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文档简介

.1 重症患者血流动力学的监测与容量复苏 .2 血流动力学 是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学 .3 改善心输输出量 前负荷 后负荷心率变率性 血流动动力学监测监测 关键键是什么? Frank-Starling mechanism .4 血流动力学监测指标的组成 心脏 动脉 压力、容量、流量和氧代谢指标 静脉 微循环 反应组织代谢情况的相关指标 一般临床表现的指标 .5 一般临床表现的指标 心率、血压、呼吸频率、氧饱和度 皮肤、意识状态 尿量 .6 压力、容量指标 SAP收缩压 MAP平均动脉压 DAP舒张压 CVP中心静脉压力 PAP肺动脉压力 PCWP肺毛细血管嵌压 CO心输出量 SV心每搏输出量 GEDVI全心舒张末容积指数 EVLWI血管外肺水指数 .7 压力、容量指标-CVP 中心静脉压(central venous pressure,CVP):是指右心房及上、 下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病 人血容量、心功能与血管张力的综合 情况。 .8 影响CVP的因素 补液量过多或过快 右心衰竭 肺动脉高压 心包填塞 机械通气 容量不足:失水,出血 血管扩张:过敏性休克 血管功能紊乱:感染性休 克 .9 CVP BP 临床意义处理原则 低 低 血容量不足充分补液 低 正常 血容量轻度不足适当补液 高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管 高 正常 容量血管收缩, PVR高舒张血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验 BP和CVP 关系的意义 .10 容量负荷试验 经典的容量负荷试验 1.观察临床表现,测定和记录CVP和PAWP的基础值 2.根据病人情况,在10分钟内快速输注50200ml生理盐水 3.观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变,注意肺部湿罗音、哮鸣音 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP) .11 CVP的2-5法则 CVP14cmH2O,10min iv 50ml 输液后,观察CVP变化 5cmH2O,不能继续补液 25cmH2O,等10min后,再测CVP 2cmH2O,停止快速输液 ,减慢补液速度 .12 CVP:BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿 .13 CVP与PCWP 肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时,CVP在反 映右心功能的同时也可以反映左心的功能 CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV 有明显的心或肺血管疾患者,单独监测CVP可能错导 CVP、PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中, 而不仅仅是某一孤立的数值 .14 容量反应阳性的特征性指标 心脏射血指数(CI)提高至少15; 每搏输出量(SV)提升15 理想情况下,液体被一直使用到心排血指数没有继续升高。 .15 CVP / PCWP不能正确的评评估心脏脏前负负荷 CVP,PCWP并没有显示出优越性 压压力不是容量! 影响因素: -心室顺应性 -导管的位置 (PAC) -机械通气 -腹腔内高压 监测前负荷 (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75) .16 CI心脏指数 SV心每搏输出量 GEDVI全心舒张末容积指数 EVLWI血管外肺水指数 来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO .17 什么是PiCCO技术? 3次热稀释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx* 血液动力学和容量进行监护管理 两部分参数PiCCO .18 GEDV 和每搏输出量有良好的关联性 Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV 反映前负荷 .19 GEDV 和每搏输出量有良好的关联性 Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV 反映前负荷 .20 氧代谢指标 LAC乳酸2.4mmol/l ScVO2中心静脉血氧饱和度(70- 75%) SVO2混合静脉血氧饱和度(65-70%) .21 SCVO2(混合静脉血氧饱和度) 是決定cardiac output, tissue perfusion 最好的指標 評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態 影响SvO2的因素:PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 貧血、低血氧 心输出量降低 、 组织耗氧量增加 SvO2上升 氧输送量增加、组织耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣关闭不全 .22 液体复苏的目的 维持机体有效循环血量 保证组织充分供血供氧 维持适宜的血压 心率 心脏前负荷 心 肌收缩力 Frank-Starling mechanism .23 frank-starling曲线 初始心功能点为A点,而患者的目标心功能是D点。 若使用正性肌力药物,可以使A点沿虚线方向直接移向D点 若先增加前负荷,A点会首先沿曲线2移向B点,然后应用相对少量的正 性肌力药物由B点移向D点。 如果患者的心功能点在C点,将心功能点由C移向D点的最佳选择是 CBD,而不是C点沿虚线直接到D点。 ABD是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。 ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前,尽量将容量调整到最适状态 ,发挥心脏自身的代偿能力,减少药物副作用。这一理论在各种类型 休克及休克的不同阶段均适用。这就要求临床医生始终准确评估患者 的前负荷,并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标。 Normal Contractility Poor contractility .24 V V SV SV SV Preload 前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理 High contractility Normal Contractility target areavolume responsivevolume overloaded Poor contractility 24 改善心输出( CO) .25 V V V SV SV SV 前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理 为为了改善心输输出,必须须了解病人的前负负荷情况 ! target areavolume responsivevolume overloaded Preload SSV 改善心输出( CO) .26 如何进行容量复苏 在frank-starling定律的指导下 原发病充分治疗的基础上 应用补液试验 在

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