第四单元_颅脑损伤.doc

第四单元 颅脑损伤由外界暴力传递到头颅引起的损伤。发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 第一节 头皮损伤（一） 头皮擦伤或挫伤（二）头皮裂伤1.锐性或钝性撞击，出血量大2.急救时应立即包扎止血，尽早清创缝合，严格外科手术操作3.采用分层缝合为好，头皮缺损应予修补4.清创时限放宽至24小时 （三）头皮血肿1.皮下血肿2.帽状腱膜下血肿，最常扪及头皮下波动，穿刺抽血+加压包扎3.骨膜下血肿 （四）头皮撕脱伤1.大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱2.应在压迫止血、防治休克、抗感染的前提下, 彻底清创3.显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合；中厚皮片植皮术；对骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮 第二节 颅骨骨折按部位：颅盖骨骨折颅底骨折按形状：线形骨折凹陷性骨折粉碎性骨折按是否与外界交通：闭合性开放性一、颅盖骨骨折（一）线样骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT检查确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理。在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血管、造成出血，需严密观察。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，注意预防感染。（二）凹陷性骨折局部颅骨粉碎合并向内的错位，小儿乒乓球样骨折，见于颅盖骨折，好发于额及顶骨。压迫局部脑组织或刺破硬脑膜，伤及脑皮质，甚至形成血肿，产生相应的神经功能缺损。可压迫静脉窦引起颅内压增高。可刺破静脉窦，导致大出血。CT 骨窗位可确诊。（三）手术适应证：1.因骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、失语或局灶性癫痫者2.凹陷骨折深度超过0.8-1.0cm者3.大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高4.骨折片刺破硬脑膜，合并脑组织挫裂伤、CSF漏或脑内血肿者5.骨折位于前额，严重影响美容者 手术：撬掀整复、骨瓣取下整复、骨折片的切除 二、颅底骨折（一）临床表现皮肤於斑 脑脊液（血）漏颅内积气 颅神经损伤脑血管损伤 脑损伤 前颅底骨折眼眶部“熊猫眼征” 鼻漏 ， 额底 中颅底骨折 颞部，耳后 鼻漏，耳漏 ，海绵窦，颈内动脉颞底，垂体 后颅底骨折 “Battle征”枕下部，咽后壁枕颈部脑脊液积液， 脑干 后颅窝底骨折累及颞骨岩部后外侧时，在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑。“Battle征”（二）诊断：主要依靠上述临床表现来确定，CSF漏。CT可了解有无脑损伤。（三）治疗：颅底骨折本身无需特别治疗。着重于脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，禁忌填塞。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。 第三节 闭合性脑损伤和颅内血肿一、闭合性颅脑损伤：未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。病因1.直接暴力：加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤2.间接暴力：挥鞭样损伤、传导性损伤、胸廓挤压伤发病机制：1.冲击点伤：暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。2.对冲伤：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用颅腔的对应部位，常见于额、颞部。3.扭转伤、暴发伤 闭合性脑损伤分型国际分型 （GCS）1.GCS13-15、昏迷时间20分钟为轻型2.GCS9-12、昏迷时间20分钟-6小时为中型3.GCS 3-8分、昏迷时间大于6小时为重型4.也有将GCS 3-5分为特重型 睁眼 语言 肢体运动 反应 记分 反应 记分 反应 记分 自动睁眼 4回答切题 5遵嘱活动 6呼唤睁眼 3答非所问 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次3躲避刺痛 4不能睁眼 1只能发声 2刺痛屈肢 3不能发声 1刺痛伸肢 2不能活动 1闭合性脑损伤分类原发性脑损伤：暴力作用的瞬间致伤，症状和体征于伤后立即出现1.脑震荡 2.脑挫裂伤 3.脑干损伤 4.下丘脑损伤 5.弥漫性轴索损伤继发性脑损伤1.外伤性颅內血肿 2.外伤性硬膜下积液 3.脑水肿及脑肿胀 4.缺血（一）脑震荡脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，表现为受伤后出现一过性的脑功能障碍，经过短暂的时间后可自行恢复，无肉眼可见的神经病理改变1、临床表现1.头部外伤史，伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟，昏迷期间可有生命体征不稳定2.往往有逆行性遗忘3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状4.查体神经系统无阳性体征5.腰穿及头颅CT未见异常2、诊断1.根据头外伤史及临床症状，神经系统无阳性体征，腰椎穿刺ICP正常、CSF化验正常，头颅CT检查无阳性发现2.鉴别有无颅骨骨折、脑挫伤等。X线平片、CT等检查有助于鉴别3、治疗1.