安全输液课件.ppt

四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 1 安全输液 四川省医学科学院四川省人民医院 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 2 病人安全不是一个新概念 “医院首先必须具备的条件是不伤害患者，这是至关重要 的一个原则” 南丁格尔，1859 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 3 医疗护理不安全出现率3.5%-16.6% 平均每10个病人中就有1名病人遭受医疗护理不安全因素 的影响 因医疗伤害而造成的费用每年约60亿-290亿美圆 - 2004 who “病人安全全球联盟 ” 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 4 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 5 输液工具发展历史 1628年英国医生哈维发现了血液循环 1656年英国医生克里斯朵夫和罗伯特发明羽毛管针头 19世纪广泛使用的金属针头 1929年,名为formman 的德国医生成为历史上第一个使用 经外周插入中心静脉导管(picc)的人 1945 年发明了塑料套管 1950年,gautier和maasa发明了rochester 针头,改革了 静脉导管 20世纪80年代出现了置入式输液港 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 6 技术驱动 近20-30年药物的迅速发展 药物治疗的复杂性 综合疗法 发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液 护理工作由医院向家庭转移 需要可靠和安全，中长期的静脉通路 通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症 结果是比以前有更多工具的选择 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 7 治疗的需求 要加入溶液的类型 渗透压？ ph值？ 流率 治疗的需求 粘稠度 治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要 及早考虑长期的选 择 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 8 部分药物ph值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸碱生理ph 血液ph 环丙沙星 多巴胺 强力霉素 庆大霉素 万古霉素 吗啡 氨苄青霉素 环吡嘧啶 大仑丁 5-fu 钾盐 溶 液 顺铂 阿 霉 素 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 9 渗透压与静脉炎的关系 低渗溶液 340mosm/l 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液 而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配 置药物 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 10 临床常用药物的渗透压 药物 渗透压 阿霉素 280 5-fu 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 tpn 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 11 治疗考虑因素 不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（ins）： 1. 持续腐蚀性药物治疗 2. 肠外营养 3. ph值低于5或高于9的液体或药物 4. 以及渗透压大于600mosm/l的液体 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 12 病人的考虑因素 年龄 护理部位 病情 活动性 文化程度 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 13 最佳静脉的条件 柔软、直 有完整、有弹性的皮肤支持 富有弹性、易于触及、充盈良好 不易滑动 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 14 穿刺工具的选择 穿刺工具的种类 穿刺导管的材料 穿刺导管的型号 穿刺并发症 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 15 穿刺工具的种类 外周静脉输液工具 头皮钢针 套管针 中等长度导管 中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 隧道导管 置入港 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 16 静脉输液工具的种类 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 17 头皮针 f采血 f单剂量，小量一次或ivp（静脉肾盂造影 ） f建议留置时间仅2-4小时 f非刺激药物/溶液 f溶液处于等渗或接近等渗状态 f溶液处于或接近正常ph范围 f静脉途径无限制 f合作的病人 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 18 留置针 f间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 f血液动力学监护 f留置时间72小时 f溶液处于或接近等渗状态 f溶液处于或接近正常ph范围 f刺激性药物：仅为间歇性推注 f穿刺部位的考虑 f静脉途径无限制 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 19 封闭式留置针 封闭式设计防止血液外溢， 减少了对医务人员的威胁 封闭式留置针普通型 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 20 bd bd 赢玛赢玛 密闭式防针刺伤安全型留置针密闭式防针刺伤安全型留置针 保护您不受血源性感染 保护您不受针尖扎伤的危险 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 21 锁骨下（静脉）导管 f间歇性、连续性或每日静脉输液 治疗 f留管7-14天 f刺激性的药物/溶液 f间歇或连续的输注 f以极端的渗透压或ph值治疗- tpn f血液动力学监护 f需要输注大容量 f多样、不相容的治疗用药 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 22 隧道式导管 间歇性、持续性或每日iv治疗 留置时间不定 起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度 10% 葡萄糖溶液 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 23 植入港 间歇性、持续性或每日iv治疗 留置时间不定 发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 10% 葡萄糖糖溶液 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 24 picc f间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 f留置时间长达1年 f刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 f需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 f10% 的葡萄糖溶液 f静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿 刺 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 25 头皮针 优势 缺点 价格 操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留 穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 26 picc 穿刺考虑的因素 留置考虑的因素 可床边插管 可用于血样采集 插管损伤较小 要求无菌区域 插管后要求x-线检查 要求常规肝素液封管 排除胸部插管的危险 要求常规监护 延长留置时间 