《瘀血学说》word版.doc

瘀血学说 瘀血学说是研究瘀血产生的病因病机及血瘀证的辨证论治规律的一门学说。是中医学重要的理论之一，也是中医和中西医结合研究中最活跃的领域之一。二十世纪70年代以来，“活血化瘀”疗法运用于临床日趋广泛，并取得令人注目的成绩，引起了基础医学、药学、临床医学等学科的极大兴趣与关注。一、瘀血学说的形成和发展“瘀”最早的记载见于楚辞；汉说文解字谓：“瘀，积血也。”中医典籍中最早出现“瘀血”一词的是东汉张仲景之金匱惊悸吐衄下血胸满瘀血病，而与瘀血相关的论述则又可追溯到内经，随着后世历代医家的研究拓展，瘀血学说从基础理论到临床具体治法都得到不断的丰富和充实，并在中医学中占有越来越重要的地位。（一）对瘀血概念和本质的认识1瘀血的概念在中医学文献中，可见“瘀血”、“瘀血证”；“血瘀”、“血瘀证”以及“瘀”、“瘀证”等提法。而其中所反映的含义和概念相同与否，一直是争论的焦点问题。在认为三者之间含义各具的观点中，大致又可分为两种意见：一种为“因果”说，认为“血瘀”是指因瘀致病，为因；而“瘀血”系因病致瘀，为果。另一种或姑且称之为“层次”说，如王瑞林1认为“瘀”的概念范围最广，“血瘀”次之，“瘀血”最小。在证的方面，有因于血的血管内血瘀证及因于脉的血管外血瘀证之分；除此之外，陈可冀等2还认为，“瘀”的概念中，不仅包括血的“瘀”，尚涵盖了气的“瘀”，即所谓的“瘀血”或“血瘀”，“气瘀”或“气滞”。至于“瘀血”和“血瘀”的区分，似乎并无本质的不同，但考虑到西医中亦有“瘀血”的概念，以及其与中医学中“瘀血”概念的差异，陈氏认为中医学在“瘀血”与“血瘀”两个提法中，统一采用“血瘀”较为妥当。2瘀血的本质传统中医学认为，人体在正常生理状态下，血液在脉中不断循行流动，“如水之流”，并保持在一定的正常范围内，即所谓“正常的度”。在这一认知中，包含了“脉”与“血流”的内容，其中任何一方发生改变，均可导致血在脉中循行流动偏离正常的范围，即“血行失度”。如“脉”受到某种病理因素的影响而损伤，甚至破裂，造成血溢出脉外，渗流或停滞于体内，成为“离经”之血、“不归经”之血。而“血流”的状态在病理因素的作用下，不能“如水之流”，而是“血凝而不流”，“血瘀滞而不行”，“血泣则不通”，造成全身或局部的血脉不通，瘀滞不畅，瘀结不散。因此在中医的观点看来，这种由血和脉共同构成的血行之度，一旦发生异常便可能成为瘀血，并由此产生一系列相关的临床综合病症，即瘀血证。现代活血化瘀研究认为，瘀血是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血，并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。瘀血证则是指因瘀血内阻而产生的一系列的临床症候群。对于临床尚缺乏症状或体征，而表现有高凝滞血症或高凝血功能状态者，目前倾向于其属于前凝血状态。从现代医学的角度进行探讨，则认为瘀血的本质与血液循环和微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫功能障碍、血液流变性异常、体液调节功能和内分泌紊乱等有关。 在历代中医文献中，涉及瘀血本质的内容广泛但缺乏系统，概括起来大致可分为凝滞内结之血、离经之血、污秽之血等。 凝滞内结之血，是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。内经曰：“血滞则不通”、“血凝而不流”。金匮亦云：“内结为瘀血”。