《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识》[1].ppt.ppt

规范诊疗 践行共识 绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识 解 读 p 人类平均寿命延长给女性带来的重要影响之一是 绝经后生活时期延长，因此，关注绝经相关健康风 险日益重要。绝经管理已成为现代医学重要系统工 程之一，绝经相关激素补充治疗（hrt）是其中重 要组成部分。目前在我国，大众对绝经相关健康问 题的知识已有所了解，hrt也逐渐被女性目标人群 接受，医务人员也确立了对hrt的信心，但在临床 路径的掌握和适宜治疗方案选择方面，还须进一步 规范。中华医学会妇产科学分会绝经学组经过近1年 讨论，拟为中国临床医生提供符合中国临床实践的 、可操作性强的hrt规范诊疗流程。下面对其进行 简单介绍。 目录 p 共识背景及宗旨 p 绝经相关激素补充治疗启用时机 p 诊疗流程解读 概述 接诊 处理 随诊 目录 p 共识背景及宗旨 p 绝经相关激素补充治疗启用时机 p 诊疗流程解读 概述 接诊 处理 随诊 中国绝经女性人数逐年增加 1982年中国绝经女性人数为0.7亿，2008年增加到1.8亿 万人 中国50岁以上妇女总数 2010年中国卫生统计年鉴 与年龄、绝经相关的症状和疾病 血管舒缩症状 情绪不稳定 睡眠障碍 月经紊乱 疲乏无力 阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩 骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病 40岁50岁 绝经 60岁 70岁 近70%的更年期女性会受到 更年期症状的困扰 对广东省珠江三角地区、山区、东西两翼地区的地市级、县级的围绝经期妇女4,489人进 行问卷调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70 夏建红等. 围绝经期妇女就诊及激素替代治疗态度调查. 中国公共卫生. 2005;21(1):83-84 有更年期症状的比例 68.7 不同专业医务人员对hrt的认识存在显著差异 对绝经期妇女应用hrt的必要性认识对hrt知识的了解程度 邵红芳等.上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查. 生殖医学杂志. 2011;20(1):1-4. * *# *# *# *# *# *# *# *# *# 与护士组比较,*p 0.05, *p 0.01;与妇产科医生组比较, #p 0.05, # # p 0.01 中国绝经相关激素补充治疗规范诊疗 流程专家共识应运而生 共识宗旨： 为中国临床医生提供符合中国临床实践 的、可操作性强的hrt规范诊疗流程 目录 p 共识背景及宗旨 p 绝经相关激素补充治疗启用时机 p 诊疗流程解读 概述 接诊 处理 随诊 围绝经期开始的标志： 发生两次月经周期长度改变 围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内 分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的一年2 1.现代妇产科进展.2010;19(3):161-164. world health organization. research on the menopause in the 1990s: report of the who scientific group. geneva: who technical report series 866;1996 围绝经期开始的标志： 发生两次月经周期长度改 变(与以前月经周期长度相 比差异7天)1 50岁左右生命终结 围绝经期 绝经后期 12个月 末次月经 绝经过渡期 围绝经期是hrt的有利“时机” 中华妇产科杂志, 2010, 45(8): 635-638 2011 ims；climacteric 2011;14:302320 最新权威指南对绝经相关hrt应用时机 的推荐 亚洲指南1 （2008）: 在绝经过渡期或早期应用受益最大 中国指南2（2009）: 在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用hrt 国际指南3（ims 2011）: 绝经早期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指“潜力治疗窗”概念），对 心血管有保护作用 1.apmf 2008 consensus statement on the management of the menopausedb ol2010-7-2http:wwwapmfnetnews 2.中国妇产科杂志. 2010;8(45)635-663. 3.climacteric. 2011;14:302320. hrt重要的“潜力治疗窗” p 潜力治疗窗：应用hrt可以获得长期心血管和神经保护的启用时间 。