浙江省台州市城镇职工基本医疗保险汇编.doc

台州市城镇职工基本医疗保险汇编台州市医疗保险事业管理中心编二一一年二月目录第一部分 政策文件试行办法1实施细则21第二部分 基础知识参保与缴费38参保范围及参保对象38缴费标准及待遇类别38医保费缴纳及中断处理39医保最低缴费年限40医保个人账户个账划入个账用途个账查询个账转移、提取、补还医保待遇及费用结算不属医保支付的医疗费用定点医疗机构药品目录、医疗服务项目目录企业门诊统筹支付门诊个账及公务员补助支付住院统筹重大疾病保险支付住院个账、公务员补助支付第三部分 办事指南办事窗口、电话及网站单位及个体新参保须知医保表格说明参保变动变更业务缴费基数调整医保关系转移流程退休补缴流程卡证领取、挂失流程第四部分 就医指南本地就医转外就医异地安置外地急诊零星报销特殊病种医保发票说明定点医疗机构名单第五部分 违规稽查重点审核对象及处理台州市城镇职工基本医疗保险试行办法（台政发201034号）第一章 总 则第一条 为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据国家、省有关完善城镇职工基本医疗保险制度的规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本规定适用于本市行政区域内的下列单位和个人：（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）。（二）经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职，下同）按规定参加基本医疗保险的人员（以下简称退休人员）。（三）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的统筹地区户籍城乡居民，以及原已参加统筹地区职工医疗保险现与用人单位终止或解除劳动关系的非统筹地区户籍人员（以下统称灵活就业人员）。第三条 建立和完善职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：（一）医疗保险的筹资和保障水平应当与经济和社会发展水平相适应；（二）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担；（四）基本医疗保险的权利和义务相对应。第四条 市和各县（市、区）人力资源社会保障行政部门主管基本医疗保险工作。其下属的社会（医疗）保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。卫生、财政、税务、发改（物价）、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本办法的实施工作。第五条 基本医疗保险按照政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂的原则推进基本医疗保险市级统筹。市本级和椒江区、黄岩区、路桥区为同一基本医疗保险统筹单位，其他县（市）各为一个统筹单位。第二章基本医疗保险费征缴和管理第六条 各统筹地区应当建立医疗保险基金。医疗保险基金由下列项目构成：（一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费；（二）医疗保险基金的利息等增值收入；（三）滞纳金收入；（四）政府补贴；（五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。第七条 基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数，缴纳比例由各统筹地区确定。市区统筹范围内用人单位和参保人员按照以下规定缴纳基本医疗保险费：（一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下称企业单位），由参保单位每月按照全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。企业单位职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位每月按照在职职工缴费工资之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%纳入住院统筹，3%用于建立职工个人账户；在职职工按缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费，由参保单位每月从职工工资中代扣代缴。机关事业单位缴费工资按上一年度全省在岗职工月平均工资确定。机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。（三）城镇个体工商户、城镇灵活就业人员（以下简称个体劳动者），每月按照实际收入之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。个体劳动者实际收入低于上一年度当地在岗职工月平均工资80%的，按照80%确定；高于上一年度当地在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。第八条 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均工资0.2%至0.3%的比例缴纳。每年缴费标准由各统筹地区根据收支情况确定。第九条 纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，按月缴纳公务员医疗补助经费。公务员医疗补助经费以上一年度全省在岗职工月平均工资与参保人数之积为缴费基数，由市本级和各县（市、区）根据收支平衡原则分别确定缴费比例。第十条 职工退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限不足20年的，按办理补缴手续时的上一年度全省职工平均工资为基数一次性补足20年后可继续享受医疗保险待遇；不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系。第十一条 医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第十二条 用人单位和参保人员应及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地方税务机关责令限期缴纳，逾期仍不缴或少缴的，从欠缴之日起，按规定加收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。用人单位缴纳的医疗保险费按财政部门规定的渠道列支。