2010欧洲心房纤颤指南(解读).docx

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欧洲esc（2010）房颤管理指南解读 2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）1 ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与aha/acc联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。新版指南较2006年aha/acc/esc联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）2相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分 流行病学 1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标 指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制 指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，anp、pitx2、scn5a等3-5基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分 房颤的分类及分级 2.1房颤的分类 目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 ehra score-房颤危险度分级，房颤中的“nyah分级” 指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： ehra ：无症状 ehra ：症状轻微，日常活动不受限制 ehra ：症状严重，日常活动明显受限 ehra ：不能从事任何活动 该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。但是该分级方法中提到的“症状”仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或室率控制获得改善的症状。 第三部分 抗凝管理 3.1 血栓危险度评分cha2ds2vasc评分，能否取代chads2评分？ 指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即cha2ds2vasc评分（表1） 表1 cha2ds2vasc评分危险因素 评分心力衰竭/lvef75岁 2糖尿病 1卒中/血栓形成 2血管性疾病a 1年龄6574岁 1女性 1总分 9 a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音。 该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。cha2ds2vasc评分与chads2评分相比主要有以下几个特点：1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。2. 针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与chads2评分相比，评分内容增加，但是应用与chads2评分没有太大区别。评分大于或等于2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平a）；评分为1分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（类适应证，证据水平a）；评分0分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（类适应证,证据水平a）。新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。但是严格的抗栓适应症，笔者认为应该适当宽松的执行，例如对于一个65岁的女性房颤患者，cha2ds2vasc评分2分，按照指南应当华法林抗凝，但是与使用阿司匹林抗凝相比，该患者获益是否大于她所承担的风险（定期监测inr，出血等），甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度。虽然新的评分对抗栓提出了更高、更严的要求，但是在临床实践中亦应该个体化对待。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（inr24，target 2.5），若inr值在1.82.5之间，血栓发生率仍然高达2倍，而inr小于1.5则视为无效抗凝。指南同时指出房扑患者的抗凝治疗应当与房颤相同（类适应证，证据水平c）。 3.2 has-bled评分-出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在本版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为has-bled评分（表2）。 表2 has-bled评分字母代号 临床疾病 评分h（hypertension） 高血压 1a（abnormal renal and liver function） 肝肾功能不全 各1分s（stroke） 卒中 1b（bleeding） 出血 1l（labile inrs） 异常inr值 1e（elderly） 年龄65岁d （drugs or alcohol） 药物或饮酒 各1分 3.3 经食道超声心动图能替代抗凝？ 指南中指出“如果经食道超声心动图检查未发现左心耳及左房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。如果经食道超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至inr值于23后，实施转律。如果经食道超声心动图提示左房血栓，则严格口服抗凝药3周后，再行食道超声心动图评价，若血栓消失则进行转律，若左房血栓仍存在，则选择室率控制”。虽然指南仍强调“前3周后4周”，但如果超声心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标3周。第四部分 房颤节律室率的管理 4.1药物转律、同步直流电复律、导管消融治疗-应该如何选择 4.1.1 药物转律 指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼（2mg/kg，大于10分钟静推），普罗帕酮（2mg/kg，10分20分静推），伊布利特（1mg，大于10分钟静推）、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下：1、无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平a）；2、如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平a）；3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（a类适应证，证据水平b）；4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（a类适应症，证据水平a）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（类适应证，证据水平a），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症如充血性心衰等（类适应证，证据水平a/c）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适应证，证据水平a）。另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平b）。 4.1.2同步直流电复律 指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现2个或2个以上的p波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律（类适应证）；2、直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（a类适应证，证据水平b）。 4.1.3 导管消融 2006版指南中由于缺乏充足的询证医学证据，并没有对导管消融治疗房颤做进一步导向性说明，新版指南明确的将导管消融治疗房颤写进指南，并做了导向性的推荐，但结果却令电生理医生们“悲喜交加”。对于有症状的阵发性房颤患者，使用一种抗心律失常药物无效时可选择导管消融治疗，为a类推荐；对于持续性房颤，抗心律失常药物无效时，可以选择导管消融治疗，也为a类推荐；对于伴有心功能不全的房颤患者，也是在抗心律失常药物无效的情况下（包括胺碘酮），可以考虑导管消融治疗，b类推荐。 在没有器质性心脏病及充足的室率控制下，可以首选导管消融治疗，仅仅为b类推荐，而且还是“maybe considered”。这样的结果多少令电生理医生们有点“心寒”。今后导管消融的路该何去何从？但是指南中对于导管消融的一些细节做了较为详细的阐述：1、环肺静脉电隔离优于节段隔离；2、由于大部分房颤患者术后复发由于肺静脉电位传导恢复，指南推荐在肺静脉电隔离后应该进行线性消融。3、指南不倾向针对cfaes进行消融。 4.2室率-强调个体化控制 关于严格室率控制与宽松室率控制之争已经进行了一年多，新版指南给出了明确的答案。新版指南中将室率控制分为严格室率控制（静息时在6080bpm，运动时小于115bpm）与宽松室率控制（静息时小于110bpm），对于如何选择参照下表： 采取严格或宽松的室率控制，或许应用ehra score评分更恰当一些，例如针对ehra评分12分的患者可以采取宽松的室率控制，34分的患者，采取严格室率控制。患者房颤发作时快速心室率可引起相关症状及血流动力学改变，新版指南中指出“对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢砒啶类钙拮抗剂，伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂，对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制室率的一线用药（类适应证，证据水平a）。只有当室率控制不佳时才考虑加用地高辛。虽然新版指南仍将地高辛作为控制室率的一类推荐，但地位却大大下降，例如在伴有心功能不全及低血压的患者，虽然胺碘酮及地高辛都作为类推荐，但是指南更强调胺碘酮控制室率的必要。若药物控制室率不佳，则可选择消融房室结（a类，证据水平b），起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（lvef45%）可选择crt（b类）；阵发性房颤首选ddd，持续性房颤或慢性房颤则首选vvir，以上均为b类推荐。值得注意的是，指南中将决奈达龙亦作为控制室率的一类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示了指南已经接受了决奈达龙在室率控制上的地位。 第五部分 房颤的上游治疗 房颤上游治疗的药物有acei/arb、他汀类等，指南中对于该类药物的使用，提出一级预防和二级预防的说法。一级预防中指南提出：acei及arb类药物仅仅应用于伴有高血压或心衰的新发房颤的患者（a类适应证），对于不伴有其他心血管疾病的房颤患者不应用该类药物。二级预防：对于复发或正接受抗心律失常药物治疗的房颤患者，应该使用acei或arb类药物（a类适应证），但是没有提到他汀类药物。同时指南提出对于预防阵发性房颤的复发，acet或arb类药物可能有效。2010年欧洲心脏病学会（esc）会议上公布了心房颤动治疗指南（以下简称新指南），并于8月27日发表于欧洲心脏杂志上。