药剂科制度(2016年6月修订)-20160620.doc

目 录一章 药事管理与药物治疗学委员会章程5一、药事管理与药物治疗学委员会机构与职责5二、药事管理与药物治疗学委员会质量控制方案12三、药事管理考核内容及办法16四、药事管理政务公开的规定19五、抗菌药物管理工作组机构及制度21六、麻醉药品、第一类精神药品管理机构及制度24七、药品不良反应和不良事件监测管理领导小组工作制度27八、药品新品种引进制度及流程29九、药品遴选制度31第二章 药品质量管理相关制度32一、药剂科药品质量管理小组职责32二、药品质量管理制度34三、药品质量监督管理制度36四、药品入库验收制度38五、药品贮存、养护管理制度40六、药品质量验收程序41七、药品效期管理制度及流程42八、易混淆药品管理制度43九、药品拆零分装工作制度44十、住院患者自带药品使用管理制度45十一、淘汰退出药品管理制度47十二、不合格药品管理制度48十三、药品出库管理制度49十四、病房备用药品管理和使用制度50十五、医院退药管理制度52十六、药品召回制度与处置流程54十七、第二类精神药品管理制度57十八、药品调配差错事故预防制度58十九、差错登记、报告制度与程序60二十、近效期药品处理流程63二十一、急救药品保障供应制度64二十二、捐赠药品管理制度67二十三、门急诊药房窗口流量管理预案68二十四、药品调剂制度69第三章 临床合理用药相关制度71一、临床合理用药管理制度71二、加强临床药物应用管理的规定73三、药品用量动态监测和超常预警制度76四、抗菌药物用量动态监测及超常预警制度77五、处方管理办法实施细则78六、医院处方点评制度82七、糖皮质激素临床应用管理办法88八、血液制剂临床使用管理办法90九、中药注射剂使用管理规定92十、超常用药管理制度94十一、超说明书用药管理规定96十二、高危药品管理制度102十三、医疗放射性药品管理制度107十四、医院毒性药品使用管理制度108十五、易制毒化学品管理制度110十六、抗肿瘤药物临床使用管理办法111十七、生物制品临床使用管理办法113十八、进口药品、贵重药品、自费药品使用管理制度115十九、促排卵药使用管理制度117二十、终止妊娠药品使用管理制度118第四章 抗菌药物专项管理制度119一、抗菌药物临床应用和管理实施细则119二、抗菌药物购用管理制度125三、抗菌药物遴选和定期评估制度128四、抗菌药物临时采购管理制度130五、抗菌药物分级管理制度132六、抗菌药物临床应用和管理实施细则136七、细菌耐药监测与预警管理制度142八、特殊使用抗菌药物管理制度和流程144九、特殊级抗菌药物临床应用细则145十、围手术期抗菌药物预防性应用管理规定147十一、抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度154第五章 特殊管理药品相关制度156一、特殊药品管理小组工作制度156二、麻醉药品、第一类精神药品管理领导小组工作制度157二、麻醉药品、第一类精神药品管理机构制度158三、麻醉药品、第一类精神药品采购管理制度159四、麻醉药品、第一类精神药品采购流程160五、麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度161六、麻醉、精神药品处方管理制度163七、麻醉药品、第一类精神药品各级岗位职责166八、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度171九、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申办流程172十、麻醉药品、第一类精神药品“五专”管理制度173十一、麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度176十二、麻醉药品、第一类精神药品验收管理制度180十三、麻醉药品、第一类精神药品领用发放管理制度182十四、麻醉药品、第一类精神药品储存管理制度184十五、麻醉药品、第一类精神药品调配制度185十六、麻醉药品、第一类精神药品使用制度186十七、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度188十八、麻醉药品、第一类精神药品报残损、销毁制度190十九、麻醉药品、第一类精神药品使用培训考核制度192二十、特殊管理药品突发事件应急预案193第六章 药品遴选、采购相关制度196一、药品阳光采购工作制度196二、药品采购管理制度198三、基本药物临床应用管理办法199四、优先合理使用国家基本药物制度202五、基本用药供应目录和药品处方集遴选制度204六、临时用药审批制度206七、药品配送企业管理规定208八、定期检查库房、药房及临床药柜药品存放和使用制度209九、质量信息反馈制度211十、药品盘点统计制度212十一、药品价格公示制度214十二、药品成本核算和帐务管理制度215十三、药品退库制度216十四、药品缺药应急管理制度218十五、药品报损、销毁制度219十六、中标药品采购的保障措施220十七、药品采购供应制度与流程221第七章 药剂科工作质量管理相关制度224一、药剂科工作制度224二、药剂科质量与安全管理制度226三、药剂科质量管理工作制度229四、门急诊药房工作制度231五、住院药房工作制度233六、药品库房工作制度234七、临床药师工作制度235八、药品调剂的查对审核制度237九、处方调剂操作规范239十、药库管理制度242十一、临床药师会诊制度244十二、临床药学小组与临床科室工作协调制度248十三、药剂科质量管理实施方案及控制指标249十四、值班与交接班制度252十五、设备、仪器保养制度253十六、业务学习和会议制度254十七、电子处方管理制度255十八、处方审核制度257十九、药学专业技术人员培养、考核规定258二十、药剂科继续教育制度260二十一、“三基三严”培训考核制度261二十二、实习生管理制度262二十三、投诉处理制度263二十四、卫生管理制度264二十五、安全管理制度265二十六、药剂科突发事件应急预案266二十七、药剂科与临床科室沟通协调机制和工作制度.