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新生儿高频振荡通气 广州市儿童医院新生儿科广州市儿童医院新生儿科 周周 伟伟 您想有 一个快乐的人生吗？ 那么，请 要有目标和追求 经常保持微笑 经常保持微笑 学会和别人分享 学会和别人分享 乐于助人 保持自己的一颗童心 学会和各种人愉快地相处 学习 新技能 保持 幽默感 要能处乱不惊 学会宽恕他人 要有几个知心朋友 常和别人保持合作 并从中得到乐趣 最好能够有点男欢女爱， 呵呵 保持高度的自信心 尊重弱者 偶尔放纵自己一下 具备胆识和勇气 最后，不要财迷 祝您祝您： 拥有一个拥有一个 快乐的快乐的 人人 生生！ 新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理 新生儿高频振荡通气 高频通气（high frequency ventilation, hfv） 小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率150次/min或2.5hz） 较低的气道压力 新生儿高频振荡通气 高频通气分类 （气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气 ） 高频喷射通气（hfjv） 高频振荡通气（hfov） 高频气流阻断（hffi） 高频正压通气（hfppv） 新生儿高频振荡通气 高频振荡通气 肺保护通气策略 不增加气压伤 有效提高氧合 新生儿高频振荡通气 hfov是目前所有高频通气中频率最高的一种 ，可达1517 hz。由于频率高，其每次潮气量 接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即 呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保 证了机体co2的排出。侧枝气流可以充分温湿 化。因此，hfov是目前公认的最先进的高频 通气技术。 新生儿高频振荡通气通气策略 应用hfov常根据临床需要采取两种不同的通气 策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略适合于rds或其它一些以弥漫性肺 不张为主要矛盾的疾病； 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是 气漏综合症和肺发育不良等； 两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如mas，混 合型疾病如生后感染性肺炎以及pphn。 新生儿高频振荡通气高肺容量策略 使map比cmv时略高，在肺泡关闭压之上， 促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保 持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。 要避免过度肺膨胀 新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 持续肺充气： 先将map调至比cmv高12cmh2o，然后将 map快速升高到30cmh2o持续充气15秒后回 到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时 间重复1次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节map纽 ，使map迅速上升至原map的1.52倍，停留 1520秒） 新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 逐步提高振荡的map： 通过调节map来复张肺容量。首先设置频率， p =30%40%，调整p使胸壁运动适度，血中 碳酸正常。初始map高于cmv时23cmh2o， 以12cmh2o幅度逐渐增加，直到血氧饱和度 90%。一旦情况改善，逐渐下调fio2、map、 p。（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下 此键，并维持1520秒） 新生儿高频振荡通气低肺容量策略 即最小压力策略。先将频率置于10hz（600次 /min），设置p，初始为35%40%，根据 pco2值调整p，一旦p选定，调节map，使 其低于cmv时的10%20%，调整中应保证血 压和中心静脉压正常。一旦fio242提示氧合失败、难以存活 通气良好 paco2维持在100cmh2o（约74mmhg）以下 同时ph7.25 新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理 高频振荡通气参数选择的依据 体重 呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺 应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整 性；v/q比例；肺循环状态 心脏循环功能：左右心功能状态 代谢率 二、参数及其调节平均气道压(map) 选择合理的fio2，根据监测的sao2从 5cmh2o（0.490kpa）逐步上调map，直到sao2 满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀 情况和pao2（6090mmhg即8.012.0kpa）确定 map值 二、参数及其调节平均气道压 (map) map的初始设置较常规机械通气(cmv) 时高23cmh2o或与cmv时相等，以后每次增 加12cmh2o，直到fio20.6， sao290%。 