第十三条 用人单位改制、破产、歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按照有关规定提取基本医疗保险费，一次性移交给医保经办机构并入医疗保险基金。第十四条用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在30日内到医保经办机构办理有关手续。用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应当在30日内到医保经办机构办理基本医疗保险变更手续。第十五条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。第十六条 医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期储蓄存款计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第十七条 医疗保险基金由统筹地区分级管理。市区对统筹基金和重大疾病医疗保险费实行统一管理分区核算。个人账户、公务员医疗补助经费由市本级和椒江区、黄岩区、路桥区实行分别管理，单独核算。第十八条 各统筹地每年从收取的基本医疗保险统筹基金中划出一定比例建立市级风险调剂金，用于跨统筹地区就医的医保基金结算和统筹地区出现统筹基金缺口后的调剂。具体办法另行制定。第三章统筹基金和个人账户第十九条 统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院、特殊病种门诊医疗费和企业单位、个体劳动者参保人员发生的门诊医疗费。第二十条 重大疾病医疗保险费主要用于支付参保人员年度内住院和特殊病种门诊发生的，住院统筹基金最高支付限额以上至重大疾病医疗保险支付最高限额以下的医疗费。重大疾病医疗保险可委托商业保险公司负责具体运营。重大疾病医疗保险每年的盈余部分建立风险基金，主要用于平衡以后年度重大疾病医疗保险支付不足。具体办法另行制定。第二十一条 个人账户主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费、在定点零售药店购药费用及住院医疗费、特殊病种门诊医疗费中应由个人承担部分。企业单位参保人员个人账户由参保单位建立和管理。按照各县（市、区）政府规定享受原国有（集体）企业改制时已退休人员医疗保险待遇的人员（以下称改制企业退休人员），由当地医保经办机构建立个人账户。机关事业单位参保人员个人账户由医保经办机构负责统一建立和管理。个体劳动者不建立个人账户。第二十二条 由医保经办机构负责统一建立和管理的个人账户，按照本人缴费工资的一定比例计入，具体比例及管理办法由各统筹地区人民政府制定。市区统筹范围内参保人员个人账户按以下规定建立和管理：（一）机关事业单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，其单位缴纳的基本医疗保险费根据不同年龄段按缴费工资的一定比例划入。合计计入标准是：35周岁（含）以下的，为缴费工资的2.8%；36周岁至45周岁的，为缴费工资的3.8%；46周岁至退休的，为缴费工资的4.8%；退休人员，为机关事业单位缴费工资的5%；建国前参加革命的老工人（指劳人险19833号文件所指参加革命工作的退休工人），为机关事业单位缴费工资的5.5%。（二）改制企业退休人员的个人账户资金，由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按上一年度全省在岗职工月平均工资的一定比例，从提留的改制企业医疗保险费中划入其个人账户。具体计入比例为：退休后至70周岁以下的划入5%；70周岁以上（含70周岁）的划入5.5%。（三）个人账户资金按月计入。（四）个人账户当年有结余的，结转到历年资金中，可用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担部分医疗费。（五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额部分可按规定转移，参保人员死亡后，可依法继承。第二十三条 公务员医疗补助经费用于补助公务员个人账户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员医疗补助经费承担部分的医疗费。第四章基本医疗保险待遇第二十四条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计三个月的，即视为中断参保，自中断参保次月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。应参保而未及时参加基本医疗保险或中断参保后再次参保的，在连续缴费满6个月后，开始享受基本医疗保险待遇。用人单位中断参保的，在按规定一次性足额补缴后，参保人员自次月起恢复享受基本医疗保险待遇。中断参保期间发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。第二十五条 参保人员可在人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。第二十六条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定。第二十七条 市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准（以下简称住院起付标准）：一级及以下医疗机构600元；二级及市内三级医疗机构800元；市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。在一个年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付限额为上一年全市年平均工资（简称市平工资）的6倍，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗保险办法解决。最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%；5万元以上至市平工资6倍部分，参保人员承担10%。参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%；在二级及市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。第二十八条 连续缴费满一年以上（不含补缴）的参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在一个年度内的累计费用按一次住院结算。