.急性凝血功能障碍； 10. 严重内分泌与代谢紊 乱； 11. 水电解质与酸碱平衡 紊乱； 12. 肠内与肠外营养支持 ； 13. 镇静与镇痛； 14. 严重感染； 15. 多器官功能障碍综合 症； 16. 免疫功能紊乱。 1212 . . ICU医师应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 ： （1）心肺复苏术； （2）人工气道建立与管理； （3）机械通气技术； （4）纤维支气管镜技术； （5）深静脉及动脉置管技术； （6）血流动力学监测技术； （7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术； （8）电复律与心脏除颤术； （9）床旁临时心脏起搏技术； （10）持续血液净化技术； （11）疾病危重程度评估方法。 1313 . . n一般临床监测 n血流动力学监测 n呼吸功能监测 n血气分析监测 n中枢神经系统功能监测 n肝功能监测 n肾功能监测 n实验室监测 重症病人的监测内容 1414 . . 1、一般临床监测 n皮温、色泽 n体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱 和度 n尿量 n血糖 1515 . . 2、血流动力学监测 （循环监 测） 血流动力学监测技术的分类： 无创性技术，如脉搏、心率、袖带 测血压 有创性技术 ，如经动脉或静脉穿刺 ，置入导管获得数据 1616 . . 有创血流动力学监测的项目 n平均动脉压（MAP ） n中心静脉压（CVP ） n肺动脉楔压（ PAWP） n肺毛细血管楔压（ PCWP） n平均肺动脉压（ MPAP） n心输出量（CO） n每搏排出量（SV） n心脏指数（CI） 体循环环阻力指数（SVRI） 肺循环环阻力指数（PVRI） 左心室做功指数（LVSWI） 右心室做功指数（RVSWI ） 氧输输出（DO2） 氧耗量（VO2） 氧摄摄取率（O2 ext） 1717 . . 平均动脉压(MAP) = 舒张压+1/3（收缩压 -舒张压） 中心静脉压（CVP）的意义：评估血容量 、右心功能 正常值：512cmH2O 1818 . . 3、呼吸功能监测参数 n潮气量（VT） n呼吸频率（R） n血氧饱和度（SaO2） n肺活量（VC） n无效腔气量/潮气量（VD/VT） n肺内分流量（QS/QT） 1919 . . 氧疗方法：高流量系统和低流量系统。 高流量系统：气体流速高， FIO2可以稳定控制并调节 。 低流量系统：气体流量低，同时吸入空气， FIO2不稳 定，也不易控制，适用于不需要精确控制FIO2的病人 机械通气 呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正 常范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭 。 换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低 氧血症，面罩吸氧PaO2 70mmHg,PaCO2 正常或偏低. 通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足 PaCO250mmHg，同时PH 7.30,合并 不同程度的低氧血症。（机械通气治 疗效果好） 2020 . . 机械通气适应证 预防性机械通气治疗性机械通气 1.长时间休克患者 2.术后恢复期病人：过 度肥胖者，严重感染着 ，慢性阻塞行肺疾病患 者行胸腹部手术，明显 代谢紊乱者 3.酸性物质误吸综合征 4.恶病质 1.心肺复苏后期治疗 2.通气功能不全或衰竭 3.换气功能衰竭 4.呼吸机械功能失调或丧 失 5.非特异性衰弱者，不能 代偿呼吸做功的增加 2121 . . 常用的通气模式 自主呼吸自主呼吸频频频频率率预设预设预设预设 ，辅辅辅辅助呼吸助呼吸 自主呼吸自主呼吸频频频频率率预设预设预设预设 ，控制呼吸，控制呼吸 由病人吸由病人吸气气气气力力触发触发触发触发 ，避免通，避免通气对气对气对气对 抗抗 两两两两次正次正压压压压通通气间气间气间气间 允允许许许许自主呼吸自主呼吸 呼吸完全由呼吸器控制呼吸完全由呼吸器控制 呼期末呼期末维维维维持正持正压压压压，使萎陷的肺泡膨，使萎陷的肺泡膨胀胀胀胀 由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功 辅助/控制通气 （A/CMV) 同步间歇指令通气 （SIMV) 间歇指令通气 （IMV) 控制通气 （CMV) 呼气末正压 （PEEP) 压力支持通气 （PSV) 2222 . . 呼吸参数的调置 通气模式 IMV,A/CMV 潮气量（VT)(ml/kg)1015 呼吸频率（RR)(BPM)812 吸入氧浓度（FIO2)0.4 1.0 吸/呼时间比（I：E) 1:1.5 2 吸气时间（秒） 1 2 吸气停顿时间（秒） 0 0.6 PEEP(cmH2O) 2 5 2323 . . VC(ml/kg)5 MIF(cmH2O)10 PEEP(cmH2O) 10 PaO2(mmHg), 60 吸氧 PH 7.30 RR(BPM) 45 MV(L/min) 18 撤机的呼吸指标撤机的呼吸指标 2424 . . 