影响麻醉的那些事ppt演示课件

影响中国麻醉的 1 . 卓越的拓荒人 2 . 中国麻醉学终身成就奖 20072007，武汉（，武汉（1 1）谢）谢 荣荣 吴吴 珏珏 20082008，重庆（，重庆（2 2）李德馨）李德馨 孙大金孙大金 20092009，北京（，北京（3 3）罗爱伦）罗爱伦 曾因明曾因明20102010，大连（，大连（4 4）金清尘）金清尘 金士翱金士翱 3 . 中国麻醉学终身成就奖 20112011，武汉（，武汉（5 5）刘俊杰）刘俊杰 庄心良庄心良20122012，广州（，广州（6 6）徐启明）徐启明 盛卓人盛卓人 20132013，哈尔滨（，哈尔滨（7 7）郑斯聚）郑斯聚 李树人李树人 4 . 学科风向标（书. 杂志. 年会） 5 . 学科定位 1978.12.2 中华人民共和国卫生 部发布 综合医院组织编制 原则 （试行草案），300- 500床位 1956年第一版后首 次修订 按照展开床位配备工作人员按照展开床位配备工作人员 业务技术人员占比：业务技术人员占比：70%70% 人员增加人员增加5-7%5-7%适应科研教学发展需求适应科研教学发展需求 院校附属医院和教学医院另增加院校附属医院和教学医院另增加12-15%12-15% 增加增加10%10%适应院外诊疗任务适应院外诊疗任务 编制人员统计：其他卫生技术人员编制人员统计：其他卫生技术人员 （麻醉、理疗、病理、营养医师）（麻醉、理疗、病理、营养医师） 医院科室分类医院科室分类 1.1. 诊疗科室（门诊、病房）诊疗科室（门诊、病房） 辅助诊疗科室辅助诊疗科室 护理护理 行政后勤行政后勤 院长、副院长院长、副院长 院办公室院办公室 治疗室治疗室 换药室换药室 注射室注射室 急诊室急诊室 计划生育计划生育 指导室指导室 收费室收费室 挂号室挂号室 门诊临床门诊临床 各科诊室各科诊室 统计室统计室 病案室病案室 图书室图书室 医务科医务科 人事科人事科 总务科总务科 门诊部门诊部 护理部护理部 内科内科 外科外科 妇产科妇产科 病理科病理科 预防保健科预防保健科 供应室供应室 营养室营养室 药械科药械科 检验科检验科 放射科放射科 理疗科理疗科 同位素科同位素科 小儿科小儿科 麻醉科麻醉科 中医科中医科 传染科传染科 结核科结核科 皮肤科皮肤科 眼科眼科 耳鼻喉科耳鼻喉科 口腔科口腔科 血库血库 手术室手术室 6 . 卫生部八九文件 学科发展的助推剂 关于将麻醉科改为临床科室的通知 各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅（局）、部直属单位： 近年来，我国医院临床麻醉学科有了很大的发展，其工作性质、职责 范围已超出了原“麻醉”词义的范畴，这主要表现在： 1、麻醉科工作领域，由原来的手术室逐步扩大到了门诊与病房。 2、业务范围，由临床麻醉逐步扩大到急救、心肺脑复苏、疼痛的研 究与治疗等。 3、临床麻醉的工作重点将逐步转向转向人体生理机能的监测、调节 、控制及麻醉并发症的治疗等。 为进一步推动麻醉学科的发展并借鉴国内外发展经验，在中华医学会 的倡议下，同意医院麻醉科由医技科室改为临床科室。望各级卫生主管部 门和医疗单位根据本通知精神，结合各地医院具体情况，按二级学科的要 求与标准，切实加强麻醉科的科学管理工作，重视人员培训，注重仪器装 备，努力提高技术水平，使其不断适应医学发展的需要。 卫生部 一九八九年五月三日 卫医字（89）第12号 7 . 医学学科分类与代码 310 基础医学 320 临床医学 330 预防医学与卫生学 340 军事医学与特种医学 350 药学 360 中医学与中药学 8 . n 320.11 临床诊断学 7 n 320.14 保健医学： 4 n 320.17 理疗学： n 320.21 麻醉学： 4 n 320.24 内科学： 11 n 320.27 外科学： 14 n 320.31 妇产科学： 7 n 320.34 儿科学： n 320.37 眼科学： n 320.41 耳鼻咽喉科学： n 320.44 口腔医学： 10 n 320.47 皮肤病学： n 320.51 性医学： n 320.54 神经病学： n 320.57 精神病学：包括精神卫生及行为医学等 n 320.61 急诊医学： n 320.64 核医学： n 320.67 肿瘤学： 8 n 320.71 护理学： 7 n 320.99 临床医学其他学科： 320 临床医学 二级学科 三级学科 划分情况 9 . 仍需艰难努力 尚未实现二级学科应有的人员配备 二级学科业务范畴面临解离 走出手术室自我意识不强或削弱 人员构成与实力自比飞跃横比薄弱 位置位置 地位地位 水平水平 10 . 等级医院评定 1989.11 国家卫生部 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草 案） 明确规定： 三级医院必须设置麻醉科 每手术间必须具备麻醉机（呼吸 机） 11 . SpO2 开启围术期监测完善之路 呼吸抑制 通气不足 缺氧 麻醉回路意外 脉搏异常 12 . 