一般无需特殊治疗，密切观察2.卧床休息5-7天，避免重脑力劳动,酌用镇静药物3.对症处理4.心理护理 （二）脑挫裂伤指主要发生于大脑皮层的损伤。挫伤、裂伤常同时并存，故常合称为脑挫裂伤。好发于额极、颞极及其底面。伴有外伤性蛛网膜下腔出血、继发性脑水肿和血肿。伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，外伤性癫痫，成外伤性脑积水，外伤性脑萎缩临床表现1.头部外伤史2.意识障碍：程度和持续时间3.头痛与恶心呕吐4.局灶症状与体征 5.颅内压增高与脑疝治疗预防及治疗出血和继发脑水肿（三）原发性脑干损伤概述1.为原发性脑损伤最严重的类型，常与弥散性脑损伤并存2.占重型颅脑损伤7%。死亡率高30-70%，致残率高，预后差3.脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等临床表现：1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长2.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常。眼球位置不正或同向凝视4.交叉性瘫痪5.体温调节功能障碍，血压波动或下降，呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸等6.其它：肺水肿、上消化道出血。诊断依据：临床表现、CT、MRI治疗：1.早期在排除继发性脑损伤的基础上，抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐2.应用促神经功能恢复的药物3.预防合并症 （四）下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存1.临床表现受伤早期的意识或睡眠障碍高热或低温尿崩症、水与电解质紊乱消化道出血或穿孔急性肺水肿等这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致2.诊断 CT三脑室周围可见出血，MRI较CT敏感3.治疗：亚冬眠低温气管切开，呼吸辅助呼吸保持水电平衡治疗消化道出血（五）弥散性轴索损伤1.概述加速性旋转暴力致白质纤维轴索断裂病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重2.临床表现创伤后持续昏迷大于6小时一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等颅内压正常但临床状况差无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态3.诊断：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率。4.治疗： 同原发脑干损伤二、继发性颅內血肿按血肿的来源和部位可分硬膜外硬膜下脑内脑室内后颅窝多发性血肿根据伤后出现脑受压症状的时期特急性（6小时）急性（672小时）亚急性（72小时至3周）慢性（3周以上）血肿迟发性血肿，常见于外伤24小时内（一）硬脑膜外血肿1.概述：占颅内血肿55%89%。急性86.2%，亚急性10.3%，慢性3.5%。 多合并颅骨骨折，额颞、颞顶部多见2.原因：硬脑膜中动脉撕裂，85%静脉窦撕裂板障静脉出血脑膜中静脉、后动脉3.临床表现：意识障碍：昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”。无中间清醒期，可有“意识好转期”，也可为持续进行性加重的意识障碍。早期无意识障碍，血肿致意识障碍。头痛、恶心、呕吐等局灶体征：锥体束征脑疝体征生命体征CT检查颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影4.治疗；急性首选开颅手术，清除血肿的同时止血。亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法。5.预后与治疗：是否及时相关，5%28%死亡率（二）急性和亚急性硬膜下血肿约占颅内血肿50%1.出血来源复杂型硬膜下血肿：多见，脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂，由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面单纯型硬膜下血肿：少见，桥静脉撕裂，出血多数积聚于大脑半球凸面，也可能主要流向纵裂2.临床表现：意识水平逐渐下降，或原发昏迷程度逐渐加深，也有中间清醒期或意识好转期表现头痛逐渐加剧伴频繁呕吐、血压上升、脉搏减慢。逐渐出现新的局灶体征，或原有的局灶体征逐渐加重。脑疝体征3.CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影4.手术治疗术式：包括开颅清除血肿， 亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流（三）慢性硬膜下血肿1.概述好发于50岁以上的老年人，可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病可无外伤史，好发于额顶部，与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关常见出血血管是桥静脉，多不伴颅骨骨折早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包膜可增厚、钙化或骨化2.临床表现：慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等脑萎缩、脑供血不全症状，如智力障碍、精神失常和记忆力减退等昏迷3.