特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病、高血压。特殊病种的诊断标准和治疗范围由市人力资源社会保障行政部门制定。市人力资源社会保障行政部门根据特殊病种的实际医疗发生情况，可对特殊病种种类做出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。第二十九条 市区统筹范围内企业单位参保人员（包括企业改制人员）和个体劳动者一个年度内发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，在门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担；在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担。门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40% （二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50% （社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。建立个人账户的改制企业退休人员，其门诊起付标准以下及个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。第三十条 市区统筹范围内机关事业单位参保人员，发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，先由其个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的：不享受公务员医疗补助的参保人员由个人承担；享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算。第三十一条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。第三十二条 参保人员经医保经办机构批准转省内定点医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，按本办法有关规定办理。经批准到省内非定点医疗机构或外省（原则上限上海公立三级）医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。第三十三条 本办法施行后，中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年限不足30年，且累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病医疗保险，下同）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金承担比例降低10个百分点；其医保累计缴费满30年的，统筹基金承担比例不再降低。第三十四条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。第三十五条 省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付的由用人单位解决。用人单位不存在的，经县级工会提出，由当地人民政府帮助解决。一级至六级残疾军人按本办法规定享受医疗保险待遇后，在此基础上享受抚恤优待对象医疗保障。第三十六条 参保人员因下列情形发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付： （一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；（二）在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；（三）未经批准转外地就医的；（四）因犯罪、自残或自杀、打架斗殴、醉酒、吸毒等行为所发生的；（五）在境外就医的；（六）应当由公共卫生负担的；（七）职工工伤和工伤旧病复发的；（八）纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的；（九）应当由第三人负担的。第三十七条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。第五章补充医疗保险第三十八条 在一个年度内，市区统筹范围内参保人员发生符合基本医疗保险开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费，在住院统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体比例为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元的部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元的部分，个人承担50%。重大疾病医疗保险基金支付最高不超过30万元。第三十九条 国家公务员、参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助。公务员医疗补助办法由各统筹地区另行制定，市本级与三区实行统一的政策。市区统筹范围内享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费和个人承担的住院医疗费用，其个人账户当年计入资金支付完毕后的不足部分，由公务员补助经费按一定比例给予补助。 第四十条 企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费、补助参保人员个人承担的医疗费和职工负担医疗费困难的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。职工补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可直接从成本中列支。第六章基本医疗保险服务与管理第四十一条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构，经有关部门批准取得药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的药品零售药店，可向统筹地区人力资源社会保障行政部门申请定点资格。经人力资源社会保障行政部门审核确定的定点医疗机构和定点零售药店应当与医保经办机构签订协议，明确各自的权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。