一般map最大值30cmh2o。增加map要 谨慎，避免肺过度通气。 二、参数及其调节频率（f） 一般用1015hz，体重越低选用频率越 高。hfov和cmv不同，降低频率，可使vt 增加，从而降低paco2。 通常情况hfov不根据paco2调整频率。 在hfov治疗过程中一般不需改变频率。 二、参数及其调节吸气时间百分比 不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。 humming v型和sle5000型固定为0.5； sensor medics 3100a提供的吸气时间比为 30%50%，在33%效果最好； drager baby log 8000的吸气时间百分比由仪 器根据频率的大小控制。 二、参数及其调节振幅（p ） 振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气 峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率 （用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的 ，其可调范围0100%。 增加振幅可使肺通气量增加、降低pco2. 二、参数及其调节振幅（p） 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振 动为度，或摄x线胸片示膈面位置位于第89 后肋为宜，以后根据paco2监测调节， paco2的目标值为3545mmhg，并达到理想 的气道压和潮气量。 二、参数及其调节振幅（p） 振幅的选择不宜过高，一般小于40%（有一 些研究报道采用1080，平均45cmh2o）。 选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如 果选择的振幅已足够大，paco2仍很高，最 好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否 存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。 二、参数及其调节偏置气流(bias flow) 一般早产儿1015l/min ，足月儿1020l/min 。对于一些严重气漏患者曾将偏置气流调节到 最大，达60l/min。 （与map、氧合、通气功能有关；在map恒定 时，增加气流量，可增加肺氧合功能。增加偏 置气流可以补偿气漏、维持map） 二、参数及其调节吸入氧浓度(fio2) 初始设置为100%，之后应快速下调，维持 sao290%即可； 也可维持cmv时的fio2不变，根据氧合情况 再进行增减。当fio260%仍氧合不佳则可每 3060min增加map35 cmh2o。 二、参数及其调节吸入氧浓度(fio2) 治疗严重低氧血症（sao20.90；血气分析示ph7.357.45， pao260mmhg（8.0kpa）；x线胸片示肺通 气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸 机参数。 二、参数及其调节参数调节 当map15cmh2o时，先降fio2至 0.6，再降 map；当map15cmh2o时先降map再调 fio2 。参数下调至fio20.4，map810cmh2o， p 30cmh2o，ph 7.257.45，paco2 3550 mmhg，pao2 5080mmhg时可切换到cmv或 考虑撤机。 二、参数及其调节参数调节 当fio270%时 也得调低map，相对程度的低氧血症和高碳 酸血症也必须接受。 hfov与cmv比较呼吸参数 hfovcmv 频率(f)180900bpm060bpm 潮气量(vt)0.15ml/kg515ml/kg 每分通气量fvt2fvt 肺泡腔压力0.15cmh2o近端气道压 呼气末容量趋于正常降低 hfov与cmv比较平均气道压 cmv的map: 气道打开状态下,呼吸周期的平均压力 hfov的map: 侧气流压(恒定)+振荡波压(瞬间压) 两者不同点 hfov的map值高于cmv24cmh2o或10%30% hfov的肺泡压力呈现低幅振荡状态, p衰减到 5%20%;而cmv基本未变化 hfov与cmv比较提高通气能力 hfov和cmv以两种不同机制进行气体交换, 参数间互相影响的机制亦不同. hfovcmv 增加p增加潮气量和吸气峰压 提高proximalp / distalp (气道通畅,插管内径) 增加吸气时间 降低频率增加频率 开放气管插管套囊 参数间相互影响呈非线性关 系:vmin=fvt2 参数间相互影响呈线性关 系: vmin=fvt 新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 目前常用的hfov机型有： sensor medics 3100a（美国） metran humming v型（日本） sle5000（英国） stephanie（德国） christina（德国） 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 以sensor medics 3100a等为代表的hfov不同 于其它方式在于，其吸气和呼气均为主动； drager baby log 8000（德国）本属高频气流 阻断通气，但由于增加文邱里装置，在呼气相 产生负压，帮助呼气，文献上亦有称之为 hfov，但呼气仍是被动的。 