现代活血化瘀研究认为，所谓凝滞内结之血实际与下列诸因素相关：血液流变性异常，包括红细胞的流变性异常及白细胞的流变性异常，有人认为白细胞流变性异常对血液的粘稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确；血流动力学改变，如心输出量、每搏量、心指数、各器官血流量、甲皱、球结膜、舌等微循环的改变等；血栓形成及动脉管腔狭窄，血小板形态功能的改变、凝血活性的增强、抗凝血活性的降低，动脉壁的脂质沉积、管璧平滑肌细胞过渡增生及血小板聚集等造成动脉管腔的狭窄等等。离经之血，是指血离经脉，不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。唐容川在血证论中指出：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。” 现代活血化瘀研究表明，当各种出血发生时，组织遭到严重破坏，大量组织因子进入到血液，内源性凝血系统被激活、外源性凝血系统被启动；而各种先天性心血管疾病、脏器的血管畸形、各种新生物的血供、脏器移植、血管搭桥再通等导致的组织供血不足、缺氧，均可引起所谓的 “无出血性离经之血”；妇产科中的某些疾病，如子宫内膜异位、宫外孕、子宫肌瘤、功血、产后恶露不尽等，也是较常见的“离经之血”。污秽之血，是指已丧失正常血液的功能，并停留体内致瘀之血。内经称之为：“恶血”、“衃血”，王肯堂之证治准绳称：“污秽之血为瘀血”，“百病由污血者多”。现代活血化瘀研究则将其分为外源性、内源性以及复合性的“污秽之血”。外源性“污秽之血”，是指由生物、理化等因素所“污染”的血液，如各种致病微生物及其内毒素激活内源性凝血系统、纤溶系统、激肽和补体系统等；许多无机或有机的化学物质，如CO与血红蛋白有很强的亲和力，形成碳氧血红蛋白；创伤、大手术、大气压改变等物理因素，启动了外源或内源凝血系统。内源性“污秽之血”，主要与由重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中堆积有关，如尿毒症、肝硬化、高血脂症、糖尿病等。以上两者并存的称之为复合性“污秽之血”，常见于变态反应及自身免疫性疾病，如肾炎、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等，抗原物质刺激机体产生抗体，抗原抗体复合物沉积于组织中。主张血瘀的病理生理本质是氧供障碍的观点认为，血液循环的根本目的是保证机体组织细胞的氧供。因此，带有血管切断性质的疾病（如伤口）是最严重的血瘀；血运障碍引起的器官功能失调属瘀；心肌梗死、血栓性脉管炎直接影响血供属瘀；坏死组织无血供，水肿组织限制了弥漫出毛细血管的氧向组织细胞的运送，属瘀；纤维组织增生及良性肿瘤中基质多、血管少，属瘀；恶性肿瘤虽血运极为丰富，但仍不能满足生长过度旺盛的肿瘤细胞的需要，故亦属瘀等等。紫绀作为中医血瘀诊断的重要指标，它的出现必须有皮肤总的静脉血量（还原血红蛋白）的增加或血氧饱和度的下降，在紫绀的形成中，还原血红蛋白的绝对值要较相对值来得重要，在毛细血管中平均还原血红蛋白浓度超过50g/L时紫绀才变得明显。如贫血，血氧饱和度明显下降，但紫绀可不出现；而红细胞增多症，在高的血氧饱和度状态下，紫绀仍可表现出来；血流速度慢和组织用氧过度可以导致周围性紫绀；动脉血氧饱和度下降和存在异常血红蛋白则是中心性紫绀出现的原因。由此可以推断，活血化瘀治疗的最终目的就是改善组织和细胞的氧供。（二）对瘀血病因病机的认识瘀血是多种因素互相作用产生的病理结果，同时瘀血作为病因又参与了多种疾病的形成过程。这在中医传统理论中早已形成了共识。于是便有了久病必瘀，怪病多瘀之说。瘀血产生的原因是多方面的，其中“气”的因素至关重要。中医认为血的运行是依赖于气的推动，即所谓“血随气行”、“气为血帅”，气机不畅或停滞，会影响血液的运行而致瘀血。