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肺栓塞病人的护理 第二呼吸内科 刘洁 相关概念 肺栓塞(pe)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气 栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生 物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚 至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(pte)为来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死(pi)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺 组织因血流受阻或中断而发生坏死。 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 dvt与pte 是一种疾病在不同部位、不同阶段的 表现，两者合称静脉血栓栓塞症(vte) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱 流行病学 美国每年约2000,000人患dvt 约 600,000人患pe 因vte及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于 aids及乳腺癌死亡人数的总和 死因 年死亡人数 pe 约300,000 aids 13,544 乳腺癌 41,566 gerotziafas and samama. curr opin pulm med. 2004. heit at: 47th annual meeting and exposition, 2005 thom. circulation. 2006. 肺栓塞的现状 发病率高：仅次于cad和hbp。 易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 不经治疗死亡率高：达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系 统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互 的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因 子的改变及纤溶系统的异常、血流速度 的改变均可导致血栓形成 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血 栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病 ，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血 栓合并肺栓塞可达62% 病因 3. 易患人群 近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或pe病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎 、肾病综合症、风心病房颤、肿瘤、心 衰、糖尿病 其它：长期卧床、动静脉置管等 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性 肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓 塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症 状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓 塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺 栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有 休克/低血压；非大面积肺栓塞 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和 循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功 能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面 可出现肺循环阻力和肺动脉压升高 、右心扩大，进而影响右心和左心 功能 无症状 （5%） 大约 50% 的 dvt 伴 pe的患者 无症状性 70-90% 的术后伴 pe 的患者 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的vte病人 无症状 通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 （8%） 临床表现 呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽 心悸 气喘 咯血 心绞痛样疼痛 下肢肿胀 下肢疼痛 临床表现症状 1、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫绀； 肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘 息； 2、循环系统体征：心动过速（100/分）；血压 变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音 亢进；第三心音；右室抬举； 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部 压痛及皮温升高。 4、其它：发热,大汗 临床表现体征 四种临床类型 1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发） 2、出血性肺不张和肺梗死 3、难以解释的呼吸困难 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压 1、血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症 ，大部分病人有低碳酸血症 实验室检查 实验室检查 2、血浆d-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有 很高的特异性，其正常参考值为500/ ，升高提示体内血栓存在 d-二聚体小于500ug/l（定量elisa法）可 以除外pe 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤 维蛋白，所以d-二聚体大于500ug/l对pe的阳 性预测价值较低，不能用来诊断pe 临床评价 虽然pe的症状、体征及基本实验室 检查结果都是非特异性的，任何单独一 项的诊断价值都很有限，但临床医生联 合应用这些症状体征组成预测规则，进 而综合分析这些变量，则对pe的诊断有 相当精确的提示 窦性心动过速 、avf、t波倒置或v1-v4导联 t波倒置 、avf导联呈qs波，但无qs波，i导联s波加深 顺钟向转位 电轴右偏 肺型p波 不完全性或完全右束支传导阻滞 物理检查心电图 心电图表现 2000年8月29日（门诊 ）ecg示irbbb sqtv1v2t波倒 置v3v4t波双向 肺栓塞的心动超声征象 直接看到血栓 右室扩张 右室活动减弱 室间隔异常活动 三尖瓣反流速度增快 肺动脉扩张 无吸气性下腔静脉塌陷减弱 1、肺动脉阻塞征：可见到区域性肺血管纹理 稀疏、纤细，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血 减少；未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分 布不匀）； 2、肺动脉高压及右心扩大征； 3、肺组织继发改变：肺梗死时可发现肺周围 浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧 膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）； 4、x线胸片也可“完全正常”。 物理检查胸部x线平片 诊断：ct和增强型ct 普通ct对肺栓塞的诊断价值明显优 于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部 阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、 胸膜是否肥厚来间接推断pe 增型强ct（如螺旋ct和电子束ct） 可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部 位、形态、与管壁关系及血管受损状况 胸部ct及增强ct a.箭头示双侧肺栓子 b.星花示右室增大 诊断：肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的 方法，被认为是目前诊断pe的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或 充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流 动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确 结果或无法得到结果的患者，方选择肺 动脉造影 肺动脉造影 正常肺动脉 肺动脉造影 the most reliable signs of pulmonary embolus are: an intraluminal filling defect an abrupt termination of a branch vessel 诊断：下肢b型超声造影（us） us可直接看到血栓（血栓在静脉内 呈高回声信号），静脉不能被压迫是dvt 的特定征象而且是唯一的诊断指标 对于有下肢静脉血栓形成症状的病 人，us诊断dvt的敏感性和特异性分别达 到95%和98%，但对于怀疑pe患者的诊断 敏感性较低（3050%） 正常的us结果不能排除pe 诊断：放射性核素肺扫描 包括灌注显像和通气显像，因其无创性和 经过广泛的临床实验评价而在pe的诊断中起重 要作用 核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而 在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区 核素通气显像采用放射性惰性气体或气体 溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与 局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功 能或气道的通畅情况。 诊 断 在临床表现和初步检查提示pte（疑诊）的 情况下，应安排pte的确认检查（ct肺动脉 造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、 mri肺动脉造影、肺动脉造影），其中1项阳 性即可确定诊断。 