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性给与予hrt 对于60岁以下的妇女，无心血管疾病的近期绝经者，启用hrt不会引 起早期危害，实际上还能降低心血管疾病的发生率和死亡率 在围绝经期或年龄较轻的绝经后妇女中开始使用hrt可降低阿尔茨海 默病患病风险 2011 ims；climacteric 2011;14:302320 小结 n 发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度 相比差异7天）就标志着围绝经期的开始 n 对于有症状的围绝经期妇女，及时启动hrt可以有 效缓解近期症状，预防与绝经相关的远期危害 n 潜力治疗窗应用hrt可以获得长期心血管和神经保 护获益的治疗时间 目录 p 共识背景及宗旨 p 绝经相关激素补充治疗启用时机 p 诊疗流程解读 概述 接诊 处理 随诊 健康指导hrt治疗 处理 判断适应证、禁忌证及慎用情况 接诊 病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断 随诊 用药1月用药3月用药半年用药1年及以后每年一次 绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程 接诊 病史采集 年龄 月经情况 孕产史 绝经 期相 关 症状 k评分 (可选) 既往史 乳腺癌 子宫内膜癌 高血压 糖尿病 血栓 骨质疏松 家族史 过敏史 处理前的基本检查 身高 体重 腰围 臀围 血压 心肺听 诊 腹部检 查 乳腺查 体 妇科专 科查体 盆腔b超 乳房b超或钼靶 血fsh、e2(可选 ） 血常规 空腹血糖 空腹胰岛素(可选) 血脂 肝功能 肾功能 宫颈细胞学 骨密度(可选) 心电图(可选) 体格检查辅助检查 绝经状态的判断 年龄=5mm）以及接诊医生判断 ，必要时进行孕激素撤退试验 1.孕激素有撤退性出血者，判断为绝经过渡期 2.孕激素无撤退性出血者，判断为绝经后期 p处理前的基本检查临床价值 u主要目的是进一步了解患者基础状态，辅助判断绝经状态，并为判断适应证、禁忌证和慎用情况 提供依据。 u女性常规健康体检可涵盖基础检查项目 u为治疗选择提供依据，如患者血压和血脂等状态 判断适应证、禁忌证及慎用情况 年龄7天 同时出现绝 经相关症状 ： 围绝经期症状影 响生活质量 激素补充治疗启用时 机的关键因素3,4： 1.中国妇产科杂志. 2010;8(45)635-663. 2. menopause. 2012; 19(3):257-271. 3. 现代妇产科进展.2010;19(3):161-164 4 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程，中华妇产科杂志录用待发表 围绝经期是绝经相关症状的严重期，且给予hrt处理相对绝经 一年以上女性的处理更加复杂 p 40岁以上的女性以月经紊乱来求诊，应仔细询问其他绝经 相关症状 p 按照影响生活质量与否，给予相应的单用孕激素/健康指导 或是雌孕激素序贯补充治疗 围绝经期hrt策略 p 既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状 p 复方制剂 u周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮) u连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮) p雌、孕激素单药配伍周期应用 u雌激素连续使用2128天： 补佳乐12mg/d 经皮吸收雌激素 u后1014天加用孕激素： 微粒化黄体酮200-300mg/d 地屈孕酮1020mg/d 安宫黄体酮48mg/d 雌孕激素序贯治疗 周期序贯治疗有效建立人工月经周期 pharma research report 7927(date on file at schering ag). 克龄蒙 周期序贯治疗显著改善围绝经期女性 总体精神状态和焦虑症状 menopause. 1996;3(3):165-171 . 随机对照研究，克龄蒙或安慰剂（对照组）治疗6个月 * * 精神症状评分 精神症状评分 *p=0.002 *p=0.0001 总体精神状态 焦虑症状 周期序贯治疗减少骨折风险 克龄蒙组无骨折妇女累积比率明显高于单纯vitd组（p0.05） maturitas. 1998;31(1):45-54 开放、随机、前瞻性对照临床研究，纳入464例绝经后女性，随机分为含克龄蒙 组、 vitd组及安慰剂组，随访5年 无骨折妇女的累积比率% p 所有雌孕激素序贯治疗都能有效缓解绝经相关症状， 有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨 折的风险 p 周期序贯法配方更接近女性自然生理周期的激素变化 过程可以建立人工周期 p 在缓解绝经相关症状方面，周期序贯与连续序贯方案 同样有效 p 雌激素剂量的选择可依据患者的绝经相关症状程度和 使用过程中的有效性反应，酌情选择2mg或1mg雌激 素剂量 雌孕激素序贯治疗方案特点小结 月经紊乱伴随相关症状未影响生活质量 hrt方案 p 恢复规律月经 p 每月用1014天孕激素，推荐天然孕激素： u微粒化黄体酮200-300mg/d