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文档简介

导管室质量与安全考核标准自查表1. 安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2. 环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3. 用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4. 设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5. 放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品安全。6. 主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。7. 严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率90%。8. 有相关介入手术操作规范和流程，相关人员知晓率100%。9. 掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。10. 有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%。11. 有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。12. 有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。13. 护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率90%。14. 有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。15. 每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物检测，有记录。16. 严格执行手卫生规范，洗手正确率95%，手卫生知识知晓率100%。17. 严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。18. 医疗废物处理符合规定，传染病处理流程知晓率100%。19. 有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。20. 急救设备及药品做到五定“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修”。21. 抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。22. 有介入耗材使用登记制度及使用流程。23. 对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。24. 一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。25. 每一例介入诊疗病例中均有器材使用的识别标志。26. 有相关人员的培训计划、培训方案并考核。27. 对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考核合格率100%。28. 加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。29. 加强“三基三严”的培训。30. 无手术事故，无导管相关性感染暴发。31. 血管造影严重并发症低于0.5%。32. 介入诊疗技术相关死亡率低于0
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