《专科操作工作指引》word版.doc

更换T管引流袋操作指引流程 要点说明评估操作者：着装规范、戴口罩、洗手病人：患者病情，意识状态、合作程度、T管是否通畅环境：室温适宜、遮挡患者告知告知患者或家属更换T管引流袋的目的及意义，问二便准备用物准备：引流袋一个、止血钳一把、复合碘、棉签、无菌治疗巾、无菌手套病人准备：平卧或半坐卧位铺治疗巾引流管下铺治疗巾无菌钳和弯盘放于治疗巾上关紧引流袋下方的活寒盖，撕开引流袋的外包装，放于治疗巾上戴手套夹管：无菌钳距离T管接口上方2/3处夹管消毒T管取四支无菌棉签蘸复合碘放入无菌纱布弯盘中分别用2支无菌棉签蘸复合碘消毒液，从T管接口处由远端，环形T管接口处2次两手各拿一纱布，分别包裹T管接口和引流管，分别两端分离引流管观察引流袋子的颜色、量将换下的引流袋置于医院的黄色垃圾袋内再次消毒T管消毒由内向外，由远端向近端先环形消毒T管接口内口，换棉签名册后环形T管接口外（由远端向近端）接引流袋固定接引流袋固定好T管交代注意事项整理整理用物、分类放置、脱手套协助患者取舒适体位、整理床单位、洗手、记录倒引流液操作指引物品：手套一对、量杯1、夹子1、笔、纸、准备 污物桶（内放消佳净、有效浓度2%）戴口罩、戴手套、解释用夹子夹住引流管上端，开放引流袋下端夹子，观察引流情况，记录引流量操作 关闭引流袋下端夹子、打开引流袋上端夹子观察引流情况将引流液倒入污物桶、脱手套记录引流量处置 引流液放置30分钟后倒入卫生间下水道清洗、消毒污物桶病区“危急值”报告流程接收信息接到检验科电话通知患者的检验指示异常数值当事人重复核实报告的数值报告第一时间报告主管医生处理遵医嘱做好相应的处理措施跟踪处理效果记录在护理记录中记录处理措施与效果备注：“危急值”报告项目和数据范围项目 正常参考值 数据范围 血钠(Na) 136-145 mmol/L 125 mmol/L 155 mmol/L 血钙（Ca） 2.1-2.8 mmol/L 1.5 mmol/L 3.5 mmol/L 血糖(GLU) 3.9-6.1 mmol/L 3 mmol/L 14 mmol/L 肌酐（CREA） 44-133 umol/L 707 umol/L血清谷丙氨酶(ALT)0-40U/L 320 U/L血红蛋白(HGB) 120-160g/L 80 g/L 180 g/L白细胞(WBC) 4-10109/L 3.0109/L 20.0109/L血钾(K) 3.5-5.2 mmol/L 3.5 mmol/L 5.5 mmol/L 血小板(PLT) 100-300109/L 50109/L 凝血酶原时间(PT) 10-16S 20S艾滋病毒(HIV) 阴性 可疑阳性 血清淀粉酶(AMY) 0-220U 440U尿淀粉酶(AMY) 0-620U 620U氧饱和度(O2Sat) 95-97%（动脉血） 90%(动脉血) 询问病史，完成入院评估，协助医生完成各项检查通知医生、准备床上用品，测量T、P、R、BP，绘画在体温单上，填写新病历。介绍病区环境、物品的放置、贵重物品的保管、传呼器的使用、床头有氧气装置要防火、外购药不能使用、探视等制度、请病人稍候。介绍主管医生、主任、护士长责任护士自我介绍，带病人到病床护理组长接待病人，安排床位，交责任护士接平诊病人指引要求：1护士接待病人热情、服务态度好。2病人了解主管护士、医生，熟悉病区环境。询问病史，完成入院评估。继续观察病情，做好交接班。待病人病情稳定后，主班护士再介绍主管医生、主任、护士长、病区环境、物品的放置、贵重物品的保管、传呼器的使用、床头有氧气装置要防火、外购药品不能使用、探视等制度。协助医生完成各检查，正确执行医嘱。病重者护士在医生没有到达前应建立静脉通道、吸氧。通知医生，测量T、P、R、BP，绘于体温单上，填写病历责任护士自我介绍，带病人称体重（能步行者），不能步行者直接带至病床，简单介绍病区环境。