《健康保障制度》word版.doc

第五章 健康保障制度案例1头疼的患者欠费（张宝库）摘自中国医院2007年第11卷第10期赵平 庄一强 范关荣 张法灿 刘建 潭家驹 星期一早上，F市第一人民医院唐院长同往常一样，早早来到医院。刚从行政楼的电梯出来，就看见住院部王主任端着一摞材料在院长室门口焦急地等着他。王主任随着唐院长一进办公室，便开始了汇报： 患者薛某，男，16岁，流动打工人员子女。去年6月18日凌晨，突然出现呼吸气促，不醒人事，全身大汗淋漓。患者家长见情况不妙，即呼F市第一人民医院的救护车去接患者，医院出车接患者到医院急诊科。家长主诉：患者已有反复发作性呼吸困难两年。急诊医生一边采取对症治疗，一边请有关科室专家会诊，经过会诊明确诊断为：多发性肌炎，周围性呼吸衰竭。此疾病特征为病变在肌肉，肌肉组织功能衰退，严重者影响呼吸肌的活动，继而出现呼吸困难。目前对此疾患尚无根治的办法，治疗上主要是对症治疗，尤其是出现呼吸困难时，需要使用呼吸机进行人工辅助呼吸。患者已出现呼吸困难，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，病情缓解后，其家属要求转入医院的ICU（重症监护室），后又转入神经内科至9月10日出院。这期间产生的医疗费用共计76285元，患者家属只交纳医疗费用25600元，拖欠医院医疗费用51381元。 出院后患者一直规律服用激素治疗，但依然反复间断发作，今年2月3日患者又因呼吸困难，全身乏力，嗜睡，使用自备呼吸机辅助呼吸效果不佳第二次入F市第一人民医院治疗，住院至今（6月2日）仍未出院，这期间产生医疗费用274829元，患者只交纳医疗费用36050元，拖欠医疗费用239869元。上星期五，住院处向患者家属下达了催款通知书，患者家属则以经济困难为由表示无法交纳医疗费用。薛某的情况使住院处感到为难，由于患者病情严重，如果放弃治疗措施，则患者有生命危险，也有悖于医德；如果继续采取治疗措施，则医院不堪重负，越赔越多。住院处曾就此患者情况向民政部门汇报，民政部门表示该患者系外省来F市打工人员子女，户籍不在本地，无法救济。在这种情况下，医院到底该怎么办，王主任没了主意，便来请示唐院长。实际上，唐院长前些天就已经了解到该患者的情况，到现在也没想出适宜的对策。 “咳，患者欠费，尤其是这种贫困的流动人口的急重症患者的欠费问题，真是令人头疼！”唐院长叹了口气，叫来了院长办公室张主任：“通知有关职能科室主任召开专题会议，会议的议题：患者薛某的医疗欠费问题如何解决？”评析： 本案例是中国目前医疗卫生服务公平性和可及性严重缺位的典型，很有代表性。它反映了我国医疗卫生保障体系的不健全，尤其是农村和城镇居民，生了大病，自己及家庭无力支付相应的医疗费；也反映了中国公立医院的困境和无奈，提示了中国的医疗卫生保障制度改革是民心所望，势在必行。 首先肯定的是F市第一人民医院尽到了救死扶伤的职责。但像类似情况，仅本案例一年欠费达23万多元，根据该病特点，可能还有第二年、第三年，还有类似的欠费病人呢？全国医院都面临医疗欠费，而且数额在逐年增大，已经成为一个影响医院发展的社会问题。而目前公立医院的运行机制基本上是自负盈亏，加上近年来医疗收费价格普遍下调，医院收支结余已经很少，很难承担这些社会责任。要解决类似问题，必须建立全民医疗保障体系，可喜的是国家近年很重视并己在积极地构建新农合及城镇居民基本医疗保障体系。但对于本案例来说，就是患者有了医保也是低水平的，超出医保报销范围的费用也无能力支付，这就需要通过政府民政部门救济解决，或有条件的可受益于平时购买商业保险。当然，最好是政府出资办免费医院收治类似病人，这样才能从根本解决这个社会问题。另外，类似情况在国家财政或政府民政部门还未能根本解决之前，评论员认为可按照卫生部医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法的要求，医院审报上级有关部门批准，建立贫困病人医疗救助基金，接受社会及企业的捐赠，专门用于这类病人医疗欠费的支付。目前要解决医疗欠费的社会问题，只有争取政府支持和动员社会的相关力量，才能减轻医院压力。（评论员：张法灿，主任医师、武汉大学医学院硕士研究生导师、国务院特殊津贴专家、广西壮族自治区人民医院院长、党委副书记。