诊断易误诊，中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能CT扫描颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度MRI:T2呈高信号、T1高低。4.治疗：颅骨钻孔引流是首选的治疗方法。引流失败或血肿机化者，可考虑开颅手术包膜和机化的结缔组织 （四）脑内血肿1.概念：脑实质内血肿直径3以上，血肿量大于10ml，占颅内血肿5%2.部位及原因浅部血肿均来自脑挫裂伤灶，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤3.临床表现：以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似，可能有中间清醒期CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区（五）脑室内出血与血肿1.病因多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或室管膜下静脉破裂出血出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿2.临床表现：原发性脑损伤、脑水肿及颅内血肿的临床表现可发生脑积水，引起急性颅内压增高脑室受血液刺激可引起高热等反应一般缺乏局灶症状或体征3.CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。4.治疗：必要时钻孔脑室引流（六）迟发性外伤性颅内血肿1.概念：指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，见于各种外伤性颅内血肿2.形成机制：可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿3.临床表现：伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现4.确诊：须依靠多次CT检查的对比，迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少（七）闭合性脑损伤治疗急诊抢救：ABC原则合并损伤、休克的处理，按意识等级救治手术目的：首先为颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压在脱水等治疗过程中病情恶化者颅内血肿的手术指征为：意识障碍程度逐渐加深，颅内压270mmH2O以上，并呈进行性升高表现有局灶性脑损害体征CT检查血肿较大（幕上者30ml，幕下者10ml），或中线结构移位明显（移位0.5cm）、脑室或脑池受压明显者在非手术治疗过程中病情恶化者颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽，硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征手术方式开颅血肿清除术钻孔探查引流术脑室引流术减压术三、开放性颅脑损伤1.概念：开放性颅脑损伤是指暴力造成的损伤导致颅腔对外界开放2.临床特点：与闭合性脑损伤比较3.损伤原因不同有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染手术须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤其它临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别可分两类：火器伤和非火器伤。其发病机制、临床表现和处理原则各自不同4.治疗现场急救：保持呼吸道通畅、纠正休克、缓解脑疝早期处理：彻底清创，变开放性为闭合性损伤。原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。清创操作：由浅而深，彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血，修复硬脑膜，其它的手术治疗原则同闭合性脑损伤术后给予脱水治疗。加强护理，预防呼吸道感染、泌尿系感染和褥疮后期处理：主要是对症治疗晚期并发症，如颅内感染（脑脓肿）、癫痫等第五单元脑血管疾病 第一节短暂性脑缺血发作一、概念短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统的TIA定义时限为24小时内恢复。二、临床表现TIA多发于中老年人（5070岁），男性较多。发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征，数分钟达高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状相似。（一）颈内动脉系统1.常见症状对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫。2.特征性症状眼动脉交叉瘫和Homer征交叉瘫；主侧半球受累出现失语症。3.可能出现的症状对侧偏身麻木或感觉减退；对铡同向性偏盲。（二）椎基底动脉系统1.常见症状眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣。2.特征性症状（1）跌倒发作（无意识丧失）。（2）短暂性全面性遗忘症。（3）双眼视力障碍。3.可能出现的症状（1）急性发生的吞咽困难，饮水呛咳及构音障碍。（2）小脑性共济失调。（3）意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。（4）一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍。（5）眼外肌麻痹及复视。（6）交叉性瘫痪。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断临床诊断主要依靠病史。