接到通知，护理组长安排好床位，通知助理护士备好备用床接急诊病人指引要求：1护士接病人及时、热情。2处理医嘱准确、快速，病人得到及时，有效的治疗。3病人了解主管医生、护士。接手术后病人指引流程 要点说明准备操作者：洗手，戴手表。用物：病床单元及术后用物（室温低于15用热水袋暖床）环境：有条件应调好室温搬运病人移至病床接病人人根据麻醉方式及病情给予正确的卧位测血压、脉搏、呼吸、体温、查伤口、引流、皮肤及输液情况清点术中带回物品向麻醉师了解麻醉及手术中情况供氧、上心电监护仪按病情处理接引浪管妥善固定保护伤口保暖输液、滴速解释清醒者安慰病人麻醉未醒最好有专护，适当约束交待注意事项病人整理病床单元用物处理医嘱过医嘱执行医嘱书写护理记录 返室时间，生命体征，伤口，引流及出入量情况特殊变化，特殊处理情况等床边交接班工作指引护士长点评工作质量（出室后）接触患者护士手消毒，全体人员按入室顺序退室护士长向病人自我介绍，提示工作的重点接班护理组长提出问题，制定护理措施接班护理组长接班交班护理组长交班交接护士先后向病人及家属问好、自我介绍。告知正在交班床边查房站立进出病室列队1组长：病人的动态病情变化，床旁护理质量监控2责任护士：病人管道、药物、仪器使用情况3助理护理：生命体征、物理治疗、床单位情况、引流液的观察和倾倒、病人卫生状况1新收病人：诊断、病情（特殊治疗、护理）、观察点、标本采集情况。2病危、病重：诊断、手术名称、手术日数、重要治疗与护理、24小时病情（生命体征、专科体征、引浪等）3手术病人：诊断、手术名称、手术日数、生命体征、专科、治疗、引良情况。4特殊病人：诊断、特殊处理情况、下班注意点。病人右手边：接班护理组长及其他护士；病人左手边：交班护理组长；病人床尾：护士长交班护理组长、接班责任护士、护士长、其他护士按职称由高到低列队先后进入准备1交接班人员：护士长、交班护理组长、接班护理组长及全组人员2交接班期间的工作由其他交班护士完成操作流程 要点说明插入尿管长度：非留置尿管者见尿后再插入12CM，留置尿管者见尿后再插入710CM。评估病人：女性成人为46CM，男性成人为2022CM。告知目的及风险，征得病人/家属同意后并签名同意（无名氏：护理记录要注明不能签名原因）。具体按临床护理技术规范进行操作。留置尿管的护理指引尿管固定：同胶布把尿管固定在病人的大腿内侧，避免翻身或者人躁动时牵拉尿管引起尿管损伤。尿袋固定“维持密闭的尿路排泄系统在患者的膀胱水平以下，避免挤压尿袋，及时清倒尿液中的尿液，用白扁带固定在床架，避免用扣针等固定在床单上，防尿袋因重力作用下坠牵拉尿管。尿道外口及会阴部的护理：每天清洁后用冲洗液抹洗。拔尿管操作指引准备操作者：着装整洁、洗手、戴口罩，了解拔管原因，解释用物：弯盘、纱布1块、20ml注射器1个，屏风，一次性手套环境：屏风遮挡查对医嘱、病人床号、姓名拔管取平卧位一脱裤至膝部一露出导尿管、会阴置弯盘戴手套一注射器接民尿管球囊端，抽出无菌水纱布包裹导尿管，嘱病人放松，拔出尿管病人：整理衣裤、盖被整理床单位、整洁环境：撤屏风用物：分类处置记录记录拔管时间，观察排尿情况，做好交接班。质量要求：1护士动作轻柔，尊重病人。2护士态度认真，关心病人护理标识使用指引1手腕标识带：病人：男蓝色；女红色；内容：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号；要求：一般佩戴于病人左手腕处；新生儿：男蓝色；女红色；内容：母亲姓名、新生儿出生日期、性别、床号、住院号；要求：佩戴于新生儿左手腕和左脚踝处。2吸氧提示卡：挂于氧气表旁3B超检查提示卡、抽血须知卡、防跌倒警示卡、防脱管警示卡：挂于床头或床尾4. 