小儿术中输液2.ppt

小儿围手术期的容量治疗 江 岩 2009.11.21 容量治疗 又叫液体治疗或液体复苏，它是救 治创伤出血病人的重要手段。 血容量是维持血流动力学平稳、保障组织氧合和 内环境稳定的关键因素 麻醉的影响和手术失液、出血总是伴随有效血容 量相对或绝对不足 维持有效的循环容量是液体治疗的基础 容量治疗的意义 l维持有效循环血容量，保证组织氧供充分 确保血流动力学平稳 改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭 l提高胶体渗透压，减轻组织水肿 l维持水、电解质和酸碱平衡 l维持正常凝血功能 l特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等） 围手术期容量治疗的目标 小儿围手术期容量治疗 主要解决几个问题： 补多少？ 补什么？ 怎么补？ 补液速度？ 补液时机？ 一体液的总量和分布 (一)体液的总量 体液是以一定的电解质和非电解质成分为 溶质所组成的溶液。新生儿约占体重的 76%，12月时为65%，110岁小儿为 62%。成人体液的总量约占体重的60。 体液的主要成分是水。 小儿体液分布： (二)不同年龄的体液分布（占体重的%） 新生儿 1岁 214岁 成人 体液总量 80 70 65 5060 细胞内液 35 40 40 3540 细胞外液 45 30 25 1520 间质液 40 25 20 1015 血浆 5 5 5 5 体液的总量和分布特点 年龄不同，体液的总量和分布也不同。年 龄越小，体液总量相对越多，细胞外液及 间质液的比例越高，而血浆和细胞内液的 比例则与成人相近。 二.小儿每天水电解质需要量 热量消耗量 水的需要量 电解质需要量 1 热量的需要量： 小儿清醒休息状态下能量消耗 年龄越小，每日需要热量相对越大,需水量 相对越多，新生儿为120160 kcal /kg,婴 幼儿为11090 kcal /kg，儿童10080 kcal /kg 体温每增加1,氧和能量消耗约增加10% . 为计算方便，推算出小儿每天和每小时所 需热量为： 小儿每日热量消耗： 以体重为单位计算： 010 kg 为 100 kcal / kg /24h, 1020kg 为 50 kcal / kg /24h, 大于20kg 为 25 kcal / kg /24h。 以体表面积为单位计算： 18002000 kcal / m2 /24h。 小儿每日需水量计算 能量代谢需要水份，每天为补偿这部分热 量消耗所需水量即为每日需水量。 小儿每消耗100卡热量： 需要65ml水排泄代谢产物（显性失水） ，并有50ml水从皮肤和呼吸道丢失（不 显性失水），同时产生15ml内生水。故 小儿每消耗100卡热量需要65+50 15=100（ml）水。 即每消耗1卡热量需要1ml水 小儿每日需水量计算 按每消耗100 kcal热量需要100 ml水计算： 010 kg为 100 ml / kg /24h, 1020kg为 50ml / kg /24h, 大于20kg为 25ml / kg /24h. 。 或按 (4/2/1法)计算每小时需水量： 010 kg为 4 ml / kg /h, 1020kg为 2 ml / kg /h, 大于20kg为 1 ml / kg /h. 例如： 以12 kg患儿为例，每日需要热量为 10100+2 50=1100 kcal ，其需水量为 ： 其中显性失水： 6511=715 ml 不显性失水：5011=550 ml 内生水： 1511=165ml 共计715+550165=1100ml。 或：100 10+50 2=1100ml。 按每小时需水量计算为： 124+22=52 ml 每日需要水量为： 5224=1248ml 。 小儿每天电解质需要量 正常成人: 钠丢失150250 mmol/d,相当于氯化 钠8.714.6g/d；(nacl分子量58.5) 钾丢失50100 mmol/d,相当于氯化 钾3.77.45g/d；(kcl分子量74.5) 钠补充：mmol/kg/d,相当于氯化钠 58.5mg/kg/d；(60kg,3.5g) 钾补充：mmol/kg/d,相当于氯化 钾74.5mg/kg/d；(60kg,4.5g) 正常小儿： 钠补充：mmol/kg/d,相当于氯化钠 (58.52)mg/kg/d；(10kg,1.16g) 钾补充：mmol/kg/d,相当于氯化钾 (74.52) mg/kg/d；(10kg,1.49g) 小儿异常情况下补钾 钾盐补充量mmol体重(kg) /正常血清钾 (mmol/l) 实测血清钾(mmol/l), 如10kg患儿，实测血清钾3.0mmol/l, 应补钾盐 10/5 (4.0 3.0)=2mmol,相当于氯化钾74.52 =149mg,( 0.149g). 