第四十二条 参保人员可以选择在统筹地区范围内的定点医疗机构、定点零售药店及全市范围内的二级以上定点医疗机构就医。参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示医保经办机构统一制发的基本医疗保险证（卡）；需要住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证（卡）。第四十三条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，医疗机构和零售药店应当如实记账。第四十四条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构。医保经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。医疗保险费用结算办法由各统筹地区人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。第四十五条 定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。人力资源社会保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。第四十六条 参保人员经核准在全市定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到医保经办机构审核结算。常驻外地工作一年以上的参保人员和异地安置（含在异地连续居住满1年）的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在居住地附近选择三家定点医疗机构就医。临时外出（含因公出差）的参保人员患突发性疾病（急诊）时，可选择当地一家定点医疗机构就医。第四十七条 人力资源社会保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险监督组织，配合政府有关部门对基本医疗保险基金筹集、管理和使用进行监督检查。审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全运行。第七章法律责任第四十八条 用人单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失；由人力资源社会保障部门按照国务院劳动保障监察条例等相关法律、法规及规章的有关规定进行处罚：（一）瞒报工资总额或者职工人数的；（二）将患重症的人员临时挂靠，为其办理医疗保险参保手续的；（三）采取欺骗、虚构事实、伪造单据（证明）等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的；（四）其他违反基本医疗保险规定的行为。第四十九条 参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；根据情节轻重，对参保人员可暂停其6个月以上12个月以下的基本医疗保险待遇，并由人力资源社会保障部门按照国务院劳动保障监察条例等相关法律、法规及规章的有关规定进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将本人的医疗保险证（卡）出借他人使用的；（二）伪造或冒用他人医疗保险证（卡）就医、购药的；（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；（四）通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；（五）其他违反基本医疗保险规定的行为。第五十条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，并视情节停止12个月以下的医疗保险服务；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由人力资源社会保障部门行政部门取消其定点医疗机构资格：（一）诊治、购药过程中不校验基本医疗保险证（卡）或采取弄虚作假手段，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；（二）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（三）违反基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和用药规定的；（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；（五）接诊、售药时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；（六）违反有关收费管理规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；（七）不按处方剂量规定，超量给药的；（八）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；（十）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；（十一）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医疗保险费用结算的；（十二）其他违反基本医疗保险规定的行为。第五十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令其改正，并依法给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任；造成医疗保险基金损失的，由人力资源社会保障行政部门依法予以追回：（一）减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；（二）擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；（三）故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；（四）利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；（五）工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；（六）其他违反基本医疗保险规定的行为。