第一章 药事管理与药物治疗学委员会章程题目：药事管理与药物治疗学委员会机构与职责文件编号：PXFBYYJK-YS-01-01起草人：江丽审核人：熊玉批准人：张家全本次修改日期：2015年6月20日实施日期：2015年7月1日一、药事管理与药物治疗学委员会机构与职责第一章 总 则 第一条 根据中华人民共和国药品管理法和卫生部医疗机构药事管理规定等药政法规的有关规定，成都市龙泉驿区妇幼保健院成立药事管理与药物治疗学委员会（下称委员会）。第二条 委员会是医院药事管理和药品管理的监督权力机构，也是对医院药事各项重要问题做出专门决定的专业技术组织。应在主任委员的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。 第二章 组织机构第三条 药事管理与药物治疗学委员会构成1.委员会由院领导、党支部、医务科、药剂科、院感科、护理部及部分临床科室负责人和具有专业代表性的技术人员组成。委员由院长办公会确定，特殊情况由委员会的主任委员提名按上述程序做出调整。2.委员会设主任委员1人，由院长担任。副主任委员4人，由党支部书记、主管院长、医务科科长、药剂科科长担任。委员若干人，由具有高级技术职称以上任职资格或10年以上药学、临床经验的有专业代表性的各学科专家担任。 3.委员会下设“药品质量管理小组”、“合理用药管理小组”、“药品不良反应监测领导小组”、 “特殊药品管理小组”、“抗菌药物管理工作组”和“药事管理和药物治疗学委员会专家库”，成员在委员的基础上作适当延伸，由有较丰富相关具体工作经验工作人员组成，各小组在委员会指导下开展工作。第三章 工作制度、职责和义务第四条 工作制度1.委员会指定专人负责召集委员召开研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。2.每年召开工作或专题会议不低于4次。原则上会议每季度一次，总结和检查工作，安排下阶段工作任务。遇特殊情况可由主任委员提出，或3名以上委员提议经主任委员同意召开临时会议。 3.委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。决议应由到会委员的三分之二以上同意方可通过、颁行。 4.各工作小组负责人负责按相关规定召集小组成员召开工作会。总结和安排小组内的具体工作。5.药剂科是委员会的常设办公机构。在委员会结束期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向副主任委员或主任委员请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。 6.委员会指定专人负责收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责会议记录，整理记录，编制会议纪要。整理、保存委员会的文件和档案。7.委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。第五条、职责在主任委员及副主任委员的领导下，委员会负责组织实施医院的药事与药物治疗管理工作。认真贯彻落实药品管理法等国家的药事法规，依据有关的法律、法规、条例，制订我院有关药事与药物治疗管理工作的规章制度并监督实施，保障药品的安全性与质量，促进合理用药，对不合理用药进行干预，规范化审批全院用药计划，使医院药物与治疗学管理达到法制化、规范化和科学化的要求。第六条、任务1.监督、检查全院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定。 2.负责制定我院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3.负责制定与定期修订我院基本用药目录和处方集，并督导其实施。 4.建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施。 5.定期调查分析全院药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 6.督查毒、麻、精、放、高危等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 7.总结、分析、评价药品不良反应监测情况、用药错误，提供咨询和指导。 8.对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育、培训及考核，监督、检查、指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见；宣传安全用药知识。 9.编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。10.编制突发药事事件预案，组织应对突发性应急事件。11.收集国家部委等主管部门新颁布的法律法规等，并根据医院药事工作发展的需要，增减或修订有关组织和制度、流程、措施及规定，提出奖惩事项。