中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南2013年修订.doc

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订) 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志编辑委员会 通信作者：陆权，200040上海交通大学附属儿童医院呼吸科 前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在24周)和慢性咳嗽(病程超过4周)。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽)，引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(nonspecificcough)，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，并配以述评，该指南主要参考2006年美国胸科医师协会(ACCP)儿童慢性咳嗽评估指南AccP循证临床实践指南，结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。此后，中华儿科杂志编辑部又组织专题专家讨论，先后发表5篇相关解读性专论，从不同角度与层面进一步剖析2007版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。2008年，“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”(以下简称“构成比研究”)课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助，该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，自2009年5月始历时近2 年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入4 582例(合格病例4 529例)慢性咳嗽患儿，并进行3个月随访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在2012年中华儿科杂志第2期，其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论，再综合近年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)。 本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。 指南循证证据与推荐等级本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。 表1 儿童熳性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 证据水平 标准 优(good) 证据来自良好设计的随机对照研究(RCTs)良(fair) 来自其他对照研究的证据差(10w) 来自非随机对照、病例对照或其他观察研究专家观点 来自某专业领域专家群体多数人意见推荐等级 含义A 高度建议B 中度建议C 低度建议D 不建议E/A 仅依据专家意见高度建议E/B 仅依据专家意见中度建议E/C 仅依据专家意见低度建议E/D 仅依据专家意见不建议儿童慢性咳嗽的定义 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部x线片未见明显异常者。 儿童慢性咳嗽的病因 一、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点优。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2。表2不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄 病因婴幼儿期、学龄前期 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮(06周岁) 喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气 管炎、胃食管反流等学龄期(6周岁至 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因青春期) 性咳嗽等二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因 1咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。CVA的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。2上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因旧0。良。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasaldrainage syndrome，PNDs)。UACS的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。3(呼吸道)感染后咳嗽(postinfectioncough，PIC)：PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。PIC的临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的47。“构成比研究”报告中GERC仅占062，但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中，其占3077。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准，但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国GERC的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见 专家观点。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童GERC的临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童良。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。6其他原因引起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(nonasthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：1989年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占135，“构成比研究”报告中NAEB仅占057，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关专家观点。NAEB的临床特征与诊断线索： 刺激性咳嗽持续4周；胸部x线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。(2)过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough，AC)：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽 专家观点。AC临床特征与诊断线索： 咳嗽持续4周，呈刺激性干咳； 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药37d咳嗽明显减轻乃至消失。(4)耳源性咳嗽：人群中2一4具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。7多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的良。“构成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的854，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的5013，其次是PIC合并UACS(2610)。三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。2异物吸入：咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是l3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。3特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童) 专家观点。4迁延性细菌性支气管炎(protractpersistent bacterial bronchitis，PBB)：PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注良。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关。PBB临床特征和诊断线索：(1)湿性(有痰)咳嗽持续4周；(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程一、诊断方法1病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。2体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。3辅助检查：(1)影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查，依据胸部x线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片，了解增殖体增大的情况。鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害，鼻窦部CT不宜列为常规检查，而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重，因为儿童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦56岁才m现)、骨结构不清晰，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。(2)肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断。(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。(4)支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。(7)24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此项检查。(8)呼出气NO(eNO)测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。二、诊断与鉴别诊断流程应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在24h内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。具体诊断步骤和思路参见流程图(图1)。儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗EA。病因不明者，可进行经验性对症治疗；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估，ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视EB，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素B。儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原则如下：一、CVA治疗可予以口服B2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗12周，也有使用透皮吸收型B2受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联