u或接近天然的孕激素：地屈孕酮1020mg/d u安宫黄体酮46mg/d 单用孕激素周期治疗 绝经一年以上hrt应用 p绝经一年以上的患者，应给予雌孕激素连续联合补充 治疗 p雌、孕激素的选择应以天然制剂为主 p参考患者意愿以及体重关注等方面，并且具体分析个 体的疾病风险，选择雌孕激素治疗方案 p对用药期限,不必进行强行限制 连续联合用药方案 p连续联 合复方制剂： u安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮酮2mg p替勃龙 p雌孕激素连续联 合应用： u雌激素： 补补佳乐乐1mg /d u孕激素： 地屈孕酮5mg /d 安宫黄体酮1-3mg/d 49 hrt显著控制体重增加 archer d et al. menopause. 2005;12:716-727 多中心、随机、双盲、对照研究，绝经后女性（有子宫）分别接受雌二醇和雌二醇/屈螺酮治 疗13个周期，评估雌二醇1mg+屈螺酮2mg在体重控制方面的耐受性指标 hrt全面改善血脂 menopause: the journal of the north american menopause societyvol. 12, no. 6, pp. 716-727 hrt控制脂肪重新分布，有效降低cfm/pfm比例 journal of internal medicine 2005; 258: 544553 随诊 用药1月用药3月 随诊内容 疗效 用药反应 阴道出血 乳房胀痛 消化道症状 根据情况调整用药 用药1年及以后每年一次 随诊内容 重复启动治疗的所有检查（如果骨 密度在启动治疗前是正常的，则2 3年检查一次） 重新评估禁忌证和慎用证，评估风 险收益情况 调整用药,确定次年的用药方案 鼓励患者坚持长期治疗 用药半年 随诊内容 同前 坚持治疗 53 随访用药第一年内（1个月、3个月） p 对于初始hrt应用的患者，第一年的绝经门诊（或妇 科内分泌门诊）定期随诊非常重要 p 若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊 p 随诊内容：主要观察hrt的疗效，hrt相关不良反应 主要出现在开始hrt的初始3个月内 u 疗效 u 解释正常用药反应 乳腺胀痛 非预期阴道出血 消化道症状 u 严重时，根据情况调整用药 p 用药半年随诊内容同前，主要为鼓励坚持治疗 54 随访用药一年及以后每年 p 重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前 是正常的，则23年检查一次） p 重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况 p 调整用药,确定次年的用药方案 p 鼓励患者坚持长期治疗，获得长远生命获益 55 非预期阴道出血处理？ p应先考虑是否进行规范子宫内膜监测： p 规范化hrt不增加子宫内膜病变发生率 p 老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难：积液、宫腔线分离等 p 推荐经阴道b超 p 内膜厚度以5mm为警戒值 p 超过5mm可观察1-3个月后复查 p 如仍超过5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮 p不同出血情况处理 p 少量出血，继续用药观察 p 出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行b超检查，如正常 可继续使用 p 少量频发出血持续4-6个月以上换用其它治疗方案 hrt和子宫内膜 pwhi：ept使子宫内膜癌rr：0.81(ci 0.481.06) pmws：ept使子宫内膜癌rr：0.71(ci 0.560.90) pthebes：替勃龙1.25mg和2.5mg治疗2年，既不引起 绝经后妇女子宫内膜增生（0），也不诱发子宫内膜 癌发生（0） jama 290:17391748 lancet 365:15431551 j clin endocrinol metab. 2007;92:911-8 乳腺胀痛处理？ p 患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变 ，可逐渐减弱 p 年度体检乳腺彩超或钼靶检查 u乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱 u乳腺结节：乳腺外科就诊 p定期随诊：加强监测，乳腺超声可缩短至4至6个 月一次 p手术：暂停hrt治疗，参考病理结果确定下一步治 疗方案 因素 每1,000例妇女 乳腺癌基线* 每1,000例妇 女增加的癌症 每1,000例妇女 总的癌 无hrt使用(基线)*45045 hrt使用5年45247 hrt使用10年45651 hrt使用15年451257 饮酒 (例如. 2 drinks/天)452772 缺乏规律锻炼 (1/10p 1/10 常常见见见见1/100 p 1/101/100 p 1/10 少少见见见见1/1000 p 1/1001/1000 p 1/100 罕罕见见见见1/10