现兼任中国医院协会常务理事、广西医药卫生科教管理学会会长、广西医学会第八届理事会副会长、广西医学会内科学会副主任委员、广西医学会消化病分会副主任委员、中国医学文摘老年医学主编、中国医院、广西医学、内科、微创医学等杂志编委。获自治区科技进步二等奖、三等奖各一项，主持国家科技支撑计划课题一项、自治区科研课题三项，先后荣获“全国优秀医院院长”、“全国五一劳动奖章”、 “全国百姓放心示范医院优秀管理者”、 “全国卫生系统法制宣传教育先进个人”等十多项荣誉。）案例2医疗保险费应如何负担？ 张某是深圳市福田对外经济发展公司的合同制工人，1990年1月到该公司工作，任办公室主任职务。1992年10月，张某患病，经医院诊断张患有脑溢血病，须住院治疗。张某治疗期间共花费医药费3907元。张某病好后要求公司为其报销医药费，并发放病假工资。但公司称由于效益不好，公司内部规定实行医疗费包干制，每月发给职工50元医疗费，看不看病都给，超过部分公司一律不管。因此张某的医药费公司不能报销，只同意按每月484元的标准发放张某病假工资。张某多次与公司协商不成，只得向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 仲裁委员会经审理认为：深圳市福田对外经济发展公司对职工不加区别地实行医疗费包干制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用人单位、职工三方合理负担的原则，也不符合深圳市已经发布的深圳市基本医疗保险暂行规定，因此其内部规定不能作为处理该争议的依据。仲裁委员会经调解不成，做出裁决：公司为张某报销医药费3536.92元，张某个人负担370.08元。 评论： 这是一起因医药费的负担问题而发生的争议。仲裁委员会的处理决定是正确的。我国自20世纪80年代起对医疗保险制度进行改革。1993年11月，中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定中就明确提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担”；1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布了关于职工医疗保障制度改革试点意见，规定职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳；1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定也确定基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。深圳市基本医疗保险暂行规定更是具体规定了用人单位和职工负担基本医疗保险费的比例。从以上规定来看，我国医疗保险制度改革的内容之一就是医疗保险费实行国家、用人单位、职工三方合理负担原则。就本案而言，深圳市福田对外经济发展公司以医疗费包干制的形式，违背三方合理负担原则，显然劳动争议仲裁委员会对其行为不能予以支持。 本案的讨论重点就在于医疗费到底应由谁负担问题，这也是我国医疗保险制度改革的重点，相关法律文件明确确定医疗保险基金实行国家、用人单位（企业）、职工三方合理负担原则。从本案提供情况看，深圳市福田对外经济发展公司尚未参加基本医疗保险统筹，张某的医药费主要应由单位负担，仲裁委员会根据合理原则确定双方负担的数额是符合我国医疗保险改革的有关规定的。 案例 3农村营养状况调查本调查采用个案访谈法。采访时间：2002年2月1日上午；采访地点：常宁市C村；采访对象：李秋花，女，45岁，小学文化程度。 问：你家有几个孩子？ 答：两个男孩，大的上高二，小的上初一。老陈（指其丈夫）在东莞打工。 问：两个小孩上学，家中经济接济过得来吗？ 答：唉！提起这件事，真想自杀。老大本来考取了县城重点高中，但没钱，只能在镇上上高中，一期学费也要1200多块，小的上初中，一期也要800多。老陈只是农闲在外打工，一年下来不过2000至3000块。农忙要回家做农活，我身体不太好，经常犯病，也没钱吃药，不管它呢！ 