补钾浓度：外周静脉浓度不大于 40mmol/l(0.3%); 补钾速度：不大于1020mmol/h. 注意：ph每升高0.1血清钾平均下降 0.6mmol/l. 三.围手术期小儿的容量治疗 1、补多少？ 补多少？ 容量治疗一直存在“干”与“湿”之争，干湿之争 的问题主要是输注液体量的多少？ “湿” ：60年代前因限制性输液发生肾功能衰竭 者较多（如朝鲜战争）， “干”：60年代早期（如越南战争）,由于接受了 以前的教训而放宽液体入量，结果肺部并发症 包括ards发生率上升。 少输对肾功能不利，多输又容易导致组织水肿 ，尤其是肺水肿。 近几年来又出现了限制性与开放性输液之争 补多少？ 近几年来又出现了限制性与开放性输液之 争 结合监测，因人而异！ （一）补多少？ 分为两部分： 1.维持量：维持机体代谢所需要的量，与 机体代谢密切相关，包括显性失水和不显 性失水量。 2.补充量：补充量主要补充液体的丢失量 ，包括术前禁食、禁饮缺失量，疾病过程 丢失量（呕吐、腹泻、大汗等）及液体的 转移程度（第三间隙滞留量）和失血量。 近期提出补偿性扩容量。 1.维持量的计算： 按每消耗100 kcal热量需要100 ml水计算： 010 kg为 100 ml / kg /24h, 1020kg为 50ml / kg /24h, 大于20kg为 25ml / kg /24h. 。 或按 (4/2/1法)计算： 010 kg为 4 ml / kg /h, 1020kg为 2 ml / kg /h, 大于20kg为 1 ml / kg /h. 例如 一个40kg患儿维持量为： 4x10 +2x10 +1x20 =80 ml /h x24 =1920 ml/24h； 或 100x10+50x10+25x20=1000+500+500 =2000 ml/24h。 2.补充量的计算 包括以下四个方面： 液体丢失量 （补偿性扩容量） 术中维持量： 第三间隙失水量 失血量 (1) 液体丢失量： 由于术前禁食、禁饮或疾病所致。 术前禁食、禁饮丢失量计算方法： 维持量x禁饮小时数。计算量的1/2量在第 一个小时内补充，第2、3小时各补充计算 量的1/4。 疾病本身因素丢失量计算方法： 呕吐腹泻、胃肠减压、肠梗阻等。即使急 症手术也应在术前基本补足。 (2) 术中维持量： 手术过程中补液量应加上术中每小时所需 的维持量，计算方法为维持量的4/2/1法x 手术持续时间（小时数）。 (3) 第三间隙失水量 取决于手术范围的大小 一般小手术：12 ml / kg / h ； 中等手术： 35 ml / kg / h ； 胸腹腔内大手术：810 ml / kg / h 。 麻醉诱导过程中的容积扩张即补偿性扩容量(cve)：成人57ml /kg，以乳林液和/或胶体液为主。 小儿无处考证。 麻醉引起的失液量： 麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复 吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为13ml /h。 (4)失血量 血容量的估算方法(按体重计算)： 新生儿为：85 ml / kg； 婴儿为：80 ml / kg ； 学龄前儿童为：75 ml / kg； 肥胖儿童为：65 ml / kg； 成人为： 65- 70 ml / kg 。 通常小儿输血的原则为： 失血量小于10%，不需要输血，用平衡液 补充，需3倍的量。 失血量在1015%之间，可输可不输。可 输（rbc）+平衡液（3：1）+可加用代 血浆（1：1）。 失血量大于15%必须补充红细胞或/和血浆 。 最大容许出血量 （maximal available blood loss ,mabl） mabl(ml) = 估计血容量（ ebv）x (患儿 hct-30) / 患儿hct 例如： 10 kg患儿的ebv=10x75=750 ml， 术前患儿hct为42%， 计算mabl = 750 x（42-30） /42 =210 (ml)， 失血量小于1/3 mabl（约70 ml），可单输平 衡液（210 ml）； 失血量在1/3 mabl1mabl之间（70 ml210 间），可酌情输血、输液、可加用代血浆1：1 。 失血量大于1mabl（约210 ml），必须输血。 举例说明小儿术中需输液量计算方法： 3岁病儿，体重14 kg， 拟行双侧隐睾手术， 术中补充液体量计算方法： 举例说明小儿术中需输液量计算方法： 1. 