第七条、各工作小组职责、任务1.药品质量管理小组负责协助委员会，对全院使用的药品进行质量监督、责成药剂科定期检查。处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。2.合理用药管理小组负责协助委员会，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导。制定我院基本用药目录、处方集和相关药物的合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。对抗菌药物及卫生部要求的和我院用药过程中须关注的药物或疾病用药进行定期评估、分析、预警、公示和干预。实施处方和用药医嘱点评，对存在问题及时提出改进措施。收集院内外药事管理和药品信息，提出药品引进和淘汰意见。定期组织医务人员进行合理用药知识宣传、培训、考核，努力提高本单位合理使用水平；向公众宣传安全用药知识。 3.药品不良反应监测领导小组负责协助委员会，对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，按规定上报各级药品不良反应监测中心，及时处理、善后，定期总结、分析、评价。负责严重药疗事件的技术支持，并记录和分析。 4.特殊药品管理小组负责协助委员会，对全院的毒、麻、精、放、高危等特殊管理药品的管理和使用进行监督、检查，并对检查中发现的问题和隐患及时提出整改措施和解决方法，规范我院特殊管理药品的管理。 5.抗菌药物临床应用工作组负责协助委员会，按照卫生部等上级主管部门的相关规定，制定我院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。加强全院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用。6.药事管理和药物治疗学委员会专家库负责协助委员会对以上各小组工作提供技术支持，采取随机抽取方式参与各工作小组的指导与评判，促进各工作小组的工作水平和内涵，提高委员会工作的权威性，促进我院药事管理水平。第四章 协调机制 第八条 委员会与医务科应建立协调机制1.医务部门应当指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。2.医务科和委员会共同负责医院抗菌药物临床使用日常管理工作。3.委员会和医务科负责人应随时保持沟通，共同商讨医院合理用药方面工作，共同解读药事法规，向委员会提出会议议题，解决全院药事管理工作存在的问题。4.医务科组织牵头，负责对临床科室及医师是否落实医院药事管理规章制度的考核工作。委员会积极参与、配合，共同组织合理用药督查、反馈、整改工作，为合理用药管理提供技术支持。5.医务科负责指定和更新委员会处方点评小组成员和专家库，并负责在各项药事活动中调集成员。专家库应尽量涵盖与医院药事管理有关的临床各专业领域，以对医院药事管理和合理用药提供技术支持。第九条 委员会和其他质量管理组织和科室应建立协调机制 委员会在计划、实施、检查等工作中，应充分考虑其他部门的管理状态，建立协调机制。第五章 委员的权利和义务第十条 委员的权利1.按有关法律和规定，独立履行职责并对委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。 2.对医院药物与治疗学管理问题进行评议，提出意见和建议。3.对医院各用药环节进行监督检查。 4.提出或签署会议议案。 5.参加委员会会议，发表意见，参与讨论和表决。 6.在委员会闭会期间，监督药剂科的药事管理工作。第十一条 委员的义务 1.按时参加会议，本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。 2.对委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其它有关情况须予以保密。 3.若委员与委员会讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。 4.委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与新药生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触。 5.委员有义务向委员会举报任何不公正、不廉洁行为。 6.收集药物与治疗管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给委员会参考。 7.学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药物与治疗管理水平和能力。 8.委员应积极宣传并带头落实委员会各项决议。 第六章 考核制度第十二条 委员会考核制度 1.委员会定期对我院各项药品质量管理制度执行情况进行监督与考核。 2.委员会原则上每半年对我院药事与药物治疗管理工作进行一次全面检查，平时以专项抽查为主，并且在接到有关药学方面的不良反应时，必须迅速组织调查落实。 3.对制度未落实的科室（工作小组）及违反规定的行为，委员会经过评议，根据实际情况对相关责任人进行考核处罚。 4.对于检查考核的结果，委员会办公室要做好记录存档。第十三条 委员考核1.全年参会次数。委员每年度参加会议的次数不低于全年会议次数的三分之二。年终大会将对委员作出评议，对参会严重不足者可申请委员会决议免除委员资格。2.对委员会决议的执行。