4、血气分析 nPH：7.357.45 n动脉血氧分压（PaO2）:80100mmHg n动脉二氧化碳分压（PaCO2）： 3545mmHg n血氧饱合度（SaO2）：96%100% n标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB ）：2227mmol/L n缓冲碱（BB）：4555mmol/L n剩余碱（BE）：3mmol/L n阴离子间隙（AG）：16mmol/L 2525 . . 5、中枢神经系统功能监测 n意识状态 n病理生理反射 n瞳孔变化 n颅内压监测 n脑电图监测 n脑血流图监测 2626 . . 6、肝功能监测 n意识状态 n皮肤粘膜黄染情况 n腹水量 n生化检查：黄疸指数、血清胆红 素、白蛋白、凝血因子、酶学检 查等。 2727 . . 7、肾功能监测 n尿量、尿色、性状。 n尿常规、尿比重检测。 n血、尿生化检测：尿钠、血尿素 氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除 率等检测。 2828 . . 8、实验室监测 n血常规、血生化、凝血功能 n血气分析、乳酸 n血培养、痰培养、分泌物培养 2929 . . 氧治疗 n吸入氧浓度的计算： FiO2 = 氧流量(L/ min) 4+0.21 机械通气 3030 . . 有创血流动力学监测的途径？ 平均动脉压是如何计算的？ CVP的正常值是多少？ PaO2和PaCO2的正常值是多少？ 吸入氧浓度的计算？ 复习思考题 3131 . . 心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation 3232 . . 一、概述 复苏：一切为挽救生命而采取的措施。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR) ： 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包 括人工呼吸和心脏按压。(暂时人工循环并诱发 自主心脏搏动 ） 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)：使脑功能恢复，逆转临床 死亡的全过程。（其最短） CPCR成功的关键：时间 即心脏骤停内4分钟开始初期复苏，8分钟内开 始后期复苏。 3333 . . 二、心跳骤停 定义 心跳骤停（cardiac arrest):原来并无严重器质性 病变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而 致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心 脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外） 类型 （可相互转化） 心搏停止（asystole); 心室纤颤（ventricular fibrillation) 电机械分离（electromechanical dissociation) 病因 原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高 钾等 继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。 3434 . . 心搏停止（asystole） 心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波 3535 . . 心室纤颤（ventricular fibrillation) 心肌纤维快速不规则颤动 (不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代 之以振幅与频率极不规则 的颤动波，频率200 500次/分 3636 . . 电机械分离 electromechanical dissociation, EMD 缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅 ，2030次/分以下 3737 . . 三、CPCR的阶段和步骤 分三个阶段 后期复苏（后期复苏（ALSALS） 初期复苏（初期复苏（BLSBLS） 复苏后治疗（复苏后治疗（PRTPRT） 3838 . . BLSBLS 识别心跳骤停 A :人工循环(Circulation) B:开放气道 (Airway) C:人工呼(Breathing) PRTPRT A：保证气道通畅 B：给氧 C：评估生命体征 D：鉴别诊断 ALSALS A:气管插管 B:评估通气是否充分 ,正压通气 C:建立静脉通道，继 续CPR， 静脉用药 D:识别心搏骤停的可 能原因(differential diagnosis) 3939 . . 心跳骤停的快速诊断 四消失： 意识 呼吸 心音 大动脉搏动 4040 . . 方法: v耳面靠近患者口鼻 v感觉气息 v眼睛同时观察胸廓隆起 v听有无气流呼出声音 v时间不超过10秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征 4141 . . 