鉴别诊断 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等 呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它 的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不张等 以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等 循环系统表现为主的患者易被诊断为其它 的心脏疾病如冠心病、风心病等 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊 断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心 律失常、脑血管意外、癫痫等 原发性肺动脉高压与肺栓塞复发 相似点： 症状：疲乏，活动时呼吸困难最常见，胸 痛、昏厥、咯血、紫绀也较常见 临床经过：进行性呼吸困难，右心衰竭 血流动力学：右心室压力升高、肺毛细血 管嵌压正常 治疗：包含抗凝治疗 临床分型 大面积pe(massive pe)： 休克和低血压； 动脉收缩压90mmhg 或下降幅度40mmhg，持续15min以上； 除外 其他原因所致血压下降。 次大面积pe (submassive pe)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现。 非大面积pe(non-massive fe)： 不符合以上大面积pe标准的pe。 急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护， 卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、 镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能，吸氧或 无创面罩通气，必要时气管插管人工 通气。 二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积pte在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等 。 4、常用溶栓药物 尿激酶(urokinase)用法 2万u/kg 溶于0.9n.s1ooml或5gs100ml中，2小时 内滴完。 链激酶：25万iu，30min；后10万 iu/h，连续24h。 rtpa成人用50100 mg溶于09 ns100ml或5gsl00ml中，2小时内滴完。 同时应用肝素。 三、抗凝治疗： 溶栓结束后，24小时测 aptt，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠， 根据活化的部分凝血活酶时间(aptt)调整剂 量。连用510天。 使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服 华法林3-5mg，qd按照inr，pt的测定结果 调整华法林用量，使pt较正常对照延长1.5 2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并 发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。 12m或终生。 1、肺动脉血栓摘除术 适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情 严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 2、以静脉导管碎解和抽吸血栓 适用：肺动脉主干或主要分支大面积pte 并存在以下情 况者；某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 3、静脉滤器 适用：下肢近端静脉血栓,而存在抗凝治疗禁忌证或并 发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。置入滤器 后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无 滤器上血栓形成。 治疗其它 护理 一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息，减少机体氧耗。 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺 氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧 浓度进行给氧治疗，以提高pao2。 护理 二、监测呼吸及重要脏器的功能状态：对高 度怀疑或确诊pte的病人，需住监护病房， 对病人进行严密监测，以提供诊断信息并 指导治疗，包括： 呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧 饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变 化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱 和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功 能受损、机体缺氧。 意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜 睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现 。 循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不 全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝 大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉 压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺 动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排 血量减少，因此需严密监测血压和心率的改 变。 心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图 的改变，当监测到心电图的动态改变时，有 利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前 导联t波倒置加深可能是溶栓成功、右室负 荷减轻、急性右心扩张好转的反应。 另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和 心律失常，需严密监测病人的心电改变。 护理 三、体位护理 急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧 床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险. 卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整 性,并增加舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可 将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲 15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷. 护理 四、消除再栓塞的危险因素 急性期：病人除绝对卧床外，还需避免 下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下 卧床时间为23周；保持大便通畅，避免 用力，以防下肢血管内压力突然升高，要 避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染， 要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血 栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。 吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出 检查均要平车接送。 护理 恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人 仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动 关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下 放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍 。 护理 观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于 下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常 见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观 察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢 周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分 别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下 1ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。 检查是否存在homan征阳性（轻轻按压膝关 节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现腋窝部 、腓肠肌疼痛）。 护理 五、右心功能不全的护理：如病人出现右 心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂 ，限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行 护理。 六、低排血量和低血压的护理：当病人心 排血量减少出现低血压甚至休克时，应按 医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录 液体出入量，当病人同时伴有右心功能不 全时尤应注意液体出入量的调整 护理 七、心理护理 发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛,呼吸困难,有濒死感,患 者易出现烦躁,焦虑甚至恐惧心理 给病人以安全感：当病人突然出现严重的呼吸困难和胸 痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而 加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人，告诉病人目 前的病情变化，用病人能够理解的词句和方式解释各种设 备、治疗措施和护理操作，并采用非言语性沟通技巧，如 抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧， 并让病人知道医生、护士正在积极处理目前的紧急状态， 减轻其痛苦。 另外，当病情剧变时，亲人的陪伴