无创血压测定仪 呼气末二氧化碳浓度测定 奠定中国临床麻醉监测基本标准与共 识 BIS，APE 漂浮导管 尚未向国内二级医院普及 CCO/PiCCO/Vigeleo 经食道超声心功能监测 微量注射泵与TCI注射泵 输液管理系统（工作站） 掌式血气分析仪 掌式血红蛋白测定仪与床旁无创监测仪 设备 13 . 连续无创 血红蛋白监 测 14 . 得普利麻（丙泊酚）1994 淘汰：硫贲妥钠 替代：普鲁卡因-杜冷丁-司克林全麻复合液 静脉麻醉质量的调控与理想的苏醒 短效、速效、可控性强，使全身麻醉普及率提高 靶浓度控制输注技术（TCI） 无痛诊疗技术 胃镜/肠镜/纤支镜/人流 无痛分娩/可行走式镇痛（耐乐品：罗哌卡因 ） ICU病人镇静 严重睡眠障碍平衡治疗法 15 . 给药前给药前给药后给药后给药前给药前给药后即刻 给药后即刻平衡状态平衡状态 排泄排泄 血清浓度血清浓度 分布容量分布容量 给药给药 排泄排泄 血清浓度血清浓度 分布容量分布容量1 1 给药给药 分布分布 容量容量2 2 中央室中央室 外周室外周室 药物代谢动力学药物代谢动力学（pharmacokinetics pharmacokinetics ） 16 . TCI技术：关注效应室 V1 消除消除 中央室中央室 1 1 第三室第三室 3 3第二室第二室 2 2 KK1e 1e KK10 10 KK13 13 KK31 31 KK12 12 KK21 21 KKe0 e0 静脉输注静脉输注 三室模型三室模型 17 . 手术应激反应示意图（临摹于：米勒麻醉学） 焦虑焦虑小丘小丘 睡眠睡眠河河 腹膜牵拉腹膜牵拉 肠血管钳肠血管钳 夹闭夹闭 ICUICU 高原高原 插管插管 准备准备湖湖 切皮切皮 手术峰手术峰 恢复平原恢复平原 充分麻醉所需充分麻醉所需 药物血浆浓度理论值药物血浆浓度理论值 应激反应强度与药物浓度应激反应强度与药物浓度 手术主要步骤与过程手术主要步骤与过程 手术刺激并非持续存在或恒定手术刺激并非持续存在或恒定 麻醉药物的血浆浓度需求也并非一成不变麻醉药物的血浆浓度需求也并非一成不变 应根据实际强度和需求应变和调控应根据实际强度和需求应变和调控 18 . 麻醉深度监测 19 . 防范 麻醉知晓 20 . 药物 乙醚淘汰 经典的麻醉深度分期 易燃易爆特性与野战全麻受限 全麻后分泌物与肺部感染恶名 笑气冷落 吸入麻醉药加速更新 氟烷、安氟烷、异氟烷、地氟烷 、七氟烷 吸入麻醉“可控性强”优势被置疑 全凭静脉麻醉（TIVA） 依托咪酯（水剂乳剂） 瑞芬太尼等“短效系列组合”“快通 道” 佳乐斯、贺斯引领容量治疗 爱可松拮抗剂重整河山 21 . 药物革新药物革新 麻醉持续改进与发展的助推剂麻醉持续改进与发展的助推剂 肌松药拮抗剂：环糊精 22 . 麻醉操作技 术 可视化 23 . 挑战一线法 困难气道处理 更安全更顺利 24 . 中心静脉导管 置管深度定位仪 抗感染涂层 压力传感器 神经刺激定位仪 神经刺激穿刺针 超声波可见穿刺针 喉罩 食管气管联合导管 环甲膜切开置管套件 可视插管式喉镜 纤维支气管镜 腰硬联合穿刺针 器械 25 . 病人自控镇痛（PCA） Patient controlled analgesia 疼痛，可以更好更科学地缓解和消除 镇痛，应当尽可能让病人参与治疗 评估，VAS（视觉模拟评分尺） 器材，机械或电子镇痛泵，无线信息化 目标，无痛医院，舒适化医疗 使疼痛使疼痛“ “可视化可视化” ” 26 . 腰硬联合穿刺技术（CSE） combined spinal epidural anaesthesia 器械革新（针内针工艺） 使蛛网膜下腔穿刺定位更精确 使神经损伤风险下降 使腰麻后头痛发生率显著下降 使椎管内麻醉起效更快阻滞更完善 使硬膜外麻醉技术得到新的诠释 我们没有原创，而且还久久旁观我们没有原创，而且还久久旁观 27 . 神经刺激定位技术 SKIN TISSUE NERVE electrical (common. insulated) electrical (non insulated) electrical (pointlike insulated) . 无绝缘的针针斜面不绝缘针尖点状不绝缘 e.g. StimuplexR A StimuplexR D 定位更确切 神经损伤风险更低 阻滞效果更满意 下肢阻滞更便利 药物应用更安全 全身影响更局限 态度与行动态度与行动 28 . 新技术开展与应用 买“米” 选“种子”，构成先行组 定“试验田”，确定适宜病人 年轻医师：定期轮转相关专科手术 间 例如：本周不值班医师固定学习 和培训 制定培训目标与培训 记录和考核记录 镇痛小组：服务跟进，指导到位 周边同行：轮替培训，逐渐推广 构建区域性培训基地构建区域性培训基地 29 . 影响 必将继续 学科发展 纵深与全面 科室 注重综合能力与整体需求 主动适应发展趋势 按需求进，步步跟踪 有所为有所为 有所不为有