重症急性胰腺炎的营养治疗ppt演示课件

重症急性胰腺炎的营养治疗进展 一、重症急性胰腺炎营养模式的变迁 TPN的诞生 nThe importance of parenteral feeding in the therapy of acute pancreatitis Med Welt. 1966 Mar 26;13:649-52. n1967年Dudrick腔静脉置管 -静脉高营养诞生 全合一营养配制-完全 胃肠外营养（TPN） 第一阶段：60年代80年代末期 TPN时代 TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义 为长期禁食的患者提供营养 不增加胰腺的外分泌 为延期手术创造了条件 Buchman AL. J Am Coll Nutr. 1992 Apr;11(2):237-8. .5 nTPN使急性胰腺炎治疗的模式发生了改变 Am J Surg. 1974 Feb;127(2):196-201 nTPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率 黎介寿等 中华外科杂志 1988 Dec;26(12):711-3, 780 Buchman AL. J Am Coll Nutr. 1992 Apr;11(2):237-8. 第二阶段：90年代 阶段性营养支持策略 李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):9699 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持. 肝胆外科杂志,2003;11(1):89 TPNTEN The natural history of SAP Acute reaction Phase characterized by the SIRS Infection Phase Infection of necrosis Sepsis, International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565573 3-4w1-2w time Severity TPNTEN PN+EN 何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222 Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536 Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74 早期 EN 策略 n急性期： 在急性期内，血流动力学 和内稳态稳定后，立即建 立空肠营养通道，开始EN ，只有当EN不能实施时， 才考虑用TPN 阶段性营养支持策略 n急性期： 以 TPN 为主，随着 胃肠功能逐步恢复 ，逐渐经空肠 EN 第三阶段 2000年以来 早期肠内营养策略 The natural history of SAP Acute reaction Phase characterized by the SIRS Infection Phase Infection of necrosis Sepsis, International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565573 3-4w1-2w time Severity ENEN 南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人 营养支持模式的回顾 n 以 TPN 支持为主 以 EN 支持为主 TPN 比例 EN 比例 TPN 支持时间 EN 开始时间提早 n 营养模式的改变是我科30年来SAP救治成功率提 高的重要原因之一 19972006年SAP肠内营养开始时间 二、为什么要早期肠内营养？ 更早的 EN 是否更有益？ 门静脉 淋巴系统 细菌/内毒素 胰腺坏死感染 图片 脏器4 四个 肠内营养 重症急性胰腺炎的早期肠内营养 原理与研究假设 ? n在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加 ，并与严重度密切相关 Ryan et al Gastroenterology 1993;104:8905. n 85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿 者相比，对大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明显增加 发生在发病后 72 hours内，并且与临床预后显 著相关 发展为MOF 死亡者更明显增加 Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:25262. SAP早期过度炎症反应与肠道有关吗？ .16 我们证实了急性胰腺炎早期存在胃肠道通透性的增 加，并与胰腺坏死感染有关 Early Gut Mucosal Dysfunction in Patients With Acute Pancreatitis Pancreas 2008;36:192196 早期肠内营养支持后CRP的变化 何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222 早期肠内营养支持后WBC计数的变化 何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222 早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性 胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响 入选标准 符合 SAP 诊断标准 在发病 3 天内入院 年龄 18-70 岁 拟行 EN 前膀胱压25cmH2O 研 究 方 法 前瞻、随机、对照原则 常规 EN 组 入院第 7-10 天开始 EN 早期 EN 组 入院第 2-4 天开始 EN Gln 强化的早期 EN 组 早期 EN 同时加用 Gln （0.6g/Kg/d，肠内途径） *表示第5、7、10、14天，常规 EN 组 CRP 值高于 早期 EN 组和 Gln 组 （ P 7d为15只（7/22,死亡率32%） 经空肠营养对急性胰腺炎犬外分泌的影响 上海交通大学附属第六人民医院外科 秦环龙等 v PN组（7）：热量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d, NS 能全力 v EIN组（8）：造模后24h，空肠内输入250ml 0 ml 造模后48h：空肠内输入125ml 125 ml 持续7d ，热、氮量不足部分由PN补充 热量、氮量、总补液量两组基本相等（3500-4000mL/d） 营养液输注及分组 消化液分泌的变化 第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml） 胃 液 胆 汁 十 二 指 肠 液 胰 液 胃 液 胆 汁 十 二 指 肠 液 胰 液 胃 液 胆 汁 十 二 指 肠 液 胰 液 PN 组 840 40 12 4 110 0 80 32 6 800 3 0 10 2 100 0 60 28 4 840 5 0 13 4 100 0 70 30 4 EI N 组 800 3 0 10 4 100 0 60 36 8 800 4 0 8 2 940 4 0 30 6 860 3 0 14 5 900 3 0 36 6 胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌情况(xs,ml) 第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(xs) 淀粉酶 （U/L） 脂肪酶 （U/L） HCO3 （mmol/L） Cl （mmol/L） Na+（ mmol/L） K+（ mmol/L） PN组5030 200 732 122 1432310617123223.71.0 EIN组5420 220 762 140 1332610118130203.91.5 消化液分泌的变化 对消化液分泌的影响 第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(xs) 淀粉酶 (U/L) 脂肪酶 ( U/L) HCO3 (mmol/L) Cl (mmol/L) Na+（ mmol/L） K+（ mmol/L） PN组1250 320 332 122 1311712314137204.71.1 EIN组1640 450 362 140 1281411911136234.91.6