特殊药物标识：挂于输液瓶上.5管道标识：一般对折贴于距管道末端：35cm处.6发药温馨提示卡，置于床头桌进行相应的宣教并采取适当的护理措施评价记录正确使用护理标识选择合适的护理标识评估病人根据病人情况使用或停用护理标识根据临床护理文书规范（专科篇）要求进行相应的记录工作流程 要点说明1意识/精神障碍、感觉器官功能不全、手术病人、婴幼儿手腕标识带2需吸氧的病人吸氧提示卡4需行B超检查的病人B超检查提示卡5需行抽血检查的病人抽血须知卡6需使用特殊药物（昴过敏药、血管活性药、化疗药物等）的病人特殊药物标识7有跌倒危险的病人防跌倒警示卡8有管道的病人，按各专科需要管道标识、防脱管提示卡9发药时病人不在病床发药温馨提示卡护理教学查房指引1选课题或病例2安排主讲护士，并做准备3查阅病历或文献检索4准备教学查房大纲5试讲提问讨论床边护理体验主持者进行查房小结和评价主讲人护士汇报病史、治疗及护理措施6查房流程。如图：护理三级查房工作指引记总结讲查听问候查房列队查房前准备管床护士将上级护士、护长查房对该病例提出的措施要点客观记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，上级护士（护士长）需确认签名。根据病情需要管床护士可以向上级护士提出护理会诊要求。护长（专科护士）归案、总结案例护理特点，结合病例评价管床护士、上级护士的临床护理思路，纠正不当的护理措施，集合病例讲解国风外护理进展，重点提示病例的护理风险与质量要求。上级护士分析病情，就个案护理的关键问题向管床护士提问，对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见，并能分享护理经验，包括相关循证资料。上级护士对患者进行专科护理体查、问诊（核实下级护士的护理评估），检查医嘱执行、护理措施落实情况，补充下级护士的病情汇报，小结突出阳性体征、简单点评护理病历质量。管床护士向护长、上级护士汇报分管病人病情，阐述主要护理问题、护理措施及实施效果，提出护理难点、疑点及需协助解决的护理问题，时间5分钟。管床护士问候病人，向患者及家属说明查房的目的，介绍查房者。1进入和退出病房顺序：管床护士护长上级护士各级护士按层级高低排序实习生传递物品护士、物品车；2床边站位顺序：护长、上级护士（主查人）站病人右侧，管床护士站于病人左侧，床尾：传递物品护士、物品车，其余人员按照层级高低站于管床护士周围。1查房物品准备：影像资料、手消毒液、皮尺、手电筒、必要时备物品车；2病人准备：告知患者与家属查房目的使其配合，限制陪护，保持环境安静；3查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料（参与查房的护士：管床护士、上级护士、护长、责任护士、部分初级护士）。操作流程 要点说明肠造口护理工作指引操作者的准备：着装规范、洗手准备 评估：患者病情、造口情况用物准备：治疗碗内盛适量生理盐水棉球、量尺、笔、剪刀、底盘、造口袋、纱布、手套患者准备：前30分钟不要饮水环境准备：室温适合、遮挡患者清洁造口皮肤 戴手套用生理盐水棉球清洁造口周围皮肤及造口，由外内向用纱布或棉球暂时堵住造口脱手套测量造口大小 用量尺测量造口口径大小在底盘上作记号（大于造口12cm为度）用剪刀裁剪开孔黏贴底盘 撕去底盘保护纸用纸巾或纱布抹干造口周围皮肤黏贴则从下向上黏贴，用手轻压510分钟装尿袋 双手扶袋，将袋子上的“卡套”对准“卡座”，从底部开始，手指沿“卡套” 逐步按压，使“卡座”与“卡套”完全扣实健康教育 造口护理的注意事项尿袋清洁方法：尿袋应每天清洁一次，以清水或肥皂水冲洗干净，水温不宜过高如何选置合适的造口袋整理 整理床单位，整理用物协助患者取舒适体位洗手、记录造口（肠）清洁灌肠操作指引工作流程 要点说明 操作者：着装规范，戴口罩，手套评估 环 境：安静、保护患者隐患、屏风遮挡 病 人：配合程度、自理能力 造 口：位置、性质、类型、模式告知 灌肠的目的、作用灌肠的配合方法准备病人体位：取坐位或造口侧位用 物：贴上开口式造口袋造口周围皮肤：在袋上端贴上2*2cm胶布，在胶布中间“十字”形剪0.5cm开口连接灌肠袋灌肠袋液面离造口45-60cm连接肛管将肛管将肛管从造口袋上端剪切口穿过，在袋子内再剪奶嘴1-2cm。