常用hfov呼吸机sensor medics 3100a 常用hfov呼吸机sensor medics 3100a 振荡功率大，适用于早产儿至成人。 操作复杂，无测潮气量功能，无cmv模式。 功能强大，潮气量随振幅或肺顺应性的增加而 增加，且随频率的降低而明显增加，而与map 关系研究报道不一。 本机调节paco2和pao2的功能分离。 便于同时进行no吸入。 常用hfov呼吸机sensor medics 3100a 参数范围：频率 315hz，map 345cm h2o (0.2944.41kpa)，吸气时间百分比30%50%， 偏置气流060 lpm，振幅0100%(在功率100% 时，振幅大于近侧气道压的最大幅度90 cmh2o) 。本机振幅通常初始设置为40cmh2o左右，以每 次24cmh2o的幅度增加，最大值为60cmh2o。 常用hfov呼吸机sensor medics 3100a 在515 hz之间，频率增加co2的排出反而减少 ，如希望增加co2的排出，有时需降低频率。 使用该机时监测到的map总是略高于实际。 %i-time设定在33%，只有当振幅已调至最大 、频率降至最低（3hz）时为了降低paco2才 增加%i-time。 sensor medics 3100a性能检测 设定f为10，%i-time为33%，偏置气流20 lpm 长时间按压reset纽使map升至6cmh2o以上 用平均压力调节控制纽建立1921cmh2o的压力 按压start/stop钮使振荡器工作 增加power设定为6.0，用“piston centering” 控制纽使活塞位于中央 利用活塞置中及稳定的p 读数证实p 位于56 75之间、map位于1723之间 按压start/stop钮使振荡器停止 sensor medics 3100a-特殊情况下的参数设定 map(cmh2o)f(hz)p 弥散性肺泡病变(早产儿) cv+121015最小胸壁振动 弥散性肺泡病变(足月儿) cv+2410适当胸壁振动 早产儿气漏(pie)cv或稍低1015最小胸壁振动 早产儿气漏(严重气漏)cv+11015适当胸壁振动 足月或近足月儿气漏 严重气漏、充气差 严重气漏、充气适当 cv+12 cv 10 10 适当胸壁振动 适当胸壁振动 sensor medics 3100a-特殊情况下的参数设定 map(cmh2o)f(hz) p 非匀质性肺疾病 (mas+airtrapping) cv610良好胸壁振动 非匀质性肺疾病(mas+”广 泛模糊”ards征”) cv+24610良好胸壁振动 局灶性肺炎cv+1810良好胸壁振动 肺发育不良(均匀“水肿”)cv+(至最大sao2)1015 最小胸壁振动 非均匀性肺发育不良 (cdh) cv+12 (取决于 对侧肺) 10适当胸壁振动 常用hfov呼吸机metran humming v 操作容易，运转安静，有cmv通气模式。 该机功能强大，潮气量随振幅或肺顺应性的增 加而增加，随频率的增加而减少。 潮气量相对不受map的影响，故调节paco2 和pao2的功能分离。 常用hfov呼吸机metran humming v 吸气时间百分比固定为0.5，频率317hz， map 330cmh2o，振荡容积050ml（决定 振幅）。 与sensor medics 3100a不同，该机co2的排 出随频率的增加而增加，仪器显示map与实 际接近，相差1%左右 。 常用hfov呼吸机sle 5000 常用hfov呼吸机sle 5000 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，在 高频振荡模式适合020kg新生儿和婴幼儿使用 。 高频振荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连 续使用，可和持续指令性通气组合使用。 具有超强的气体输送功能，有利于co2排出。 常用hfov呼吸机sle 5000 参数范围：频率 320hz，map 035mbar， 振幅4180mbar，吸气时间百分比为0.5。 常用hfov呼吸机stephanie 常用hfov呼吸机stephanie 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，适合 足月儿、早产儿和婴幼儿使用。 hfov模式为双向控制，可叠加于所有cmv模 式；往返活塞泵产生正弦振动气流。 先湿化，后震荡，可有效避免能量衰减。 振荡频率515hz，振幅可达85mbar。 常用hfov呼吸机christina 常用hfov呼吸机christina 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，适 合足月儿、早产儿及体重低于20kg婴幼儿使用 。 可进行hfov或高频正压通气，且可叠加在 cmv的模式上。 常用hfov呼吸机drager babylog 8000 常用hfov呼吸机drager babylog 8000 噪音小，操作简单，有传统的正压通气模式 ，可与ippv/imv或cpap联合使用。 潮气量随肺顺应性的改善而增加或不变。 调节paco2和pao2的功能不能分离。 机器输出的潮气量有限，仅适合体重低于 2.0kg新生儿。 常用hfov呼吸机drager babylog 8000 参数范围：频率 520hz，map 330cmh2o， 振幅1%100%，吸/呼比值 1/51/1。 