对于已经产生的决议，委员应按照决议执行，拒不执行并公开反对的，委员会可免除委员资格。3.对泄露机要信息的委员，委员会有权直接免除资格。第七章 其他第十四条、本规定由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。 第十五条、本规定自下发之日起执行。国家相关的药政法律、法规、条例变化时，由药剂科负责起草修改草案和修改说明，报请医院药事管理与药物治疗学委员会审核批准。药事管理与药物治疗学委员会成员名单主 任张家全院长副 主 任郭永惠党支部书记熊玉分管院长 方志丹江丽 医务科科长药剂科科长委 员巫代英护理部主任张蓉卢春梅李军朱红仙姚倩院感科科长妇产科主任儿科主任妇保科科长儿保科科长日常机构设在药剂科，由江丽同志负责。药事管理与药物治疗学委员会小组及成员名单一、药品质量管理小组组长：张家全副组长：熊玉 方志丹 巫代英 江丽成员： 魏小燕 杨波霞 陈敏 李华 胡蓉 日常工作由江丽同志主持。二、合理用药管理小组组长： 张家全副组长：熊玉 方志丹 江丽 成 员：赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 日常工作由江丽同志主持。（一）药品遴选和淘汰工作小组（负责药品遴选淘汰的初级评议报委员会审议）组长：张家全成员：熊玉 赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 江丽日常工作由江丽同志主持（二）处方医嘱点评工作小组、专家组成员名单(包括普通药品，抗菌药物，特殊药品或特殊疾病用药) 处方点评工作小组组长：江丽成员：江丽 曾敏 谭静日常工作由江丽同志主持。处方点评专家组组长：熊玉副组长：方志丹 江丽成员：赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东日常工作由江丽同志主持。（三）、 合理用药宣教小组(负责处方集、基本用药目录、收集信息、培训、考核、药讯、公众宣传)组长：江丽成员：陈晓龙 陈冬梅 干磊 陈爱珍 张彦 曾敏 郑欣日常工作由江丽同志主持三、 药品不良反应报告和监测管理领导小组成员：组 长：熊玉副组长：方志丹 江丽成 员：赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东日常工作由江丽同志主持。四、特殊药品管理小组（麻、精、毒、放、高危、生物、血液、贵重等）组 长：熊玉副组长：方志丹 江丽成员：魏小燕 杨波霞 陈敏 李华 胡蓉 干磊 朱权 日常工作由江丽同志负责。五、抗菌药物管理工作组组 长： 张家全 副组长： 熊玉 方志丹 江丽 成 员： 赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 张蓉 晏燕日常工作由江丽同志负责。（一）、抗菌药物处方点评小组由处方点评小组开展工作。（二）、抗菌药物专家组由药事管理与药物治疗学委员会专家库抽取。六、药事管理和药物治疗学委员会专家库（含抗菌药物临床应用专家库）张家全 熊玉 方志丹 赵启晖 卢春梅 朱红仙 李军 程敬东 张蓉 晏燕 江丽题目：药事管理与药物治疗学委员会质量控制方案文件编号：PXFBYYJK-YS-01-02起草人：江丽审核人：熊玉批准人：张家全本次修改日期：2016年6月20日实施日期：2016年7月1日二、药事管理与药物治疗学委员会质量控制方案1.目的：为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定，制定本质量控制方案。2.范围：药剂科 临床各科室3.内容：3.1控制目标 按照药品管理法等法律法规的要求，行使卫生部医疗机构药事管理规定中有关药事管理与药物治疗学委员会的工作职能，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。3.2工作职责3.2.1认真贯彻执行国家药品管理法等法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施；3.2.2确立本机构用药目录和处方手册；3.2.3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等； 3.2.4建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进制度，负责对新药引进的评审工作；3.2.5定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；3.2.6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；3.2.7组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。3.3监测指标3.3.1药品采购供应合格率为100%。3.3.2药品调剂出门差错率1/10000。3.3.3中药调剂称量误差5%。3.3.4处方合格率95%。3.3.5患者、医师、护理人员的满意度90%。3.3.6按照国家规定，药品价格符合率100%。3.3.7麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。3.3.8年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。3.3.9患者窗口取药等候时间10分钟。3.3.10年发生假药、劣药情况为0。3.3.11未落实国家相关的法律法规为0。