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陕西省学生家庭情况调查评议表( 学年/学期)学校: 年级: 班级: 学生基本信息姓 名性别电话民族身份证号码户籍信息城镇 县(乡)镇非农 农村户籍地址家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业联系电话健康状况家庭经济信息家庭人口数: ;赡养人口数: ; 家庭人均年收入(元): ;家庭主要收入来源类型: ;家庭欠债金额(元): ;欠债原因: ;本人是否残疾:是 否;残疾类别:视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾;是否单亲家庭子女:是 否; 父母是否丧失劳动能力:是 否;是否孤儿:是 否; 家中是否有大病患者:是 否;是否残疾人子女:是 否; 是否烈士子女或优抚子女:是 否;是否建档立卡贫困户:是 否; 是否低收入家庭:是 否;家庭是否遭受自然灾害:是 否; 自然灾害具体情况描述: ;家庭是否遭受突发意外事件:是 否;突发意外事件具体情况描述: ;其他: 学生学生家庭(户籍)所在地乡镇或街道办事处(户籍)所在地乡或街道办事处经核实:该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭。户主姓名: 经办人签字:联系电话:单位名称:(加盖公章) 年 月 日学生家庭(户籍)所在地乡镇或县级民政部门经查验:该生家庭信息如下:户主姓名: 城市/农村低保户特困求助供养户孤儿民政优抚对象子女困难(重试)残疾人家庭其他: 经办人签字:联系电话:单位名称:(加盖公章): 年 月 日学生家庭(户籍)所在地乡镇或县级扶贫部门经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验,该生系我县(区)建档立卡贫困户子女。具体信息如下:户主姓名: 未脱贫/返贫已脱贫(脱贫年月: )经办人签字:联系电话:单位名称:(加盖公章) 年 月 日*注:三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明。本省户籍建档立卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的,无需扶贫部门开具证明。学生(家长)陈述申请认定理由 学生(家长)签字: 注:可另附详细情况说明。 年 月 日学生诚信承诺本人郑重承诺:保证此表所填家庭情况信真实、准确,无弄虚作假。学生(家长)签字: 年 月 日民主评议推荐档次A家庭经济特别困难 陈述理由评议小组组长签字: 年 月 日B家庭经济一般困难 C家庭经济不困难 认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后同意评
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