问：小孩在镇上上学吃“公餐”（用钱买饭菜吃）吗？ 答：哪里吃得起呀？每周带一壶咸菜，带点米到学校食堂蒸饭。一壶咸菜吃五六天，这里离镇压上远，不可能天天回家炒菜（带去）。 问：咸菜都有些什么？ 答：萝卜条、酸萝卜、酸豆角，有时打一个鸡蛋放里面。 问：为什么不带点鸡蛋、肉去呢？ 答：两个小孩都争着读书，如果是一男一女，就让男孩去读。女孩读了小学，认得自己的名字，会数钱就行了。现在两个都是男孩，不读谁都不愿意，学费又涨，哪有这么多钱呀？鸡蛋卖了给他们挣学费，谁都舍不得吃，更不要讲拿钱买肉了。一头猪，年头到尾挣不了几个钱，买猪仔成本要一百多块，还是小点的，有时还要花钱买饲料。老陈打工的钱还不够交学费、买化肥、农药哩！ 问：你得了什么病啊？ 答：不晓得。反正经常头痛眼花，腰也痛，一个月没舒服过几天。是不是结扎时没有休息好？结扎回来不久，就下地忙活了。老陈患有支气管炎，让它去吧，反正快五十了。唉！像我们这种人反正也没什么了，人总是要死的。评论：在中国广大农村，就有许许多多贫且病的农民。当我们思考农民病困根源的时候，我们可能首先考虑到的是“无钱治病”的结果；但当我们思考农民贫困原因的时候，我们可能常常忽略了“因病致贫”的因素。营养供给不足和身患病痛的现象在农村绝非个别，但当有了一定的经济基础之后，农民除了想到给孩子读书，还要考虑建房、娶儿媳，自己的营养或者病痛之类早已抛之脑后。我们也看到，在许多家长饱含希望的农村中小学，学生的个头和体质普遍赶不上城市学生，农村中小学生无法像城里学生一样能够配上课间营养餐和较好的家庭环境。那么农民病了应该由谁来管呢？由于农村处于高度分散且剩余太少的传统小农经济阶段，广大欠发达地区农民处于贫困且病困的无助状态，也由于医疗服务供给的特殊性，因此需要适当的政府干预来确保医疗卫生服务资源的充分供给和医疗服务利用的社会公平性。政府的主要职能“不是办医院，而是保护消费者”，因为“在实际操作中，通过对服务进行再分配（例如，医疗服务）比通过对收入再分配更容易达到增进公平的目的”。我国农村地区的医疗保健问题在很大程度上类似于许多发展中国家所面临的问题，即如何解决医疗服务资源不足，建立有效的初级医疗卫生网络，向广大居民提供最基本的公共卫生和医疗服务。健康政策的制定应该反映公众意愿和公共利益，体现公正、公平和安全的理念。制度供给不足和公平理念缺失是目前中国农村健康事业建设面临的主要问题。同时，健康政策的构建要考虑到许多相关因素，诸如健康与经济、健康与教育、健康与营养、健康与预防、健康与环境、健康与医疗、健康与保险、健康与管理等。要考虑到它们对于健康的促进作用、对贫困者的重要意义，以及提供服务的最佳途径。案例4扬州市该怎么办？扬州市自实行职工医疗社会保险制度以来，通过不断改革，逐步建立起与市场经济体制相适应的，医疗保险费用由国家、企业、个人三方面合理负担的，社会统筹和个人帐户相结合的，履盖城镇59万人的医疗保险制度。但仍没有消除其固有模式下带来的种种弊端。 “十一五”时期是扬州围绕“富民强市”、“建设名城”和“两个率先”目标，全面建成小康社会的关键时期。在这特殊的时期扬州市需要尽快进一步完善医疗社会保障制度。另一方面，扬州市经济发展速度不快，地区间发展也不平衡，这又制约了该市保障制度的建立与完善，特别是遗留下来的各种问题，又给该市社会保障制度的改革带来了重重困难。进一步完善和建立起适应扬州市社会主义市场经济发展，能够切实保障公民基本生活权利的新型社会保障体系，是构建和谐扬州的基本要求。当前扬州市的医保存在几个方面的问题：外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平还不高；医疗药品及医疗项目支付比例缺乏科学合理评估；管理人员的业务水平有待提高，配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。为保障参保职工基本医疗和适应医疗科技进步的客观需要, 规范和统一全省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，江苏省有关部门制定了江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录和江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。