3.3.12临床用药合理性检查评价每月1次。3.3.13医师、药师药事管理制度的普及率100%。3.4保证措施：3.4.1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。3.4.2认真落实医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。3.4.3认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。3.4.4临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季度药事管理与药物治疗学委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习12次，留有记录。3.5效果评价3.5.1合理用药评价落实卫生部的相关文件精神，落实医院处方点评制度，规范临床合理用药。3.5.1.1指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。3.5.1.2点评方法按照本院制定的处方点评办法的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性；按照本院制定的病历用药医嘱考核标准抗菌药物专项点评标准的检查标准，检查医嘱开具是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。处方点评小组负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂是否正确，是否合理用药，记录检查情况； 每月检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，并记录检查情况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报。3.5.1.3纠正措施检查门诊处方的合理性时，填写检查记录，发现问题时，及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导汇报并在科联会上通报全院；处方点评小组检查住院患者用药医嘱的合理性检查时，填写检查记录，发现问题时在办公会上向领导汇报并以科联会的形式通报全院；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。3.5.2药品的采购管理评价，依据新药引进及药品采购管理规定等相关的规定。新药引进及药品采购管理规定的落实评价，以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。3.5.3特殊药品的使用管理评价按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行评价。每季度医院组织检查麻醉药品的使用及保管情况，及时发现问题，提出改进措施并监督整改。3.5.4药品临床使用双排序、双公示按照规定，每季度对使用金额、数量前十位的药品排序并予以公示。每季度对使用前十位药品前三的科室公示，必要时进行诫勉谈话。3.6信息反馈在医院质控会议上，向全院通报合理用药的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予批评教育及经济处罚，对违反处方管理办法的医师、调剂人员按照处方管理办法的处罚规定处理。在药事管理与药物治疗学委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事管理与药物治疗学委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事管理与药物治疗学委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作（药事法规落实、假劣药品查处）的情况汇报，提出改进意见和建议。3.7考核奖惩3.7.1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。3.7.2对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。3.7.3特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。 3.7.4按照医院规定每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。题目：药事管理考核内容及办法文件编号：PXFBYYJK-YS-01-03起草人：江丽审核人：熊玉批准人：张家全本次修改日期：2016年6月20日实施日期：2016年7月1日三、药事管理考核内容及办法1.目的：为了落实卫生部医疗机构药事管理规定、处方管理办法等文件的精神，加强医院的科学化规范化管理，科学、客观、准确的评价医院药事工作，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。2.范围：药剂科 临床各科室3.内容：3.1指导思想3.1.1认真学习党中央科学发展观的重要思想，从思想上提高认识，落实科学发展观，必须树立良好的道德观念，自觉抵制不良习气的侵袭，坚持不以药谋私，全心全意为人民服务，不断学习，提高认识，真正体现白衣天使良好的精神风貌。3.1.2用制度的形式规范全体医务人员的用药行为，严格落实医院的各项规章制度，为患者提供高质量的服务。