沈氏尊生云：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝也。”医林改错谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”同时气机的失调往往成为各种病理因素导致瘀血的中间环节，如外寒侵袭、或阳虚生寒，阳气运行受阻，血液凝结成块；热邪侵犯，煎熬血液，或致气机逆乱，热迫血行溢出脉外成瘀；跌打损伤，脉络受损，或出血诸疾，血不循经溢出脉外，成为反阻新血之化机的离经之血，应该排出而未排出者，瘀血也；七情所伤、气机失调，劳役失度、气血不畅，饮食失节、脾失健运，膏粱厚味、痰热困阻等，都可进一步导致经脉瘀阻。现代活血化瘀研究不断揭示中医血瘀机制与机体心脏、血管、血液发生组织学、生理生化、生物物理学等改变的相关性，认为在一定的外因和内因的作用下，血液循行流动的态势发生改变，继而引起血液循环障碍，组织细胞的损害、炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等。（三）对瘀血诊断的认识瘀血的诊断以四诊为基础，以体征和症状为重点，以既往史为参考，从症状、病史、体征三方面进行综合分析评判。1病史 瘀血的病证多数具有致病史。如外伤史、手术史、癫痫史、月经异常史(包括色紫量少、血块、腹痛、不孕症)，精神病史(包括神经衰弱、神经官能症)小儿惊吓史、胃脘痛史、产后恶露不尽等，都应想有瘀血内潜的可能，作为瘀血证诊断之参考。2症状 (1)疼痛：瘀血疼痛特点是：疼痛固定不移，如医学集成中指出：痛有定处而不散者，血也。也常表现为绞痛、胀痛、针刺样痛。如医学四要说：痛如锥刺，日轻夜重者，血凝也。常表现为痛处拒按，如东医宝鉴有因恶血停留于肝，居于胁下而痛，按之则痛益甚，痛极拒按之谓。疼痛的发生是组织炎症、坏死、缺血等病理改变的结果。疼痛的发生常伴有血液流变学的改变，这些与疼痛症状有关的病理变化可造成瘀血证的一系列表现。 (2)健忘：某些病人除健忘之外，还有性情变化。瘀血可影响神志，在临床上多见于神经衰弱、神经官能症等。 (3)少腹胀满：是指患者自诉腹胀而体征阴性者，此为瘀血独具症状。3体征 (1)舌质：舌质青紫或舌体有瘀点、瘀斑、舌脉粗张及舌下瘀血丝，是临床上诊断瘀血的重要依据。急性瘀血多见于整个舌面，慢性者多见于舌之边缘。舌质青紫有全舌青紫与部分青紫的区别。全舌青紫即全舌呈均匀的淡紫、深紫或绛紫色；部分青紫指，或在舌的一侧，或为两侧，在舌边与舌中央沟之间，有一条或两条纵行之青紫带，有时舌边、舌尖或舌体出现瘀斑、瘀点、而舌质的其他部分则仍可为正常的淡红色，但一般较正常为暗。因而青紫舌已成为临床诊断瘀血证的主要客观指标之一，有时单凭青紫舌即可诊断有“瘀”，对瘀血证的辨证具有肯定价值。多见于肝胆疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤。 (2)瘀斑：巩膜瘀斑及皮下瘀点瘀斑，多属出血后，红细胞破坏，遗留色素沉着而引起各种瘀斑、瘀点的发生。巩膜有瘀点，状较虫斑为大，或有瘀丝，巩膜色深，多为慢性瘀血症状。 (3)出血：各种原因引起的出血与瘀血有密切关系。出血引起的瘀血停积，如宫外孕等内脏出血后引起的瘀血、消化性溃疡出血后的黑粪，外伤后的皮下血肿等也属瘀血范畴。故无论新鲜的出血或陈旧的出血都属于瘀血，并可把此作为瘀血的诊断标准之一。 (4)肿块：病理性肿块，包括各种内脏肿大，新生物、炎性和非炎性肿块，各种组织的增生变性等都属于瘀血表现之一。如各种肿瘤、甲状腺肿大、淋巴结肿大等也可触及肿块、肝脾肿大、骨质变形、疖肿，体表瘢痕、皮肤硬化等都可属于瘀血。 (5)脉象：瘀血所现脉象涩、紧、沉迟居多，可兼弦脉。气滞而影响血脉流通者，脉多见涩、紧、弦、结代。亦可见无脉。