第五十二条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第五十三条 违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。第五十四条 对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，人力资源社会保障行政部门可按浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法给予适当的奖励，奖励经费由同级财政部门单独列支。第八章 附 则第五十五条 基本医疗保险待遇标准，由市人民政府根据经济社会事业发展和医疗保险基金收支平衡情况适时调整，全市统一执行。基本医疗保险缴费比例，根据基金收支平衡情况需要调整的，由统筹地区人民政府决定。每个年度基本医疗保险缴费基数、待遇基数的具体标准，由各统筹地区人力资源社会保障部门确定并公布。第五十六条 医疗保险经办机构所需经费经统筹地区人民政府批准，列入财政预算，由同级财政拨付。第五十七条 本办法所称住院、门诊统筹基金最高支付限额，是指在年度内一个参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费用累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用上限。市区基本医疗保险年度是指当年7月1日至次年6月30日。第五十八条 本办法自2011年1月1日起施行。2001年6月18日市人民政府发布的台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定、台州市区城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定（台政发200185号）及其补充规定同时废止。各县（市）人民政府应当根据本办法对本地的基本医疗保险规定适时进行修改。由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门制订市区实施本办法的细则。台州市区城镇职工基本医疗保险试行办法实施细则（台劳社医201089号）根据台州市城镇职工基本医疗保险试行办法（以下简称试行办法），制定本实施细则。一、本统筹地区范围内下列单位和个人为城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）参保对象：（一）城镇各类企业、民办非企业单位（以下称企业单位）和与其形成劳动关系的职工；（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在职职工；（三）机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工；（四）有雇工的城镇个体工商户和与其形成劳动关系的雇员；（五）经人力资源及授权部门批准退休（含退职）按规定参加基本医疗保险的人员；（六）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的本统筹地区户籍人员(含无雇工的个体工商户)，以及原已参加统筹地区基本医疗保险，现与用人单位终止或解除劳动关系的非统筹地区户籍人员（以下统称灵活就业人员）；（七）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。上述用人单位的职工和灵活就业人员参加基本医疗保险的必须按规定同时参加其他职工社会保险，不得选择性参保。二、单位参加基本医疗保险，须携带下列资料到市、区医疗（社会）保险事业管理中心(以下简称医保经办机构)办理参保手续：（一）企业单位提供用人单位社会保险登记表；机关事业单位提供事业法人登记证或成立批文；新建单位应在取得营业执照或获准成立1个月内，到相应的社会保险经办机构办理社会保险登记手续。（二）社会保险参保人员花名册及社会保险参保人员信息登记表，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制部门核准的国家机关事业单位人员进编审批表或组织人事部门的人员调动介绍信。用人单位必须在30日内携带有关材料到医保经办机构为新进人员办理参保手续。三、尚未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、本统筹地区户籍人员新参加基本医疗保险的，持营业执照（副本）、户口簿、本人身份证、职工养老保险手册等证件，到相应的医保经办机构办理参保登记和首次缴费申报手续。已参加统筹地区基本医疗保险的非统筹地区户籍人员，与用人单位终止或解除劳动关系的，应在解除或终止合同后3个月内凭原用人单位出具的终止（解除）劳动关系证明等有关证件，到医保经办机构办理继续参加基本医疗保险手续。上述人员参加（续办）基本医疗保险时必须同时办理职工基本养老保险等社会保险参保手续。对于只参加职工养老保险而未同时参加基本医疗保险的，视为应参保而未及时参加基本医疗保险，在申请参加基本医疗保险时，应从职工养老保险参保之月起补缴基本医疗保险费。 四、职工参保后，由医保经办机构统一制发台州市区城镇职工基本医疗保险证历本，社会保障卡或医疗保险卡（以下简称IC卡）。五、单位参保人员工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位及本人缴清其各自应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起30日内，到医保经办机构办理转移、变更、注销等手续。灵活就业人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在30日内到医保经办机构办理有关手续。因参保单位或参保人员未按规定及时办理变动手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位或参保人员负责。六、职工工资总额计算口径。（一）企业单位全部职工工资总额为单位直接支付给本单位全部职工(含下岗、离岗退养职工等)的劳动报酬总额（包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性支出）。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。企业单位全部职工工资总额低于本单位所有参保人员缴费工资之和的，以参保人员缴费工资之和为基数缴纳基本医疗保险费。（二）机关事业单位编制外劳动合同制职工基本医疗保险费的缴纳参照企业单位缴费办法执行。七、上一年度全省在岗职工平均工资、上一年度当地在岗职工平均工资、上一年度全市平均工资、重大疾病医疗保险缴费金额等缴费和待遇标准，由市、区人力资源社会保障部门在每年6月公布。