3.1.3提高业务水平，合理诊断，合理治疗，合理用药，努力提高专业技术水平。3.2 考核内容3.2.1药事管理与药物治疗学委员会3.2.1.1医院药事管理与药物治疗学委员会组织机构健全，有组织机构职责。3.2.1.2每季度按时召开医院药事管理与药物治疗学委员会会议，会议通报医院重大药事活动，有会议记录。3.2.1.3医院重大药事活动由医院药事管理与药物治疗学委员会委员集体决定。3.2.1.4及时通报医院药品购入使用情况，新药采购充分发挥药事管理与药物治疗学委员会委员的作用。3.2.1.5每半年组织医院药事管理与药物治疗学委员会委员检查医院相关部门的药事工作。3.2.2药剂科药剂科科室设置合理，设有门诊西药房、住院药房、门诊中药房、中药库、西药库，配备相应的药学专业技术人员从事技术工作。3.2.2.1专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗，合格率100%。3.2.2.2药品的调剂、保管环境符合要求，药品购入合格率100%，在库药品保管合格率100%，有记录。3.2.2.3无经销假劣药品、过期失效药品。3.2.2.4检查处方的适宜性，做到合理用药，处方合格率95%。3.2.2.5认真参加上级主管部门组织的药品集中招标采购，招标药品采购金额符合要求。3.2.2.6窗口取药等候时间10分钟。3.2.2.7保证中药饮片的质量，称量误差5%。3.2.2.8每年进行健康体检，持健康证上岗率100%。体检不合格人员不得从事直接接触药品的工作。3.2.2.9特殊药品管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品（相关科室管理）购置、使用与安全保管符合国家相关法律法规的规定。有相关的制度，有检查记录。3.2.2.10无药品调剂差错事故。3.2.2.11药品报损率符合要求。3.2.2.12药品保管库房的药品金额符合率100%。3.2.2.13有药品特殊安全事件处理预案。3.2.2.14有安全生产的措施，经常检查安全生产情况。患者、医师、护理人员的满意度90%。3.2.3临床药学工作3.2.3.1药剂科建立“以病人为中心”的药学管理模式。3.2.3.2按照规定，安排大学本科及以上毕业并且取得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。3.2.3.3临床药学工作职责明确，有年度工作计划。3.2.3.4临床药学工作各项制度完善，有临床重症患者会诊制度，临床药学查房制度，门诊处方检查管理制度,临床药品使用点评制度，开展药物咨询工作。认真开展相关的工作并有工作、检查记录。3.2.4医院行政查房医务科组织医院专业人员利用医院行政、医疗质量查房时间，检查病历用药情况，作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方的合理性，提出奖惩措施。3.2.5医院纪委、督察办公室3.2.5.1不定期组织检查药品使用情况，从纠风角度检查药品购入、使用情况，及时发现存在的问题。3.2.5.2每季度统计公示使用排位前十位的药品，使用前三位的科室。3.2.5.3其他有关药事管理的问题。3.3考核办法3.3.1医院纪委以及分管院长负责组织相关人员按照药事质量管理与持续改进情况检查考核标准考核各部门、各岗位工作情况，留有记录。3.3.2对检查结果提出奖惩措施，检查出的违纪情况按照医院的相关规定处理。题目：药事管理政务公开的规定文件编号：PXFBYYJK-YS-01-04起草人：江丽审核人：熊玉批准人：张家全本次修改日期：2016年6月20日实施日期：2016年7月1日四、药事管理政务公开的规定1.目的：为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，制订医院药事管理政务公开的相关规定如下。2.范围：药剂科 临床各科室3.内容：3.1指导思想落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、四川省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，纠正药事管理中的不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。3.2公示内容3.2.1医院药事管理 医院药事管理委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。3.2.2药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常用药品通用名称、剂型、规格、价格等。3.2.3药品使用情况 对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控”。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品。3.2.4药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况，处方点评情况。3.2.5药品的收入比例，药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。3.2.6医院的药事工作的许可事项。3.2.7其他需要公开的有关医院药事管理内容。3.3 公示方法属于院外公示的内容，在门诊大厅以电子屏的形式公示。属于院内公示的内容，以院质控会、院药事管理与药物治疗学委员会、院查房汇总、院内质量简报和药事简讯等形式公示。