心脏按压 1.胸外心脏按压：病人必须平卧背部垫一木板或平卧地板上。 1）术者沿季肋部摸到剑突选剑突上方45cm处（即胸骨上 2/3与下1/3的交接处为按压点）将一手掌根部置于按压点另 一掌根部重叠于前者之上，两臂伸直，凭重力通过双臂垂直向 胸骨加压使胸骨下陷至少5cm，然后放松，使双手不离开胸 壁如此反复操作。 按压时心脏排血，放松时心脏再充盈。 按压与松开的时间比例：1:1 。按压频率 至少100次/分。 心脏按压30次进行口对口呼吸2次（30:2） 如已经气管插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑心脏按压 同步问题。 A:Circulation 4242 . . 人工循环胸外心脏按压 机制: 胸骨中下1/3加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液 流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制 ？ 何为主导，因人而异 ，因时而异 近年主张胸泵学说， 总之有效 4343 . . 体位: 硬板床或地面仰卧 头不高于心脏 按压部位: 胸骨下半部分(中下1/3) 手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到 肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指) 有效指征： 触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、 开始有自主呼吸 4444 . . 4545 . . 4646 . . 4747 . . 4848 . . 4949 . . n开胸心脏按压（open chest compression,OCC) n指征： n 心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10分 钟以上。 n 存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包 填塞等 n 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 n 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT,需针对病 因处理者 n 手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者 n优点： n可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（脑血 流,）有利于自主循环的恢复和脑保护 n缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。 5050 . . 开胸心脏按压 方法:开胸，用手直挤压心脏100次/分 特点: 1心肌和脑血流量明显增高 2动物实验证明可提高存活率 3须医院内进行, 停跳25分也无效 4院内一般先行胸外按压，效果不佳 尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心包填 塞宜开胸按压 5151 . . B:AirwayB:Airway 应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法 5252 . . C:Breathing 口对口鼻呼吸（最适于现场复苏） 面罩简易呼吸器 气管插管 5353 . . 面罩简易呼吸器 5454 . . 气管插管 5555 . . 口对口人工呼吸 5656 . . 口对口人工呼吸 方法: 使头后仰并一手将其下颌向上，后方钩起;另一 手压迫病 人前额保持病人头部后仰位置，同时 用拇指和食指捏闭起 鼻孔.术者深吸一口气，对 准病人口部用力吹入。开始连续 34次 ，后每 5妙吹气1次。每次吹毕将口移开作 深呼吸。 病 人可自己呼出气体。 注意： 术者可因急性过通气是自身PaCO230mmHg而 脑血管收缩。CBF减少致头晕目眩和四肢麻木无 力 5757 . . （二）后期复苏（advanced life support,ALS) 1.呼吸道管理 有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道 无自主呼吸者：气管插管或气管切开 2.监测 ECG、BP(最好有创）、血气分析（PaO28 kPa; PaCO2 4.8 5.3kPa)、尿量，比重，镜检、CVP等。 3.药物治疗 目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失 常、调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。 5858 . . 注药途径： 静脉注射； 气管内注射（用注射用水 稀释成10ml)； 心内注射(并发症多） 5959 . . 