新指南实际上是2006年acc/aha/esc心房颤动治疗指南的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。分型：房颤“五型论” 新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。 新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化 新指南首次提出了根据欧洲心律学会（ehra）房颤相关症状积分进行分级。ehra：无任何症状；ehra：症状轻微，日常活动不受影响；ehra ：症状严重，日常活动受到影响；ehra：致残性症状，无法从事日常活动。需要注意的是，ehra积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的ehra分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用ehra积分评价房颤相关症状的严重程度（，b）。危险分层 在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统cha2ds2vasc积分(表1)，其在chads2积分基础上将年龄75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄6574岁、性别（女性）三个危险因素。根据cha2ds2vasc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。 新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者（孤立性房颤、年龄65岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（，a）。对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比（，a）。chads2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（，a）。更为细致全面的卒中风险评估（如chads2为01分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” （，a）。无危险因素的患者（年龄65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（a，b）。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，b）。 新指南指出，房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估。新指南建议首次推出了has-bled出血风险积分（表2），包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、inr波动、老年（如年龄65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低inr时卒中风险和高inr时出血风险，新指南仍推荐控制inr23。 新指南同时也指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间inr波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅60%65%的时间内inr控制在23，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。若inr达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示inr在1.52.0时，卒中风险升高两倍，故不建议inr2.0。需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。房颤随访 新指南强调，除了基线评估和初始治疗之外，有计划的临床随访尤为重要。随访中应注意以下内容：（1）卒中危险因素是否发生了变化（如新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。（2）目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。（3）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案。（4）是否出现促心律失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。（5）在服用aad的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案。（6）室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。药物治疗以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在6080次/分，而中度体力活动时控制在90115次/分。基于近期公布的race 研究，新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电图检查。药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。 通常采用节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（aad）治疗。服用aad维持窦律应注意：（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2）aad维持窦律的效果有限；（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤；（4）一种aad无效时可换用其他aad；（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视aad应用的安全性。 常用的aad包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为，a）。迄今为止，胺碘酮仍然是所有aad中维持窦性心律疗效最好的药物（，a），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用（，c）；对于严重心衰患者，nyha/级或近期心功能不稳定（nyha 级），1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（，b）。消融治疗导管消融地位有序中提升 对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（aad, 心率控制）以及患者的意愿。对于无症状房颤导管消融是否亦能获益目前还缺乏相关资料。与以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治疗中的地位有所提高。对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（，b）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（a,a）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融（a,b）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（b,b）；新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在aad治疗之前直接行导管消融（b,b）；有症状的长程持续性房颤，若aad治疗无效，亦可考虑导管消融（b, c）。 新指南客观地指出，房颤导管消融高度依赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电生理中心，所以大范围推广还需谨慎。 螇肆蒆荿螆膈艿蚇螅袇蒄薃袄羀芇葿袃肂蒃莅袂芄芅螄袁羄膈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薃羆膅膃葿羅袅莈蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇蚈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆肈蒂薈蚅膀莄蒄蚄芃膇螂蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿蚅蝿膁膂蚁螈芄蒈薇螇羃芀蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚇螅袇蒄薃袄羀芇葿袃肂蒃莅袂芄芅螄袁羄膈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薃羆膅膃葿羅袅莈蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇蚈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆肈蒂薈蚅膀莄蒄蚄芃膇螂蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿蚅蝿膁膂蚁螈芄蒈薇螇羃芀蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚇螅袇蒄薃袄羀芇葿袃肂蒃莅袂芄芅螄袁羄膈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薃羆膅膃葿羅袅莈蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇蚈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆肈蒂薈蚅膀莄蒄蚄芃膇螂蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿蚅蝿膁膂蚁螈芄蒈薇螇羃芀蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚇螅袇蒄薃袄羀芇葿袃肂蒃莅袂芄芅螄袁羄膈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薃羆膅膃葿羅袅莈蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇蚈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆肈蒂薈蚅膀莄蒄蚄芃膇螂蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿蚅蝿膁膂蚁螈芄蒈薇螇羃芀蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚇螅袇蒄薃袄羀芇葿袃肂蒃莅袂芄芅螄袁羄膈蚀袁肆莄薆袀腿膆蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇羇肃莀薃羆膅膃葿羅袅莈蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇蚈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆肈蒂薈蚅膀莄蒄蚄芃膇螂蚃羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀螁袇膄莆螀罿荿蚅蝿膁膂蚁螈芄蒈薇螇羃芀蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚇螅袇蒄薃袄羀芇葿袃肂蒃莅袂芄芅螄袁羄膈蚀袁肆莄薆袀