3.4要求3.4.1药事管理政务公开公示的相关内容由药剂科负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。3.4.2所有公示的内容要求真实， 数据准确。题目：抗菌药物管理工作组机构及制度文件编号：PXFBYYJK-YS-01-05起草人：江丽审核人：熊玉批准人：张家全本次修改日期：2016年6月20日实施日期：2016年7月1日五、抗菌药物管理工作组机构及制度根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令第84号）的有关规定，在原郫妇幼【2011】45号关于印发关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知的基础上进行修订。 （一）抗菌药物管理工作组组成组 长：张家全 副组长：熊玉 方志丹 江丽 成 员： 李军 卢春梅 赵启晖 朱红仙 张蓉 巫代英 晏燕 王粤牵头部门： 医务科，由方志丹负责抗菌药物临床应用专项整治活动的日常工作，定期向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。日常管理工作：由医务科、药剂科、院感科、护理部、临床微生物室及信息科等相关部门具体负责实施。办公室设在药剂科。（二）抗菌药物管理工作组工作制度1.工作原则（1）医院抗菌药物管理工作组在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作。（2）贯彻执行抗菌药物管理相关法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。（3）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。 （4）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。2.工作职责医院实行抗菌药物临床应用管理责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理组织机构、工作制度和监督管理机制，层层落实责任。各部门具体分工如下。 （1）组长：院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人。全面负责领导抗菌药物管理工作。（2）副组长：由分管副院长担任，负责医院抗菌药物工作的具体管理、组织指挥、任务落实和部门协调，协助组长开展工作。（3）医务科：为抗菌药物管理工作牵头部门，负责日常监管。负责传达上级主管部门及组长的指令，协调部门之间任务落实，分配布置抗菌药物管理具体工作内容；参与督导完成抗菌药物管理各项工作任务。负责医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格的授予、更改、调整等工作，动态管理医师、药师权限；进行临床合理用药监控；实施各科室抗菌药物临床应用工作考评。（4）药学部门：负责抗菌药物日常管理和药学相关工作。开展院科两级抗菌药物临床应用情况调查；建立和完善医院抗菌药物临床应用技术操作体系；参与完成本机构抗菌药物临床应用监控网络建设；完成抗菌药物相关指标统计、用药趋势分析评估，并按要求上报；完善抗菌药物管理药学部分资料卷宗；参与医务人员抗菌药物临床应用相关知识培训教育工作。完成抗菌药物相关工作记录和管理卷宗工作。（5）护理部：参与抗菌药物临床应用管理工作，培训护理人员相关知识，严格执行医嘱，对医师不合理抗菌药物医嘱处方进行监控。执行医院感染管理规定，控制医院感染，减少耐药菌发生率。（6）医院感染管理科：负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用工作进行技术指导；负责本院清洁手术预防性使用抗菌药物监控；开展细菌目标性监测及耐药菌监测与分析，提出预警、干预及持续改进措施；参与抗菌药物临床应用管理工作。（7）临床微生物室：负责开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持；开展常见致病菌分布和耐药菌监测工作，负责与临床沟通；参与完成本机构耐药菌监测网络建设；参加省级细菌监测网；参与本院抗菌药物临床应用管理工作。（8）信息科：完成本机构抗菌药物临床应用监测网及耐药菌监控网络建设；定时完成抗菌药物临床应用各项指标数据采集、统计与监控。3.监督管理机制（1）医院抗菌药物管理工作组至少每季度召开一次会议，部署、研究、决议抗菌药物管理相关工作。每次会议需明确主题和汇报内容，要求三分之二以上人员参加并签到。工作组成员不得无故不参加工作会议，有事需向组长或副组长请假。（2）各部门应执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法及抗菌药物专项整治工作原则，认真履行各自的职责。（3）依据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等法律法规开展工作。严格抗菌药物分级管理，监控抗菌药物相关指标，作出分析评估报告，提出整改意见。加大对不合理应用抗菌药物处罚力度，促进临床合理用药。将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评优选优、年度考核、权限管理、处罚表彰、绩效考核等方面。