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文档简介
江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请港澳医师来内地短期行医许可。二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用a4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,并装订成册。五、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交苏州市行政服务中心卫生局窗口。港澳医师来内地短期行医申请姓名:性别:出生日期: 年 月 日近期照片港澳永久居民身份证件号码:联系电话:通讯地址:电子邮件:医学专业最高学历:毕业学校:所学专业: 毕业时间: 年 月 日毕业证书编号:取得港澳行医资格时间: 年 月 日行医资格证书编码:在港澳执业机构名称:在港澳执业机构从事专业:申请执业类别:申请执业范围:所附材料:(请在所提供材料前的内打“”) 1、江苏省港澳医师来内地短期行医许可申请表 2、港澳永久居民身份证明材料; 3、近6个月内的2寸免冠正面半身照片2张; 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明; 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明; 6、近3个月内的体检健康证明; 7、无刑事犯罪记录的证明; 8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书; 9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我本人愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字) 年 月 日内地聘用医疗机构名称: 拟 从 事 专 业:聘 用 时 间: 年 月 日至 年 月 日(医疗机构盖章) 年 月 日卫生行政部门审核意见审 查人 员意 见签字: 年 月 日主 管领 导意 见签字: 年 月 日厅 长审 批签字: 年 月 日(卫生行政部门盖章)核准登记事项许可证编码发证日期 年 月 日姓名性别出生日期 年
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