TCD、DSA对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法有一定帮助。（二）鉴别诊断1.可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）或小卒中脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过24小时，可在数日3周内完全或近于完全消失。2.短暂发作性神经疾病如局灶性癫痫、偏头痛、内耳性眩晕等，及严重心律失常引起的发作性全脑供血不足，须注意鉴别。这组疾病可引起头昏、晕倒及意识丧失，但通常缺乏局灶性神经症状体征。3.多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑内寄生虫、脑脓肿、慢性硬膜下血肿及特发性或继发性A主神经功能不全等均可出现类似TIA的症状，应注意鉴别。四、治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1.病因治疗。2.药物治疗预防进展与复发，防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织。抗血小板聚集药物；抗凝药物；血管扩张药物；尿激酶（近期频繁发作者）或巴曲酶；脑保护治疗。3.手术治疗。4.预防治疗。 第二节脑血栓形成一、常见病因动脉粥样硬化是最常见的病因，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症。此外，还包括动脉炎、药源性所致，血液系统疾病也可引起，但较少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等。有些病例很难找到确切的病因。二、临床类型（一）依据症状体征演进过程分型见表2-9-5-1。表2-9-5-1各类脑血栓的症状与体征类型局灶性神经功能缺失症状体征完全性卒中较重、较完全，常于数小时（6h）达高峰进展性卒中呈渐进性加重，在48小时内仍不断发展可逆性缺血性神经功能缺失较轻，但持续存在，可在3周内恢复（二）依据临床表现及神经影像学检查证据分型：1.大面积脑梗死通常是椎基底动脉主干、颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中，局灶症状体征重，进行性加重，脑水肿、颅内压增高显著，甚至可发生脑疝。2.分水岭梗死相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血。常呈卒中样发作，症状较轻，恢复较快。根据CT可分为以下类型：皮质前型；皮质后型；皮质下型。3.出血性梗死常见于大面积脑梗死后。4.多发性梗死由两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起。三、临床表现（一）大脑中动脉闭塞见表2-9-5-2。表2-9-5-2大脑中动脉闭塞的临床表现部位临床表现主干闭塞对侧面舌瘫与偏瘫（基本均等性）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；优势半球受累出现失语，非优势半球出现体像障碍皮质支闭塞分为上部分支卒中和下部分支卒中。偏瘫及偏身感觉障碍以面部和上肢为重，下肢和足部受累较轻，优势半球受累出现失语深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫（可伴面舌瘫）、偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲；优势半球病变可出现皮质下失语运动性失语，其病变部位在：A.左侧大脑半球B.右侧大脑半球C.主侧（优势）半球额下回后部D.角回E.第一、二颞回后部答疑编号111050101：针对该题提问正确答案C脑血栓形成最常见的病因是：A.高血压病B.脑动脉粥样硬化C.各种脑动脉炎D.血压偏低E.红细胞增多症答疑编号111050102：针对该题提问正确答案B（二）椎基底动脉闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等。中脑受累出现中等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔。常见眼球垂直型歪扭斜视眼球向偏瘫侧同向偏视，垂直性眼球运动可受损。中脑支闭塞出现Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征、Foville综合征。小脑上、小脑后下或小脑前下动脉闭塞可导致小脑梗死，常见眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可出现脑干受压和颅内压增高症状。左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在A.右内囊B.右中脑C.右桥脑D.右延髓E.左延髓答疑编号111050103：针对该题提问正确答案C四、诊断与鉴别诊断（一）诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征，临床应考虑急性脑梗死可能，CT或MPI检查发现梗死灶可确诊。（二）鉴别诊断1.脑出血活动中起病，病情进展快，有高血压病史者常提示脑出血，CT可确诊。2.脑栓塞起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达高峰；常有心源性栓子来源及合并心房颤动等。大脑中动脉栓塞常伴痫性发作。3.颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，CT和MRI可鉴别。五、急性期治疗方法治疗方法：对症治疗；超早期溶栓治疗；脑保护治疗；抗凝治疗；降纤治疗；抗血小板治疗；脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂；外科治疗；康复治疗；预防性治疗。