润滑肛管。插管：探查肠造口方向，顺造口方向轻轻插入，知道奶嘴卡住造口固定：用一只手固定，另一只手打开灌肠袋调节器灌洗造口速度：控制流速在60ml/min左右灌洗量：600-1000ml拔管：灌洗完毕，先关紧调节器，再拔出奶嘴 最后迅速用夹子将造口袋剪切口夹紧，待类 便排完，重复灌洗，直到类便排干净为止注意：观察病情整理床单位整理协助患者卧位休息整理用物，分类放置洗手，记录血管活性药物的使用指引前言 血管活性药物分类 传统意义上血管活性药物依其对血管的不同作用分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，分别用于升降血压为主，随着药物细胞学机制研究的不断深入和危重病临床实践经验的积累，现通常将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿拉明、血管加压素、米力农和可达龙、西地兰、硝酸甘油、酚妥拉明、卡托普利、硝普钠、硝苯地平等。使用后使用中使用前1观察药物的使用效果2观察周围皮肤有无药液外渗发生1要有血管活性药物标识。2密切观察患者心率、血压的变化，定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外汉。3要预计出药液何时泵完，提前配制好备用，待微泵空量报警时，立刻更换。更换时可先夹住管路，以防空气进入延长管。更换后不能推注，以防引起心率血压变化：也不能回抽，以免回血阻塞深静脉通路。4注意观察微泵的实际进入量和显示量是否相一致。1床边双人核对。2选择正确的血管通道给药，去甲肾上腺素以及其它高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3精神计算药物剂量。泵速=体重*剂量*60/药液浓度。单位：泵速用ml/h，体重用kg，剂量用ug（kg/min），药液浓度用ug/ml。注意观察氯化物中毒反应：胃肠道反应、烦躁、皮肤粘膜着色停用时逐渐递减每68小时更换液体，现配现用由35ml/小时开始滴注，逐渐加速至需要剂量，密切监测血压变化硝普钠注射液保存及使用时需避光，滴注时使用可调输器或输液泵硝普钠注射液多巴胺注射液多巴胺注射液需选用粗大的上肢静脉作静滴或静注，严防外渗一旦发生多巴胺外渗，立即局部湿敷50%硫酸镁溶液+氯霉素粉停用时应逐渐递减，以免发生低血压密切监测血压，根据血压随时调节滴速使用血管活性药物工作指引记录观察评估输注药物告知1记录药物开始使用时间、滴速或剂量、病人生命体征、病情变化情况等；2出现药物外渗时启用“药物外渗专科护理单”。1密切观察病人生命体征和病情；如有变化应报告医生并遵桥嘱调整物滴速和剂量。2每次调整剂量后30分钟内需测量生命体征1次；3每次测量血压、脉搏的同时应检查注射部位皮肤情况，发现有外渗、堵塞、静脉炎等应及时处理；4熟悉各种药物的作用和不良反应，观察并询问病人用药后情况，及时发现异常变化，预防各种意外事件发生。1确保静脉通道通畅菜可以输注血管活性药物；建议血管活性药使用独立输液通路。禁止从血管活性药物通道推注其他药物；2按医嘱控制用药速度及用量；3根据药物给予遮光措施等；4悬挂血管活性药物标识牌；5有防药物外渗的预防措施1 血管活性药物作用和不良反应；2 使用此类药物注意事项：如不可自行调节速度、避免下床活动等；3 如病人拒绝从中心静脉导管输注此类药物，则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书。1评估病人病情、过敏史等；2选择粗直、弹性好、易因定的血管；3使用此类药物前应先监测病人生命体征。1血管活性药包括血管收缩药和血管扩张药，血管收缩药有：去甲肾上腺