外露导管体破损的可能性 可由注册护士插管 病人难以自己护理 活动受限 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 27 锁骨下（静脉）导管 穿刺考虑的因素 留置考虑的因素 可床边插管 留置时间受限 胸部插管危险性 要求无菌区域 插管后x-线检查 要求常规肝素液封管 通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限 容易脱出 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 28 picc 与 cvc 的比较 picc 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (26%) 短期留置 急重症、大手术 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 29 隧道式导管 穿刺的考虑因素 留置考虑的因素 要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理 有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 30 植入港 考虑插管 考虑留置 有胸部插管危险 无菌区域 置管要求外科处理 要缝针 最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动 有可能脱出缝针口 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 31 静脉输液工具的应用 头皮钢针 套管针 中等长度导管 外周中心静脉导管 深静脉导管 2-4 hours 72-96 hours 2-4 weeks 2-4 weeks - year 2-4 weeks 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 32 合理选择输液工具的原则 满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 ins标准：在在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度 最短的导管 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 33 良好的开端 在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求 满足治疗要求 最少的留置物 使用最少数量的导管 权衡利弊, 利多于弊 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 34 picc并发症预防与处理 picc日常维护 更换肝素帽 冲管及封官 换药 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 35 更换肝素帽 目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在 感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 36 更换步骤 使用无菌技术打开肝素帽的包装，建议用ns预冲一下肝 素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒接头的横切面及外围 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10mlns冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 37 冲洗导管 目的：保持导管通畅 减少药物之间的配伍 控制血液回流 标准维护方式： 治疗间歇期每3-7天一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品及输注tpn后 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 38 冲管与封管 冲管液：等渗盐水 封管液种类 等渗盐水 稀释肝素溶液（每毫升含肝素10-100单位，用量2-3ml， 抗凝作用持续12小时以上） 冲管方法：脉冲方式冲管，推一下停一下，在导管内造 成小漩涡，加强冲管效果。 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 39 冲洗导管注意事项 注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用 20mlns，使用脉冲方式冲洗导管后再接其它输液。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 40 更换敷料 目的：预防感染 频率：穿刺后第一个24小时更换一次 每4-7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 忌用胶带直接粘在导管上 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 41 更换敷料步骤如下 洗手，自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 用酒精清洁皮肤三次，直径达10cm 碘伏消毒三次 待干，贴好新的贴膜 透明贴膜上应清楚地记录更换敷料的时间 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 42 picc留置期间常见并发症 机械性静脉炎 血栓 导管断裂或破损 感染 堵管 皮疹 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 43 picc留置期间常见并发症之“机械性静脉炎” 原因：留置过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激，穿刺 侧肢体活动过度等。无菌性静脉炎通常发生在48-72小时。 机械性静脉炎的处理：在局部给以湿热敷，连续1-2天 抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等 理疗 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 机械性静脉炎的预防： 穿刺点的选择 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做好心理护理，降低应激反应 的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 送管中动作轻柔，尽量匀速运动 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 44 picc留置期间常见并发症之“血栓” 原因： 血管的内膜损伤，炎症 凝血系统异常 血流障碍，滞缓 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 45 血栓形成的影响因素 导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢 卧床不起，脱水，血管收缩 患者症状 凝血异常 疾病症状 静脉内膜损伤 药物的刺激性 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 46 血栓处理 通知医生 血管b超 抗凝治疗 拔管或不拔（医嘱） 提高患肢 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 47 导管断裂或破损 原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴 力封管；固定角度不当 处理：体外部分断裂予以修复？如发生体内断裂设法固 定导管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导 管； 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 48 感染 局部感染 全身感染 预防为主，严格执行无菌操作 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 49 全身感染 临床表现： - 寒战 - 发热 -头痛，背痛 - 低血压 - 恶心，呕吐等 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 50 最大化的无菌屏障 无菌手术衣 无菌手套 口罩 大面积的铺巾 帽子 四川省医学科学院四川省人民医院 iv team slide # 51 感染的处理 局部感染加强换药 通知医生 血培养 拔管（根据培养结果） 停止从该管道输液 抗生素