患者男性，65岁。右利手。反复发作性左眼失明1月余，每次持续5分钟左右。2天来言语表达困难伴有左侧头痛，右侧肢体肌力减弱。最可能的诊断是A.左侧大脑中动脉血栓形成B.左侧大脑后动脉血栓形成C.左侧颈内动脉血栓形成D.左侧大脑前动脉血栓形成E.偏瘫型偏头痛答疑编号111050104：针对该题提问正确答案C患者女性，65岁，发现左侧肢体活动不能3小时。既往有高血压病10年。检查：意识清楚，瞳孔等圆，肌力2级。65.为明确诊断，最有鉴别价值的辅助检查为A.脑血管造影B.头颅CTC.腰穿D.TCDE.SPECT答疑编号111050105：针对该题提问正确答案B患者入院后1小时，确诊为急性脑梗死。目前最应该考虑的处理是A.抗血小板治疗和抗凝治疗B.甘露醇等药物降颅压，抗脑水肿治疗C.蛇毒类降纤药D.尿激酶等溶栓治疗E.钙离子拮抗剂等神经保护剂答疑编号111050106：针对该题提问正确答案D 第三节脑栓塞一、病因根据栓子来源可分为：（一）心源性常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液瘤、心脏瓣膜置换术、二尖瓣脱垂和钙化、先天性房室间隔缺损来自静脉的反常栓子等。（二）非心源性如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血凝块，脂肪栓和气栓、血凝块或血栓脱落及血液高凝状态等。（三）来源不明约30%的脑栓塞不能明确病因。二、临床表现1.可见于任何年龄。多在活动中急骤起病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达高峰，多为完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝和昏迷；椎基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例可继发出血转化。2.约45的脑栓塞发生于前循环，大脑中动脉最常见，出现偏瘫（面和上肢较重）、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作。3.椎基底动脉系统受累约占15。一侧或两侧大脑后动脉栓塞导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。4.大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或有明确的栓子来源，或有身体其他部位栓塞的体征。三、治疗原则1.一般治疗与脑血栓形成相同。2.对大面积脑梗死或易发生脑疝者积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。3.房颤者可抗心律失常治疗。4.心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱等。5.脑保护剂等。6.抗凝治疗。7.气栓处理。 第四节 脑出血一、常见病因最常见病因为高血压病。其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。多在活动或情绪激动时发病，半数出现剧烈头痛，常伴呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达高峰。（一）基底节区出血壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍（表2-9-5-3）。表2-9-5-3基底节区出血的临床表现部位临床表现壳核出血常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可见双眼向病灶对侧凝视不能，失语（主侧半球）丘脑出血感觉障碍明显，短暂同向性偏盲，可有失语（主侧半球）。出血特点为：上下肢均等性瘫，深感觉障碍较突出；眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷运动尾状核头出血较少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时见对侧中枢性面舌瘫（二）小脑出血起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。晚期可因枕大孔疝死亡。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊。（二）鉴别诊断1.高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可确诊。2.外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。3.脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。血液病常有相应的病史或治疗史。CT、MRI、MRA、DSA可确诊。四、急性期治疗方法（一）内科治疗患者卧床，保持安静。重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。紧急处理血压；控制血管源性脑水肿；如有必要可早期（6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑；A.内囊内侧和丘脑附近B.外囊附近C.桥脑D.小脑E.内囊内侧扩延至外囊附近答疑编号111050201：针对该题提问正确答案C脑出血的内科疗法中，最重要是：A.降低血压B.控制出血C.控制脑水肿，预防脑疝D.加强护理，注意水与电解质平衡E.气管切开，吸氧答疑编号111050202：针对该题提问正确答案C患者男性，70岁。突然头痛、恶心、呕吐3小时。体检：血压190/115mmhg，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧偏瘫。1.病变可能定位于A.右侧基底节区B.