KH-碳青霉烯暴露(已看-较好).ppt

碳青霉烯暴露后的诊治 从CR与碳青霉烯暴露 关注碳青霉烯暴露， 及时应用泰阁拯救生命 对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌均有较强的抗菌活性 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌 严重或混和菌 或多耐药菌感染 ESBL、 AmpC MDR MSSA 1 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞 减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治 疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可 “降阶梯治疗”。 2 多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产 AmpC 酶菌株或同时 产 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。 3 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜 炎、肺炎、败血症等。 碳青霉烯病人群 菌大肠 杆菌 肺炎克 雷伯菌 产NDM-1耐 药肠杆菌 铜绿假单 胞菌 CRAB嗜麦芽窄 食单胞菌 MRSAVRE 耐药 机制 KPCKPC新德里1型 金属-内酰 胺酶水解 非金属- 内酰胺酶 水解 金属-内 酰胺酶水 解及外排 泵 天然耐药青霉素 结合蛋 白结合 力下降 青霉素 结合蛋 白结合 力下降 耐药率6.4%10.4%29%61%100%47% 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC) 耐药菌株的出现与碳青霉烯等药物广 泛应用相关，造成肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗生素敏感性下降 目前KPC酶已从肺炎克雷伯菌向肠杆菌属细菌、大肠埃希菌等其他肠 杆菌科细菌及非发酵菌传播 碳青霉烯类耐药菌的产生 碳青霉烯 NO WORK MDR铜绿假单胞菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 耐氟康唑白念珠菌 Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947 l 碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB （亚胺培南耐药多重耐药 鲍曼不动杆菌）出现的唯一独立的高危因子 l 策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床 预后的关键 碳青霉烯诱导CRAB (耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌) Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22 碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子 碳青霉烯诱导SM (嗜麦芽窄食单胞菌) 在众多抗生素中，碳青霉烯类是唯一导致耐药菌增加的危险因素 使用碳青霉烯是四个导 致耐药菌增加因素中的 唯一一个抗生素 碳青霉烯类使用是耐药菌感染的危险因素 +今天PUBMED搜索 Carbapenem Exposure 出现 291条结果 +碳青霉烯暴露已经成为全球关注热点 Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9 2007 AAC 首次提出： Carbapenem Exposure +既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南 +医院生态、个体生态改变 +筛选、克隆、传播耐药菌 Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9 碳青霉烯暴露患者特点 +既往是否有碳青霉烯暴露史 +既往是否有ICU入住史 +既往是否有机械通气病史 +既往是否有CR分离病史 +是否留置各类植入导管或装置 +住院时间是否1周，所在病房是否有鲍曼流行 为什么要关注碳青霉烯暴露 18 在全球范围内，“ESKAPE” 耐药已成为导致患者发病及死亡的 重要原因 E nterococcus faecium(屎肠球菌) S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) E nterobacter species(肠杆菌) 院内感染耐药菌株耐药现象严重 替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物 在9 位上增加甘氨酰 氨基 替加环素 ：第一个甘氨酰环素类抗菌药物 增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌) 避免了四环素类的耐药机制 通过与核糖体30S 亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A 位 而抑制细菌蛋白质合成 1、产品说明书。 