抗菌药物处方权培训.ppt

抗菌药物的临床应用及管理 成都市第三人民医院药剂科 何琴 背景及现状 抗菌药物临床应用管理的相关规定 抗菌药物临床应用专项整治活动 抗菌药物临床应用指导原则 目标 背景及现状 卫生部决定自2011年至2013年，在全国范围内 开展抗菌药物临床应用专项整治活动 。 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 2004年11月卫生部颁布的第一个药物使用方面的指导原则 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 2009年3月卫生部下发的卫办医政发200938号 卫生部临床路径管理 抗菌药物临床应用管理规定 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发201156号 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物包括： 治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋 体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 ， 不包括抗病毒药物、抗寄生虫病药物、抗结核 药物、抗麻风药物。 抗菌药物临床应用专项整治活动 重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度 （五）加强抗菌药物购用管理 抗菌药物临床应用专项整治活动 重点内容 （六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围 内 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 （九）严格医师和药师资质管理 （十）落实抗菌药物处方点评制度 抗菌药物临床应用专项整治活动 重点内容 （十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药 监测网 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉 谈话制度 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况 抗菌药物临床应用专项整治活动 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人 ，卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负 责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应 用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。 抗菌药物临床应用专项整治活动 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展 调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额 用量排名前10位的抗菌药物品种 住院患者抗菌药物使用率、使用强度 i类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 门诊抗菌药物处方比例。 抗菌药物临床应用专项整治活动 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后 ，授予相应级别的抗菌药物处方权； 医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不 同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定， 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限； 按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确 的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床 应用程序，并能严格执行。 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分为： 医师处方权限： 非限制使用级 执业医师（住院医师） 限制使用级 主治医师（中级） 特殊使用级 副主任医师及以上（高级 ） 抗菌药物分级管理制度 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用 药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊 同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处 方量应当限于1 天用量。 抗菌药物分级目录 以下药物作为“特殊使用级” 抗菌药物 第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻 利 碳青霉烯类抗菌药物 ：亚胺培南/西司他丁、美罗培 南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口 服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂）， 两性霉素b含脂制剂等。 我院抗菌药物分级目录 抗菌药物临床应用专项整治活动 （五）加强抗菌药物购用管理 n三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 n同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方制剂1-2种； n三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌 药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超 过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不 超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型 和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类 抗菌药物不超过5个品规。 抗菌药物临床应用专项整治活动 （六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合 理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下 19 住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率 释义释义 l 住院患者使用抗菌药物的百分率 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无 论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1 例使用抗菌药物例数。 20 门诊患者抗菌药物处方比例 释义释义 l 目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。 l就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗 菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使 用抗菌药物1人次 l 同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在 同一个抽样时间段内挂号的病人人次 l 统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。 21 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 释义释义 抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的ddd数 ddd值：按照who推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defined daily doses , ddd），同一通用名的药物剂型不同ddd值也不同 累计ddd数：某个抗菌药物的ddd数该抗菌药物消耗量（克/ddd值） 抗菌药物累计ddd数所有抗菌药物ddd数的和 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住 院天数的乘积 抗菌药物临床应用专项整治活动 （六）抗菌药物使用率和使用强度控制在 合 理范围内 i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超 过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制 在术前30分钟至2小时 i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超 过24小时 抗菌药物临床应用专项整治活动 （八） 加强临床微生物标本检测和细菌 耐药监测 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药 物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样 本送检率不低于30% 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机 制 细菌耐药预警机制 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措 施 细菌耐药率 30% 预警通报。 40% 慎重经验用药。 50% 参照药敏试验结果用药。 75% 暂停临床应用。 抗菌药物临床应用专项整治活动 （九）严格医师和药师资质管理 医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关 专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核 合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资 格。 抗菌药物临床应用专项整治活动 （十）落实抗菌药物处方点评制度 对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医 嘱 对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示 ；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院 范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员 绩效考核重要依据。 抗菌药物临床应用专项整治活动 （十）落实抗菌药物处方点评制度 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由 的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用 级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌 药物处方权。 抗菌药物临床应用专项整治活动 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈 话制度 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循） 抗菌药物临床应用的管理（必须遵循） 各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考） 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参考 ） 一、抗菌药物临床应用的基本原则 1、抗菌药物临床应用正确、合理的判断依据 有无指征应用 选用的药品及给药方案是否正确、合理 抗菌药物在特殊生理、病理状况患者中 应用的基本原则 肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿患者 小儿患者 妊娠期和哺乳期患者 （一）抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原菌种类及细菌药 敏试验结果选药 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选 药 药效学（抗菌谱和抗菌活性） 药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄） 综合患者病情、病原菌种类和药物特点制订治 疗方案 制订个体化给药方案 品种选择 给药剂量 给药途径 给药次数 疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小 时，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、 布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深 部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防 止复发。 联合用药 抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情 况时有指征联合用药： 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种 或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症 等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌 药物剂量减少 （二）抗菌药物预防性应用的原则 1、内科及儿科预防用药 2、外科手术预防用药 1、内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌侵入体内引起 的感染 预防一段时间内发生的感染 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可 能有效 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通 感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、 心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 2、外科手术预防用药 目的：预防手术后切口感染 预防手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染 区分三个概念：创口感染 窄 手术部位感染 手术后感染 宽 用不用 ？ 用什么？ 何时用 ？ 怎么用 ？ 用多久 ？ 用不用 38号文规定 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需 使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药 起始与持续时间。 用不用？ 预防性应用抗菌药物的适应症 切口分类：是决定预防性应用抗菌药物的重要依据 类： 清洁切口 （1%） 类：清洁污染切口 （7%） 类： 污染切口 （20%） 类：污秽污染切口 （40%）（治疗性应用） 清洁手术： 手术前为无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉 及人体与外界相通的器官。手术后无污染，通常不需预 防用药。 以下情况可以考虑用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加 （2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏、眼等 （3）异物植入手术 （4）高龄或免疫缺陷等高危人群 用什么？ 药物选用及治疗方案 根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易 感染因素综合考虑 原则上应选广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖 手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，同时兼顾安 全、价廉。 38号文规定： 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改 变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对 具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手 术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药 物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他 抗菌药物。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期 预防用药 常见见手术预术预 防用抗菌药药物表 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌 酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、 脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时 可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 病人对青霉素过敏时： 针对葡萄球菌、链球菌（克林霉素） 针对革兰阴性杆菌（氨曲南） 必要时可联合使用 何时用？（给药时机） 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药。 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中 可给予第二剂（术中追加）。 怎么用？ 30min内静脉给药（100ml液体中静脉滴注） 治疗方案应根据药物药代动力学特点制订 时间依赖型抗菌药物 浓度依赖型抗菌药物 用法和用量：按照药品说明书使用（尤其剂量 ） 用多久？（疗程） 清洁洁手术术：用药时间药时间不得超过过24 小时时 清洁洁污染手术：24小时，必要时延长至 48小时 污染手术：依据患者情况酌量延长 外科手术预防用抗菌药物的要点 掌握好适应证 选择适当药物 适宜给药时机 坚持短程给药 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感 染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿 系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条 件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试 验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该