左侧基底节区C.桥脑D.延脑E.小脑答疑编号111050203：针对该题提问正确答案A2.若病变继续发展，首先最可能出现的瞳孔变化是A.右侧瞳孔先散大再缩小B.右侧瞳孔先缩小再散大C.左侧瞳孔先散大再缩小D.左侧瞳孔先缩小再散大E.双侧瞳孔散大答疑编号111050204：针对该题提问正确答案B3.关于上述病例，目前下列处理不妥当的是A.头颅CT检查B.密切观察必要时紧急手术C.脑血管造影检查（dsa）D.加强脱水、止血、抗炎治疗E.防止并发症答疑编号111050205：针对该题提问正确答案C4.不久患者先一侧瞳孔扩大固定，而后死亡。根据神经系统的症状和体征，病人最可能是发生了A.心肌梗死B.枕骨大孔疝C.海马钩回疝D.小脑幕裂孔上疝E.肺栓塞答疑编号111050206：针对该题提问正确答案C 第五节 蛛网膜下腔出血各种原因引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。一、病因最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%。其他原因有动脉硬化、烟雾病、肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗后等。二、诊断和鉴别诊断（一）头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100%。并能发现较大的病灶如血管畸形和大动脉瘤。CT在病因诊断上有优势。（二）头部MRI和MRA对引起蛛网膜下腔出血的诊断和病因诊断均有作用。（三）脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。（四）腰椎穿刺可作为诊断方法，对已明确蛛网膜下腔出血者应视情况决定是否做腰椎穿刺。三、临床表现（一）出血症状常有诱因。发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等，半数病人有精神症状。一过性意识障碍多见，严重者可昏迷。20%出血后有抽搐发作。（二）脑神经损害一侧动眼神经麻痹常见，占6%20%。（三）偏瘫出血后出现偏瘫或轻偏瘫者约占20%。（四）视力视野障碍可出现玻璃体膜下出血，视神经盘水肿，偏盲等。（五）1%的颅内动脉瘤和血管畸形者出现颅内血管杂音四、处理原则（一）一般治疗绝对卧床休息，应用止血剂，镇痛，保持排便通畅，减少颅内压增高的诱因，有明确颅内压增高方可应用脱水药物。（二）尽早病因治疗如动脉瘤夹闭术，动静脉畸形或脑肿瘤切除术等。蛛网膜下腔出血最常见的病因是：A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.先天性脑底动脉瘤D.脑血管畸形E.血液病答疑编号111050207：针对该题提问正确答案C患者女性，32岁，出现剧烈头疼和呕吐24小时，经过检查诊断为蛛网膜下腔出血。下述不属于该病常见临床表现的是A.无明显的偏瘫和偏身感觉障碍B.明显的偏瘫和偏身感觉障碍C.有脑膜刺激征D.血性脑脊液E.可以出现意识障碍答疑编号111050208：针对该题提问正确答案B患者女性，40岁，突然出现剧烈头痛、项枕部痛和呕吐8小时，不发热。无高血压病史。体检：神清，血压轻度增高。右瞳孔散大，对光反应消失，右上睑下垂，眼球向上、向下、向内运动不能。颈强直，kernig征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧裂和基底池呈高密度影。首先考虑的诊断是A.脑实质出血B.脑膜癌病C.蛛网膜下腔出血D.脑膜炎E.脑瘤第六单元颅内感染考纲要求：单纯疱疹性脑炎:病因；临床表现；诊断与鉴别诊断；治疗。一、病因脑炎系指生物原性感染侵犯所引起脑实质炎性改变和脑功能障碍的一组疾病。据流行病学特征可分为流行性的脑炎（如日本乙型脑炎等）和散发性发病的脑炎（如单纯疱疹病毒脑炎、病因不明的散发性脑炎等）。单纯疱疹病毒性脑炎，它占病毒性脑炎的20%68%，是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。因单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死和（或）变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类单纯疱疹病毒性脑炎是由I型引起的。二、临床表现1.任何年龄均可发病，无性别差异，无季节性。2.可有前驱症状： 发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等。3.临床常见症状： 头痛、颈强、呕吐，精神症状（注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠或冲动行为），癫痫发作，定位体征（失语、轻偏瘫、偏盲、共济失调、多动和脑膜刺激征等）。4.病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍。5.辅助检查 脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50500）106L，其中以淋巴细胞为主；重症者红细胞可达（501000）106L。糖和氯化物正常。脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。 早期即可出现脑电图两侧弥漫性异常；并有一侧或双侧颞叶（偶尔为额叶）出现高幅慢波或尖-棘波。 60%患者CT示单侧或双侧颢叶，海马及边缘系统低密度区，少数累及额、顶区。可有增高效应。有时这些脑区在低密度灶中有散在高密度出血点。几乎所有患者MRI显示上述区域T1加权低信号或混杂信号，T2加权呈高信号，并有周边水肿。三、诊断和鉴别诊断（一）诊断1.出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征。2.CSF细胞数增多，糖及氯化物正常。