2、Zhanel et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4(1):9-25. 替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌，包括碳青霉烯类和糖肽类不能覆盖的 某些致病菌 泰阁 糖肽类碳青霉烯类 万古霉素替考拉宁亚胺培南美罗培南 G+菌 屎肠球菌 MRSA 其他G+菌 G-菌产ESBL大肠埃希菌/克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌 其他G-菌 非典型病原体 衣原体属 NDND 肺炎支原体NDND 厌氧菌脆弱拟杆菌ND 产黑素普雷沃菌 ND = 敏感/可能敏感；= 耐药； ND = 无数据 其他G+菌包括：链球菌属(A,B,C,G组)、肺炎链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌 其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、产气肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌 Gilbert DN et al.热病.41版. E屎肠肠球菌 S金黄色葡萄球菌 K肺炎克雷伯菌 A鲍鲍曼不动动杆菌 P铜绿铜绿 假单单胞菌 E肠肠杆菌属 TYGACIL (tigecycline) Prescribing Information (January 2011). 替加环素与ESKAPE病原体 高度耐药菌的治疗选择 对万古霉素+链霉素/庆大霉素耐药(最小抑菌浓度 500g/ml)；-内酰胺酶阴性的粪肠球菌 屎肠球菌 对万古霉素耐药；对链霉素和庆大霉素高度耐药( 最小抑菌浓度500g/ml) 对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素 和庆大霉素高度耐药 对甲氧西林耐药(与医疗相关的)金黄色葡萄球菌 8、Gilbert DN et al.热病。40版，2011 2011年欧洲专家对 IDSA 指南的评论和 补充 推荐替加环素治疗如下复杂性腹腔内感染： 疾病： 继发性腹膜炎、第三类型腹膜炎 耐药菌：MRSA、VRE、产ESBL菌种、不动杆菌属、产碳青霉烯 酶菌种 2012中华华内科中国嗜麦芽窄食单孢单孢菌诊诊治与防控专专家共识识 推荐替加环环素用于嗜麦芽窄食单孢单孢菌单药单药治疗疗 2012中华华医学中国鲍鲍曼不动动杆菌感染诊诊治与防控专专家共识识 推荐对于XDRAB 应用替加环素为基础联合头孢 .Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126. 1、Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394 . 南非替加环环素合理用药药指南 1、Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394. 南非替加环环素合理用药药指南 泰阁临阁临床研究概览览： 研究内容代号/研究组试验结果简要结果 复杂性腹腔感染cIAI301和306研究组 CE 86.7%(T) vs 87.1%(I) P0.0001 泰阁等效于亚胺培南 皮肤及皮肤软组织感 染 300和305研究组 CE 86.5%(T) vs 88.6%(V+G) P0.0001 泰阁等效于稳可信+氨曲南 社区获得性肺炎CAP308和313研究组 CE 89.7%(T) vs 86.3%(L)P0.001 泰阁等效于左氧氟沙星 HAP/VAP311研究 CE 62.7%(T) vs 67.6%(I)P0.001 总体实验人群等效于亚胺培南，VAP亚 组不及亚胺培南 HAP/VAPHAP2000CE 85%(T) vs 75%(I)高剂量泰阁组显著优于泰能组 对MRSA、VRE307研究 MRSA:ME 81.4%(T) vs 83.9%(V)/VRE:ME 100%(T) vs 66.7%(V) 泰阁等效于稳可信 对耐药G-及MDR不动 杆菌 309研究/鲍曼汇总 ME MDRAB 82.4% 整体 72.2% 泰阁有效治疗G-多重耐药菌 对重症感染Eckman研究 该研究常见致病菌对泰阁 的整体敏感率94%；有效率 在72-84% 泰阁有效治疗严重耐药菌感染，包括其 他抗生素治疗失败的 血液粒缺伴发热T+T CE 74%(TC) vs 47%(TZ) P0.01 推荐泰阁+特治星作为粒缺伴发热经验 性治疗的一线选择 继发性血流感染GARDINER荟萃分析CE 81.3%(T) vs 78.5%(I/V)泰阁治疗继发血行感染等效于对照组 对照多粘菌素治疗 PDR NDM-1肺炎研究、 CRE 感染研究 住院时间&死亡率优于对照 组P0.05 治疗HAP泰阁组住院时间及死亡率优于 多粘菌素 兄弟产品舒普深的碳青霉烯暴露故事 非发酵菌 CRPACRABSM 舒普深 碳青霉烯暴露后泰阁与舒普深的定位 情绪绪健康 价格 医保 新药药 适应症 重症抗感染 经验经验使用 碳青霉烯暴露后经验抗感染面临的挑战 药药敏报报告 抗菌药物的更换： 一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应 或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 临床抗菌药物合理应用的基本原则 着力抗生素方案调整时机-尽早使用 碳青霉烯暴露