（4）对于不合理应用抗菌药物的临床医师，视情节轻重予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于不合理应用抗菌药物的临床科室，视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的追究负责人责任。（5）抗菌药物管理工作组成员实行动态管理，接受医院纪律监察“两委会”监管。一旦发现有违规违纪行为，将不再担任其职。题目：麻醉药品、第一类精神药品管理机构及制度文件编号：PXFBYYJK-YS-01-06起草人：江丽审核人：熊玉批准人：张家全本次修改日期：2016年6月20日实施日期：2016年7月1日六、麻醉药品、第一类精神药品管理机构及制度1.目的：为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例以及卫生部印发的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等制定本制度。2.范围：药剂科 临床各科室3.制度：3.1总则：3.1.1医院建立由分管院长负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、精神药品日常管理工作。3.1.2麻醉、精神药品管理机构建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录。3.1.3医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。3.1.4医院根据医疗、科研和教学需要，按有关规定购进麻醉药品和精神药品，保持合理库存。3.2麻醉药品和精神药品采购与保管3.2.1按照国务院2005年11月1日颁布实施麻醉药品和精神药品管理条理的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司购入。3.2.2其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。3.2.3麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。3.2.4麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。3.2.5麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。3.2.6入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。3.2.7在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。3.3麻醉药品和精神药品的使用3.3.1麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。3.3.2按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。3.3.3麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部处方管理办法的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。3.3.3.1注射剂一次常用量。3.3.3.2片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。3.3.3.3控缓释制剂不超过七日常用量。3.3.3.4癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。3.3.3.5精神药品按照处方管理办法的规定开具。3.3.3.6盐酸哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。3.3.3.7为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。3.3.4处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。3.3.5麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。3.3.6药库、门诊药房、住院药房、麻醉科指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品管理，专柜加锁，责任明确，交接班有记录。3.3.7麻醉药品、第一类精神药品使用专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字。做到帐、物、批号相符。3.3.8麻醉药品、第一类精神药品逐日销帐，定期盘点，科主任定期检查。3.3.9麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。3.3.10医院对过期或损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向所属卫生行政部门提出申请，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。3.3.11麻醉药品、第一类精神药品仅限于本院使用，不得向外单位调拨、转让、借用。3.3.12医院要求需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者每3个月复诊或者