3.脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为中心的局灶性脑电波异常。4.CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。5.病毒分离、PCR检测、急性期与恢复期脑脊液抗体效价等可作出病原学诊断。6.特异性抗病毒药物治疗有效。（二）鉴别诊断：1.日本乙型脑炎： 流行于夏秋季，多有蚊虫叮咬史。先有13周高热，然后伴随出现意识障碍、癫痫、瘫痪等脑损害。脑脊液表现类似，但无多量红细胞。CTMRI可有广泛炎性表现，并无以颞叶为主的出血性炎性肿胀。乙型脑炎IgM抗体一般在病后34d明显增高。2.病因不明的散发性脑炎： 是无明显地区性、季节性，尚无明确病因可找的急性弥漫性脑损害。半数患者病前有上呼吸道或消化道前躯症状。急性或亚急性病程。急性者数天内症状达高峰，亚急性者1周或数周内达高峰。四、治疗 （一）抗病毒药物治疗1、阿昔洛韦为首选药物，可减少死亡率和伤残程度。用量30mg/（kgd），缓慢静脉滴注。用1014天。儿童易于复发，可用两个疗程。2、更昔洛韦。（二）对症治疗高热的物理降温有癫痫发作的使用抗惊厥药物严重脑水肿者可用皮质类固醇，利尿剂或甘露醇降颅压加强护理，防止继发感染。第七单元颅内肿瘤大脑半球内肿瘤临床表现一、颅内压增高症状 1.头痛最常见，出现于约90%的病例2.呕吐约见于60%以上的患者，呈喷射性且不伴恶心3.视乳头水肿约见于70%的病例，是颅内压增高重要的客观体征4.生命体征变化5.其他症状6.脑疝二、定位症状1.额叶肿瘤：精神症状，癫痫、运动性失语、不同程度的瘫痪2.顶叶肿瘤：感觉障碍，可出现感觉性、局限性癫痫3.颞叶肿瘤：精神运动性癫痫发作、感觉性失语、幻视及视野障碍4.枕叶肿瘤：视觉障碍，有时出现视幻觉第八单元颅内压增高症一、 概念成人颅腔的容积相对固定在14001500ml左右。脑组织约占85%（1100ml）；脑脊液约占10%（100150ml）；血液约占27%（60ml）。ICP是由大气压、颅内液体成分的静水压力和脑内容物的充填压力联合作用的结果。一般以脑脊液的静水压代表颅内压力。测量方法有腰穿测压、硬膜外测压、脑实质测压、脑室测压，颅内压监护等。通常以在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下侧卧位进行腰穿所测得的压力为代表。正常成人的ICP为70200mmH2O （4.515mmHg）；儿童为50100mmH2O。颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征。各种疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。二、病因和发病机制 1. 病因 （1）颅脑损伤（2）颅内肿瘤（3）脑血管疾病（4） 颅内感染（5）颅脑先天性疾病（6）全身疾病（7）良性颅内压增高 2. 发病机制（1） 脑组织体积增加（脑水肿）（2） 脑脊液增多（脑积水）（3）颅内血容量增多，如二氧化碳蓄积、脑血管扩张，过度灌注；颅内静脉回流受阻。（4） 颅腔的容积变小，如先天性畸形狭颅症、颅底凹陷症，凹陷性骨折等。（5） 颅内占位性病变使颅内空间相对变小，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。1外伤性脑内血肿 2 听神经瘤 3 脑动脉瘤4 脑脓肿 5 脑积水三、 病理生理1.脑血流量的降低，脑缺血2.脑移位和脑疝 3.脑水肿 4.Cushings 三联征：血压升高、心率减慢、呼吸不规则5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿了解：脑水肿 血管源性水肿：脑水肿时液体的积聚在血管周围和细胞外间隙。又称为BBB开放性脑水肿，颅内肿瘤周围的水肿。细胞毒性水肿：脑水肿时液体的积聚在细胞内间隙，又可称之为BBB完整性脑水肿，常见于中毒、脑缺血或缺氧。渗透压性脑水肿：血液渗透压降低，致渗透压性脑水肿。脑积水性脑水肿：脑室周围白质脑水肿。四、ICP增高典型临床表现典型临床表现1.头痛：是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同。晨起为重。2.呕吐：典型颅压高呕吐为喷射状，易发生于饭后。3.视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征之一。以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”其它临床表现1.意识障碍或精神障碍2.一侧或双侧展神经麻痹和复视3.头晕、猝倒4.在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张。5.库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则，在急性中重度颅内压增高患者中的发生率为1/3左右。五、诊断1.症状2.体征3.辅助检查及病因诊断神经放射学检查：头颅X线摄片、电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、MRA、DSA、PET。其它：如超声波、EEG、神经电生理检查。腰椎穿刺：有明确的颅内压增高者，腰穿测压有一定的危险性，有时引发脑疝,故应当慎重进行。 六、治疗（一）一般处理：观察及监测、体位、饮食、呼吸道、消化道、对症处理、水电酸碱平衡（二）药物治疗1.减轻脑水肿：脱水疗法：甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、尿素、甘油等均为高渗性脱水剂。其中甘露醇作用最强而为首选，推荐剂量为每次0.252.0gkg，快速静脉点滴，每48小时一次。利尿性脱水剂如速尿较少单独使用，与甘露醇联合应用可增加降压效果。肾上腺皮质激素治疗。2.减少血流量：辅助过度换