每小时维持量：第一个10kg为4ml /kg ，余 下的4kg为2ml/kg, 即：4x10+2x4=48ml/h 。 2. .缺失量：每小时维持量x禁饮小时数（术前 晚12时至术日晨8时共8h）， 即 48 ml x8h=384 ml。 3手术影响：此手术为中型手术（35ml/kg/h） ，按4 ml / kg / h计算，即4x14=56 ml。 4.失血量:估计小于20 ml,可输入乳林液60 ml. 补充方法： 第一小时：192ml(1/2缺失量 )+48ml+56ml+60ml=356ml； 第二小时：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml ； 第三小时：96ml(1/4缺失量)+ 48ml =144ml； 第四小时： 48ml； 输液总量：356ml+144ml+144ml +48ml =692ml. 最简便计算方法 第一小时：体重（kg) x20+56=14x20+56=336 ml+20 ml （失血量）x3=336 ml +60 ml=396 ml 第二小时：体重（kg）x10=14x10=140 ml+？ 第三小时：体重（kg）x10=14x10=140ml +？ 第四小时：体重（kg）x5=14x5=70 ml 四小时输液总量：336+60+140+140+70=746 ml。 小儿术中输液量 （温州医学院附属第二医院麻醉科 连庆泉） 第1h 4岁以下： 补充液体25mlkg 4岁以上： 补充液体15mlkg 第1h以后 维持液 第三间隙液 一 4ml/（kg.h） 26ml/（kg.h） 轻度创伤 4ml/（kg.h） 2mlkgh=6ml（kg.h） 中度创伤 4ml（kg.h） 4mlkgh=8ml（kg.h） 重度创伤 4ml（kg.h） 6mlkgh=10ml（kg.h） 补偿失血 全血、代血浆或3倍于全血的晶体液 总补液量 一般小手术 （1h以内浅表手术）补液为10 ml/kgh ； 中等手术 （12h开腹开胸手术）补液为 第1小时15 ml/kgh， 第2小时10 ml/kgh； 大手术 （2h以上开胸开腹手术）补液为 第1小时 1518 ml/kgh， 第2小时 1015 ml/kgh， 第3小时 1015 ml/kgh， 要注意循环监测。 三.围手术期小儿的容量治疗 2、补什么？ 3、补多少？ 补什么？补多少？ 1 维持量 ： 5%葡萄糖与等量生理盐水或乳酸钠林格混合， 形成2.5%的葡萄糖乳酸钠林格溶液。 补什么？补多少？ 2补充液体丢失量 、第三间隙失水量: 用乳酸钠林格溶液、生理盐水，容量为 1:1。 补什么？补多少？ 3补充失血量: 用乳酸钠林格溶液、生理盐水，容量为 3:1,用代血浆及血制品容量为1:1. 5%gs特性及用途 5%gs特性 水(无电解质) 自由通过细胞内外和 血管内外，均匀分布 于全身组织 细胞内 细胞外（血管内+组 织间） 5%gs用途 提供热量 补充水分 维持生理需要量 不宜用于补充循环血 容量 5%葡萄糖液700ml 总体内水分700ml 细胞外水分300ml 血管外水分250ml 血管内水分50ml 细胞内水分400ml 葡萄糖 研究认为，糖可加重麻醉过程中的缺氧致 脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下， 输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无 氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞ph下 降，导致神经组织损伤。 葡萄糖 近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新 评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受较 低的血糖水平，正常小儿术中禁食6小时 ，没有出现任何低血糖的症状，因此大多 数患儿术中不需输注含糖液。但早产儿、 术前接受含糖液或高能营养的危重病儿， 术中应继续给予。 含电解质溶液(ns、rl) 补充水和电解质，主要是补充细胞外液（ 组织间液和血浆） 调节酸碱平衡 具有一定补充循环血容量作用 rl液在体内分布 rl液在细胞外液自由出入。因此输注rl液后 均匀分布在细胞外液. 其分布:细胞内:0% 血管内:20% 血管外:80% rl 乳酸林格液渗透浓度(274osmmol/l)低于 血浆渗透压(28