八、协缴人员按试行办法缴纳基本医疗保险之外，市本级和各区另有规定的，按原约定办法继续缴纳外加部分医疗保险费，享受原约定医疗保险待遇。九、基本医疗保险费的缴费基数原则上与职工基本养老保险缴费基数一致（机关事业单位职工除外），暂由医保经办机构核定，由地税部门按核定的缴费额征收。今后如需改变征收办法的，由市人力资源社会保障部门与市财政、地税部门研究确定。十、重大疾病医疗保险费由参保人员缴纳。缴费的方法为：（一）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随同基本医疗保险费一并缴纳；（二）已实行社会化发放基本养老金的退休人员，经参保人员书面授权后可委托发放机构从其基本养老金中按月代扣，并统一划拨给医保经办机构。其他退休人员暂由参保单位代扣，并随同单位的基本医疗保险费一并缴纳；（三）灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳；（四）不能按月领取基本养老金的退休人员由本人向医保经办机构缴纳。十一、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，参保单位如确有困难暂时无力缴纳的，须向医保经办机构提出书面申请，经人力资源社会保障部门审查批准后方可缓缴，缓缴期限最长为三个月，缓缴期满后应如数补缴欠款和利息。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按试行办法第二十四条规定处理。十二、参保人员办理退休（退职）手续时，其基本医疗保险缴费年限不足20年的，按以下规定由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇：（一）以办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为补缴基数；（二）机关事业单位职工由用人单位以补缴基数的10%标准缴纳；（三）企业单位职工、个体工商户雇工以补缴基数的8%标准缴纳。在本单位工作年限内的医疗保险费由用人单位负责缴纳；需补缴的医疗保险费年限超过该职工在本单位工作年限（扣除已参保年限）的部分，用人单位和参保职工已在合同约定缴费责任主体的，按合同约定办理，未约定的原则上由参保人员个人承担。（四）灵活就业人员由参保人员个人以补缴基数的8%标准缴纳。参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。在三个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受基本医疗保险待遇；超过三个月补缴的，在办理补缴手续满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。试行办法实施前按月缴纳基本医疗保险的退休人员（每医保年度的缴费基数按本单位在职职工7月份的人均缴费基数确定），仍按在职职工的缴费办法按月缴纳基本医疗保险至死亡。试行办法实施后退休的参保人员，按试行办法和本细则的规定办理。十三、单位改制时按以下办法提取医疗保险费：（一）在试行办法实施后，企业改制时按下述缴费标准缴纳基本医疗保险费并享受相应的待遇：1、试行办法实施前按月缴纳基本医疗保险的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，从实际年龄计算至75周岁，由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取；2、男满50周岁或女满40周岁的在职职工、未参保的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，由企业一次性缴纳20年的医疗保险费；3、男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工，依据职工本人在参加基本医疗保险前的连续工龄，由企业按改制时上一年度全省在岗职工平均工资5%的标准缴纳基本医疗保险费后，其连续工龄视同医疗保险缴费年限。企业改制后，由新的企业或职工本人继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费，未及时续缴的，视为中断参保；4、国有（集体）企业改制、破产、歇业时，退休人员的个人账户资金由各区另行提取和管理，在职职工是否建立个人账户由各区确定。（二）在试行办法实施后事业单位改制时，按以下办法提取基本医疗保险费：1、退休人员、自谋职业人员参照企业单位的标准提取基本医疗保险费；2、置换劳动关系、提前退休人员按台市委办200645号文件规定的办法提取基本医疗保险费。十四、参保人员的年龄均以当年6月30日为基准日确定，当年7月至次年6月年龄变动的人员其个人账户计入比例不作变动。满36周岁、46周岁和满70周岁时，自下一个医保年度起调整个人账户划入比例。但当年退休的人员，从医保经办机构办理退休手续的次月起，调整个人账户划入比例。十五、由医保经办机构建立和管理的个人账户资金按月划入。用人单位和参保人员未缴或欠缴基本医疗保险费时，参保人员个人账户资金暂停划入，在按规定补缴后予以补划。十六、参保人员个人账户资金在本人全年额度范围内允许透支。参保人员因工作调动、未缴保险费、死亡等原因造成当年额度不足12个月的，其透支部分由参保人员偿还。十七、个人账户历年资金按3个月期整存整取银行存款利率计息，当年计入的部分不计息。十八、参保人员因故(除因违反基本医疗保险规定被人力资源社会保障部门处罚暂停使用的除外)停止享受基本医疗保险待遇期间，其实际结余的个人账户资金可以在定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。十九、参保人员死亡后，应在死亡后的30天内由单位或相关人员到医保经办机构办理注销手续，终止医疗保险关系。其个人账户资金有结余的由其合法继承人凭证明材料到医保机构一次性领取（透支的须偿还）。二十、参保人员调离本统筹地区的，由单位或个人凭有关证明到医保经办机构办理个人账户转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止基本医疗保险关系。二十一、统筹地区以外转入的参保人员，凭原统筹地区医保经办机构出具的相关证明，到医保经办机构办理个人账户关系转入手续。属医保经办机构统一建立和管理的，由医保经办机构按规定为其建立个人账户；属参保单位建立和管理的，由医保经办机构将个人账户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由医保经办机构代管。二十二、终止基本医疗保险关系的，从办理终止手续之日起，停止享受基本医疗保险待遇。