但到目前为止还未在扬州市得到具体落实。目前扬州市实行的“医保诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准”与江苏省有关规定距离较大，这势必影响参保者对医保政策的信任感和可信性，客观上也影响参保人基本医疗权利的享受。评论：为进一步完善扬州市职工基本医疗保险制度，切实保障民众身体健康，提高全民素质建议如下：一、在建立扬州市的社会医疗保障体系过程中，要从扬州市的市情出发，按照地方风俗、民族传统、经济和文化发展水平和特点,建立适应该市市场经济的社会医疗保障体系。二、医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整，宜采取渐进式的改革方式，负担不能过重，标准不能过高、推进速度不能过急。三、要结合实际,认真做好扬州市未来一个时期内经济、人口与社会保险三者的发展状况的测算工作，以便科学确定合理和适度的社会保障水平。在统筹国家财政和企业负担，个人缴纳的基础上，要按照江苏省有关医保政策的规定，并聘请相关医学专家进行研究讨论。四、在保障基本医疗的同时，又要将这种保障水平控制在政府和企业可以承受的范围内。个人应承担适当的经济责任。五、建立对职工个人医疗费用的有效制约机制 , 减少浪费 。六、加强对医疗机构的管理和监督，建立定点医疗制度，促使定点医疗单位通过合理竞争,提高医疗质量, 改善服务态度，降低医疗费用。七、注重社会医疗保障工作专门人才的培养，尽快建立一支高素质、懂业务、会管理的社会保障工作的专业人员队伍，为扬州市社会保障事业的繁荣与发展提供有生力量。案例5农村健康保障制度是农村脱贫的根本保障 一、贫困与疾病的恶性循环贫困是一种客观的社会现象，它是经济发展中不可回避的问题，是世界性的重大问题；即使到2015年，世界上也还有9亿人处于严重的贫困状态。中国是一个幅员辽阔的国家，由于地形地貌复杂多样，地区间的经 济发展水平极不平衡，因此农村贫困人口具有明显的区域分布特点。在中国广袤的国土上，农村贫困地区占了相当大的比例。贫困在不同场域，其涵义也有不同。在一般意义上，贫困地区是一个以经济发展状况为基础，以人们生活水平为主要标志，表明社会发展程度的地域性概念，其最基本和最显著的特点就是贫困。贫困地区的人口由于经济收入较低，因而获得生活消费资料能力不足，从而导致饮食结构不合理，营养水平较低，而且居住条件比较差，身体素质较低，往往病痛不断。再加上在自费医疗条件下，贫困农民又拿不出或舍不得拿出钱去看病拿药，经常是“小病扛，大病躺”，往往是一场大病就拖垮一家人。在全国农村贫困户调查中，有23.28%是因病致贫，因病返贫；在河南、陕西、四川等地，这一比例是50%；不少贫困户是贫病交加，互为因果，形成一个恶性循环。贫困地区的人口由于生存环境质量差，受教育的机会少，经济收入较低，因而获得生活消费资料能力不足，从而导致饮食结构不合理，营养水平较低，身体素质较低，往往病痛不断；但是在接受公共卫生和医疗服务方面都处于劣势，因而就业机会较少，竞争能力较弱，贫困自身就成为长久贫困的根源。二、健康贫困是最大的贫困贫困的内容包括很多方面，而健康贫困是贫困的一个非常重要的内容。健康贫困，是指具有基本的生存条件，但缺乏基本的医疗卫生条件。它是一种社会排斥过程中健康机会的丧失和剥夺，也是健康风险的累积效应。由于收入低下而且缺乏弹性，以及贫困造成的社会边缘化状态，农村贫困家庭遭受的健康风险远大于非贫困家庭，在应对健康风险时，具有更强的脆弱性。可以说，不良健康状态是贫困内容，又是其一个不可避免的结果，而疾病又直接导致了贫困的升级。三、农村健康保障制度是农村脱贫的根本保障毋庸置疑，贫困的消除，从根本上说要靠发展生产力。但生产力的发展只是消除贫困的前提条件而非充分条件，要更有成效地消除贫困，还必须通过制度创新，建立和完善适合国情的社会保障体系与社会救助制度。同时，运用各种社会政策，包括社会保障制度打破贫困恶性循环，是政府的重要目标之一，让贫困人口迅速富起来，建立覆盖全民的社会保障体系成为历史的需要。如果缺乏有效的健康风险处理机制，农村贫困家庭则很容易陷入健康贫困状态或者重