常用hfov呼吸机drager babylog 8000 当频率在1015hz时，振幅50%后，潮气量 不随振幅增加而增加，为了达到足够的co2 排出，应考虑降低频率(增加潮气量)和(或)改 变气管插管内径。潮气量随肺顺应性的改善 而增加或不变。 常用hfov呼吸机drager babylog 8000 与sensor medics 3100a一样，co2的排出随 频率的增加而降低，仪器显示的map比实际 map略低。 新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理 四、hfov的临床应用 容易受干扰的因素多 微小的因素可导致明显变化 缺乏有效的监测手段(vt和呼气末co2监测无效) 初始状态的重要性（肺复张策略） 四、hfov的临床应用 个体化气道管理策略和技术 精细调节 hfov的个体疗效取决于对该患者整体状态( 尤其是呼吸系统力学参数)的精细分析，对所 有呼吸机工作状态的掌握和使用者的经验 四、hfov的临床应用目的 减轻cmv下的潜在容量/气压伤危险性 降低吸入氧浓度，避免氧中毒 纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与 高血容量/心泵功能的矛盾） 使已存在的肺损伤尽快愈合 减少bpd和cld等后遗症的发生率 缩短严重nrds/ards疗程 四、hfov的临床应用临床监测内容 物理体征 自主呼吸：强弱、节律；高频振荡下不是潮气 呼吸音，听诊主要鉴别两侧呼吸音是否对称 肺容量：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，腹 胀和腹围 心功能：观察心率、血压和末梢循环状态，必 要时可停振荡频率，在持续气道正压情况下行心 脏听诊，判断其心音强弱 四、hfov的临床应用临床监测内容 持续经皮氧饱和度和co2监测 动脉血气分析 hfov治疗开始后4560min；8h内q2h；24h 内q4h；24h q812h。主要参数改变后，1h 内须进行监测或根据临床表现进行无创监测 x线胸片 hfov治疗开始后的4h内；第1d时q12h，5d内 q24h，以后隔天或酌情 四、hfov的临床应用气漏综合征 由于气体交换在低气量和低气道压力下进行 ，高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利 于促进胸膜腔内气体排出，故hfov治疗气 胸较cmv疗效好。 四、hfov的临床应用气漏综合征 map的设置需采用特殊hfov通气方案：撤 除hfov而改为手控通气，如在某压力时胸腔 穿刺引流瓶出现气泡，则此点压力称“气漏压 ”。如气漏压15cmh2o则采取“允许性高氧” 策略，即map设置低于气漏压、提高fio2致 sao2达85%90%。如气漏压7.25，oi42，应改用其他生命支持措施 （如ecmo）。 新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理 五、hfov的应用效果和安全性评价 hfov能在较低的潮气量和通气压力下进行气 体交换，可有效地避免肺泡过度扩张所致的 气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良（ bpd）等并发症，故较适用于新生儿尤其是 未成熟儿的临床治疗。 五、hfov的应用效果和安全性评价 gerstmann等认为，在map相等的情况下， hfov时患儿肺容量明显高于cmv，这有助 于减轻右心负荷、改善肺通气血流比例失调的 状况，从而可以降低肺组织急、慢性损伤的发 生。因此在患儿基础条件较差（如vlbwi） 或有肺并发症（如气漏综合征等）不能耐受高 通气压力的情况下，hfov不失为一种积极有 效的治疗方法。 五、hfov的应用效果和安全性评价 戎群芳等认为在cmv治疗过程中出现 fio20.8，map10cmh2o持续2h或以上， sao2仍不能稳定在90%以上；胸片示肺气漏 ；持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用 hfov治疗效果显著。 五、hfov的应用效果和安全性评价 plavka等指出，极低出生体重儿的rds，尽早 应用hfov可改善氧合，减少肺表面活性物质 的应用，减少肺损伤和慢性肺部疾病（cld ）的发生率。 对于肺气漏患儿，提倡首选使用hfov。 另外各种原因所致pphn也是hfov的良好适 应证。 五、hfov的应用效果和安全性评价 自hfov在临床应用以来，其临床疗效和安 全性一直为新生儿学者和呼吸治疗师们所反 复提出。人们对hfov安全性的担心，主要 集中于hfov是否会造成新生儿特别是早产 儿颅内出血发病率的增高以及诱发慢性肺部 疾病等。 五、hfov的应用效果和安全性评价 2002年8月新英格兰医学杂志分别发表了迄今 全球2个最大样本的hfov在新生儿临床应用 的多中心试验报告： 美国：与cmv比较，hfov在不造成更多并 发症的同时疗效略显优势； 英国和欧洲：应用hfov后发生慢性肺部疾病 及病死率方面与cmv比较差异无显著意义， 在发生气漏、脑损伤等其它并发症方面亦无显 著差别。 五、hfov的应用效果和安全性评价 一些非多中心的研究报道中对颅内出血及脑 室周围白质软化发生的危险性问题意见仍不 一致，争议尚较多，但多数报道否认hfov 会增加脑室出血发生率。 五、hfov的应用效果和安全性评价 由henderson-smart等进行的一项荟萃分析表 明，无证据显示hfov治疗可降低病死率，且 与cmv比较