糖尿病肾病病理12.ppt

糖尿病肾脏疾病(dkd)的 病理分型与治疗进展 n糖尿病及糖尿病肾脏疾病的自然进程 n糖尿病肾脏疾病的病理分型 n糖尿病及糖尿病肾脏疾病的治疗与进展 糖尿病防治是我们面前重大的公共 卫生问题 n随着经济的发展和人均寿命的延长，我 国的糖尿病的患病率正在急剧增加。 n到1996年，我国型糖尿病发病率达到 0.57/10万，型糖尿病发病率迅速上升到 3.21%。 n目前，全国糖尿病患者总数约4000余万 ，而且每年新增病人120万。 n据专家预测，到2025年，我国糖尿病患 者总数可能增加到1亿人。 糖尿病防治是我们面前重大的公共 卫生问题 n2006年联合国大会通过决议， n称世界糖尿病日（每年11月14日）改称为“ 联合国糖尿病日”。 n为什么？ 主要因糖尿病及其并发症的防治是我们面临 的一个重大公共卫生问题。 n2010年3月11日第五个世界肾脏日 宣传口号： “控制糖尿病，保护肾脏”。 宣传主题： “降低糖尿病肾病，减少尿毒症，规范血 液净化治疗” 糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿) 高血压 进行性肾功能减退(大量白蛋白尿后不可逆) 大、小血管并发症的致残率及死亡率高 t1dm-大多死于尿毒症 t2dm-大多死于心脏病 糖尿病肾病患病率和发病率 t1dm t2dm 微量白蛋白尿患病率 蛋白尿发病率 蛋白尿患病率 累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年） 3 5 10 15 20 25 10-25 % 0.5-3 %/年 15-20 % - 3.0 % 5.2 % 8.6 % 28.0 % 46.0 % 15-25 % 1-2 %/年 10-25 % 3.0 % - 6.0 % 10.0 % 28.0 % 56.0 % 亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率 n印度36.3% n日本26.2% n南亚40% (男) 33% (女) n中国42.9 % (maps) n欧洲33 % (男)19%( 女) 糖尿病及其并发症的危害 n近十年我国住院糖尿病患者糖尿病并发症患 病率分别为： n高血压319；脑血管病变122； n心血管病变159；肢血管病变50； n眼部疾患343；肾脏病变336； n神经病变603， ndm慢性并发症总患病率为732。 n心血管并发症增加24倍 n肾脏病并发症增加17倍 糖尿病及其并发症的危害 n我国糖尿病患者中，合并 n高血压者多达1200万， n脑卒中500万，冠心病600万， n双目失明45万， n尿毒症50万， n其数字之巨大令人震惊。 diabetic nephropathy nincidence n44% of all new cases of esrd in the u.s. due to diabetes ntype 2 diabetes accounts for most cases of diabetic nephropathy nprevalence of nephropathy 57% after 25 years of type 2 diabetes 2019/1/1011 diabetic nephropathy nmortality n1.5-2.5x greater mortality among diabetics with esrd than nondiabetics n1g/24h者血压要降得更低 3. 尿蛋白尽可能降到正常 4 .arb 或者 acei 可减少尿蛋白 5. 常需两种降压药：arb或acei + 利尿剂 或 ccb 6. 联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等 7. t1dm 用acei，t2dm用arb有肾保护作用 8. 轻度高血压单药可控制的首选raas阻断剂 9. 微量白蛋白尿者是用raas治疗的指证，即使血压正常 (三)控制体重及高血脂 n控制体重质量指数bmi440528 有并发症scr440需透析 无并发症scr528需透析 n 2.ccr15ml/min esrd透析方式选择的问题 n血液透析（hd） n利：1.小分子毒素、水分清除快 2.对家属无额外要求 血液透析缺点： n1、血液透析管路要求高 n 2、心血管并发症多 n3、透析低血压率20%，预后更差 4、低血糖：使用无糖透析液； 药物因素； 重视不够 n动静脉内瘘的优点： 1、可以长期应用 2、感染率低 n动静脉内瘘的缺点： 1、建立困难，存在率低 2、血液透析患者心血管事件发生 时间大大提前，糖尿病肾病是心血管 事件的危险因素。 腹膜透析利与弊： 优点：1、生物相容性好 2、有利于容量平衡 3、心血管负荷小（65岁） 4、对残肾功能影响小 腹膜透析利与弊： 缺点： 1、透析充分性不易达到 2、感染发生率高 3、营养不良更易出现 4、高血糖不易控制 临床终末期糖尿病肾病患者腹膜 透析充分性较难达到，原因有： n肥胖 n可调节因素较少： 腹膜透析液相对固定， 转运类型相对固定； 透析模式相对较少 n感染高 心血管事件 其中血液透析患者占 25.8%， 腹膜透析患者占20.6% n65岁以上的患者不建议腹膜透析， 45岁的年轻人两种无差异 糖尿病肾病首要死亡原因： 透析注意事项： n1、合理评判干体重 n2、控制血糖7mmol/l，不主张腹 腔使用胰岛素 n 3、合理使用epo，改善营养状态 n 4、疾病教育：纠正不良嗜好，如吸 烟等。 n 5、护理 血液透析和腹膜透析-贯续 n病人尿毒症症状重，有纳差、恶心 、呕吐合并有较为严重的营养不良，消瘦明显； n存在心悸、气短、尿少、浮肿的表 现， n均有不同程度的血压增高，最高达 275145mmhg， n有心功能衰竭的表现，双肺底水泡 音、心脏扩大，心率快有奔马律；有心包积液；竭呈 端坐位，夜间不能平卧； n有的出现表情淡漠，手、四肢不自 主抽搐及出现思维紊乱。首先对这些病人采用血液透 析治疗，经过45次诱导血液透析后，再进行腹膜透 析的置管、常规血液透析， 两周后腹透手术切口拆线，停血透 改腹透，回当地居家腹膜透析治疗。 血液透析和腹膜透析-贯续 n 尿毒症症状重的病人，先进行血液透析治疗 后心衰、感染很快控制， n 恶心、呕吐、心悸、气短、等症状很快好转 ，食欲增加，营养不良改善、病情平稳。 n而后进行腹膜透析的置管，此时病人能很好 的耐受腹膜透析置管术，无感染、漏液，手术 刀口愈合良好，病人很顺利地进入维持性腹膜 透析。 血液透析联合腹膜透析治疗 n 一部分尿毒症病人首先采取了血液透析治疗。 n数年后联合腹膜透析。其原因： n血管条件偏差，细、脆性大，再次内瘘困难； n多次反复造瘘及穿刺，血管有炎症反应，硬结； n穿刺后易渗血； n内瘘流量不够（最大流量不超过200ml/min）， 透析不充分； n每周3次用条件不佳的血管，担心短期会失掉血 管通路。 n这部分病人腹透置管14天拆线后行腹膜透析capd 治疗、停血透3个月，以后每周腹透45天，血透一次 。病人生活质量高。 腹膜透析联合血液透析治疗 n一部分尿毒症病人首先采取了腹膜透析治疗。 n随着透析时间的延长, 腹透对水分的清除和毒素的清 除都有下降趋势, 导致腹透优势丧失，数年后联合血液 透析。 n其原因：主要因为脱水不理想，病人水肿明显， 尿量少于600ml/d； n水负荷重导致胸腔积液，充血性心力衰竭，导致 夜间不能平卧，活动后明显心慌气短； n高渗腹透液每天超过2次，担心腹膜超滤功能下降 。 n这类病人以糖尿病为多。 n不愿意每周3次去医院血透，嫌麻烦或时间不允许 。 n营养不良。 n透析不充分