因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因停缴医保的人员，从办理手续之日起中止享受基本医疗保险待遇，在规定时间内办理续保手续的，从中止之日起恢复享受医疗保险待遇。超过规定时间未办理续保手续的，视为中断参保。二十三、参保人员享受基本医疗保险待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。二十四、参保人员住院期间转院(限一次)的，在两家医疗机构连续住院治疗发生的医疗费用按一次住院计算，其起付标准按等级较高医疗机构的标准确定，其报销比例按诊治医疗机构的标准分别计算。二十五、参保人员连续住院时间超过一年(365天)的，其每满一年的医疗费用按出院结算一次。二十六、参保人员在住院期间办理退休手续的，其该次住院发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。二十七、门诊（包括急诊）医疗费用不得计入住院费用内。参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急诊抢救（指：心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即转入住院的，其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内，但已在门诊刷卡记账的部分不得再计入住院费用内。二十八、参保人员普通门（急）诊就医管理：（一）参保人员持证历本和IC卡在市人力资源社会保障部门公布的定点医疗机构、定点药店中选择门诊就医、购药，但在定点药店购买处方药须持定点医疗机构开具的处方；（二）由医保经办机构统一建立和管理个人账户的参保人员，发生的普通门诊医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）刷卡记账，其余部分由个人直接支付；（三）由单位建立个人账户的参保人员，医保年度内累计刷卡的普通门诊医疗费用在门诊起付标准以下的部分由个人承担，累计刷卡超过门诊起付标准以上的部分按试行办法第二十九条的有关规定处理，医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）记账，其余部分由个人支付。由单位建立个人账户的参保人员，其个人承担部分的门诊医疗费按单位规定回本单位报销。二十九、参保人员住院就医管理：（一）参保人员可在市人力资源社会保障部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。参保人员住院时，须持证历本、本人身份证和IC卡办理入院手续；（二）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去医保经办机构按规定可能拨付数额的余额部分；（三）定点医疗机构对符合住院条件的参保人员，在核实其相关证件并登记有关资料后，可对其住院医疗费实施记账。入住医疗机构没有检查条件而需到其他定点医疗机构检查的，其在其他定点医疗机构检查的费用由入住医疗机构纳入住院医疗费记账；因疾病治疗需要而入住医疗机构没有药品需到其他定点医疗机构购买的，其在其他医疗机构购买的药品费用原则上由入住医疗机构纳入住院医疗费记账，纳入确有困难的，参保人员出院后可持经治医生用药理由说明、用药医嘱复印件、医院医疗质量管理部门的相关证明、出院记录、医疗费用有效票据到医保经办机构报销；（四）参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按试行办法第二十七条的有关规定处理；（五）基本医疗保险实行出院结账制。参保人员住院时间跨医保年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。参保人员出院时，须在住院费用清单上签字和结算个人负担的医疗费用后，方可办理出院手续。参保人员出院后，定点医疗机构应将其发生的医疗费用，按要求报医保经办机构审核拨付； （六）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院，符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人支付。应当出院而医院未通知患者出院的，费用由医院负担。三十、参保人员特殊病种门诊就医管理：（一）连续缴费满一年（不含补缴）以上的参保人员，患有试行办法规定的特殊病种之一需门诊治疗的，可持市区二级或以上定点医疗机构（精神病的凭专科医院）审核的台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表（一式二份），相关的病历资料，相应的检查（化验）结果，具体治疗方案，以及参保人员的医疗保险证历本和IC卡到医保经办机构办理核准手续。医保经办机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经审核符合条件的，由医保经办机构核发医疗保险特殊病种专用证历本； （二）符合特殊病种条件的参保人员在申报特殊病种时，选择一家市区二级或以上定点医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院，所发生的特殊病种医疗费中应由医保支付部分在指定医疗机构刷卡记账，其余部分由个人支付；（三）特殊病种门诊医疗费以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高限额内；（四）特殊病种门诊一年为一个治疗期，期满后需办理延期手续；（五）特殊病种门诊医疗范围由市人力资源社会保障部门制定，特殊病种门诊医疗范围外的门诊医疗费用按普通门诊的规定处理。三十一、参保人员转院转诊就医管理：（一）重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，确需转市内其他医疗机构诊治的，可凭原诊治的定点医疗机构开具的转院介绍信，直接转入本市其他定点医疗机构诊治；（二）经本市定点的二级及以上医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者，需转省级特约医疗机构或省外医疗机构（原则上限上海市级公立三级，特殊情况需转其他省、市的限当地医保定点的公立三级）诊治的，由二级及以上定点医疗机构填写台州市基本医疗保险转外地诊治审批表，经参保人员所在单位同意并报市医保经办机构核准。病情危急的，可由定点医疗机构开具转院证明先行转院，并自转院之日起7日内（节假日顺延）报医保经办机构补办核准手续；（三）参保人员每次转外地就医，只可选定一家定点医疗机构；（四）因急症在本市非定点医疗机构急诊住院