常用药物 1）儿茶芬胺和拟肾上腺素药 肾上腺素（EP): 首选药物 机理：具有、受体兴奋作用，有助于自主心律恢复 增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力 因而增加心肌和脑的灌流 使细颤变为粗颤，增加除颤成功率 剂量：0.51mg/次，或0.01 0.02mg/kg 5分钟可重复 一次 去甲肾上腺素（NE) 显著增加MBF.CBF 除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。 6060 . . 常用药物 异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺 以兴奋受体作用为主，不增加MBF，作复跳后选用 大剂量多巴胺，苯福林，加氧胺 2）碱性药物 碳酸氢钠 应根据血气分析结果指导用药，纠正急性酸中毒 当碱剩余(SEB) -10mmol/L以上，应用碳酸氢钠 碳酸氢钠(mmol/L) SBE体重（kg） 4 6161 . . 3)钙剂 氯化钙和葡萄糖酸钙 机理： 增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆Ca 2+ 过高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛 （石头心）发生的机会增加。 适应证： 高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致 心搏无力。 剂量：10%氯化钙2.55ml或葡萄糖酸钙58ml 6262 . . 药 物 适 应 症 成 人 剂 量 肾上腺 素 心室纤颤、心室停 搏、 心电机械分离 0.10.51ml iv或心内 0.01510ml气管内 利多卡 因 室性心律失常、室 速、室颤 1mg/kg iv或气管内14mg/min ivdrip总量可达200300mg 溴苄胺 电除颤和利多卡因 无效时 5mg/kg iv电除颤 515分钟可重 复总量可达30mg 碳酸氢 钠 2分钟以上心停所 致代酸 首次1mEq/kg必要时1015min重复 1/2避免碱中毒 异丙肾 上腺素 IIIAVB心肌收缩 无力 1mg iv 或5G.S 500ml ivdrip 阿托品IIIAVB心肌不收 缩 每5min 0.5mg iv直至显效 总量2mg 氯化钙心室停搏、心电机 械分离 10 57mg/kg iv 6363 . . 4.心室纤颤和除颤 原理： 适量电流通过心脏使全部心肌在瞬 间内 同时去极化而处于不应期，抑制异 位兴奋灶。为正常起搏点重新传下冲动 ，恢复正常心律和有效心搏创造条件。 除颤时机： 1.ECG监测下突发的VF/VT 30秒内 进行。 2其它应先行CPR之A.B.C至少2分钟 （先给负肾使细颤变为粗颤） 6464 . . 方法： 胸外除颤 成人首次200J,再次最大360 400J; 小儿2J/kg（其一放胸骨右沿第 二肋间，另一电极 放于左胸壁心尖部） 胸内除颤 成人20 80J ;小儿550J（电极 放于心脏前后） 适应症：VF/VT 电复律； 对其它治疗无反应地室上性（50J) 室性心动过速（50J) 房扑（25J) 6565 . . 6666 . . 胸外除颤电极部位 标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角 左侧第五肋间腋前线 胸骨右缘第二肋间 6767 . . 胸内除颤电极部位 6868 . . 5.起搏器 心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方能维持者 6969 . . 6.液体治疗 CPR过程中的低血容量不利于自主心跳的 恢复及循环稳定的维持，降低对血管活性药 的敏感性。 扩容以晶体液为主，适当胶体液，一般不 输血。 以CVP维持在1015 mmHg为佳。 7070 . . （三）复苏后治疗（post-resuscitation treatment,PRT) 延续生命支持（prolonged life support,PLS) 目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折， 气胸。 根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度 通气。（PaCO2 2535mmHg可减轻脑水肿） 确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早 脱离血管活性药物。 防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物， 纠酸，肾血管扩张 药，监测肾功能。 7171 . . 脑复苏（cerebral resuscitation) 为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。 脑代谢特点： 代谢率高、耗氧量大（2025%）、能量贮备少 （1015秒），耐缺血能力差，再灌注损伤(大脑 完全缺血57分钟以上脑组织有形态学变化。当自 主循环恢复，脑组织