无脉者，古医籍无载，但近代发现患有大动脉炎、上臂动脉栓塞等可造成无脉，用针刺或活血化瘀疗法有效。故证明属瘀血。 (6)毛发枯萎、皮肤粗糙、肢体活动障碍、感觉异常，皆属瘀血。对瘀血的诊断，自1982年全国活血化瘀第一次学术会议制订了瘀血证诊断试行标准以来，逐步出现了各种瘀血证诊断的参考指标，如中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会制订的参考标准；寺泽捷年等的日本标准；以及陈可冀等的定量血瘀证诊断标准计分方法。并对某些常用的诊断指征进行了规范化的处理，如目征耳征腹征及腭粘膜征等。（四）对瘀血论治的认识瘀血病证、表现的复杂性，决定了瘀血治疗的多样性。因此历代医家在瘀血治疗的研究中不断的进行探索，制定了多项瘀血治则，并创制了许多行之有效的著名活血化瘀方。1.瘀血的治则治法凡是具有“瘀血”的病理特征，或兼有“瘀血”症状的，都可运用活血化瘀法进行治疗。循此原则，活血化瘀法的运用可归纳为以活血化瘀药为主，适当配合其他辨证用药；和以综合辨证为主，适当配合活血化瘀药的两大运用思路。前者一般以行气活血法为基本方法，结合部位、病性、病种的辨证，主治血瘀为主症的病证；后者则在其他综合治法的基础上加用活血化瘀的药物。 附：江苏名老中医周仲英活血化瘀十九法：辨病理因素七法：理气祛瘀法；散寒（温经）祛瘀法；清热（凉血）祛瘀法；补阳祛瘀法；益气祛瘀法；养血祛瘀法；滋阴祛瘀法；按病变部位十二法：通窍祛瘀法；通脉祛瘀法；理肺祛瘀法；消积（软坚）祛瘀法；理胃祛瘀法；通腑祛瘀法；祛瘀利水法；通经祛瘀法；和络祛瘀法；止血祛瘀法；消痈祛瘀法；疗伤祛瘀法。2.活血化瘀的用药用方中医常用的活血化瘀药总计达百种以上，其分类方法各不相同。如：根据活血化瘀药的强弱分类：传统活血化瘀药物范围（1986年全国会议修订）：一、传统活血化瘀药的概念： 凡以疏通血脉、祛瘀通滞而令血流畅达为主要功能的药物称为活血化瘀药。二、传统活血化瘀药的范围： 传统认为：凡能“和血”、“活血”、“散血”、“行血”、“破血”、“逐瘀血”、“主恶血”的药物，均属于活血化瘀药的范围。三、传统活血化瘀药的分类：按其药物作用程度分为和血、活血、破血三类。1、和血类药物：指有养血、和血脉作用者。包括当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤6种。2、活血类药物：指有活血、行血、通瘀作用者。包括川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、大黄、姜黄、益母草、穿山甲、泽兰、苏木、牛膝、蛴螬、延胡索、鬼箭羽、乳香、没药、王不留行、紫葳21种。3、破血类药物：指有破血消瘀攻坚作用者。包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆、土鳖虫、蛰虫9种。 北京中研院西苑医院的活血化瘀药分类方案： 活 血 药 化瘀药 轻（1级） 中（2级） 重（3级） 4 级生地 苏木 当归 赤芍 山甲 丹皮 大黄 莪术鸡血藤 益母草 干漆 三棱 蛰虫 桃仁丹参 蒲黄 红花 川芎 没药 牛膝 血竭 鳖虫延胡 郁金 三七 泽兰 水蛭刘寄奴 紫葳 乳香王不留行五灵脂鬼箭羽姜黄根据药物作用进行分类的活血化瘀药：养血活血当归、丹参、鸡血藤、三七；活血定通川芎、延胡、郁金、乳香、没药、蒲黄、灵脂、姜黄、丹参、赤芍、当归、降香、莪术；活血通络丹参、当归、川芎、姜黄、鸡血藤、乳香、没药、桃仁、红花、地龙、穿山甲；活血止血三七、茜草、蒲黄、降香、大黄；凉血散瘀丹参、丹皮、赤芍、郁金、桃仁、紫草；活血消痈丹皮、赤芍、红藤、泽兰、乳香、没药、桃仁、穿山甲、王不留行；活血疗伤三七、苏木、红花、乳香、没药、延胡、川芎、丹皮、血竭、灵脂、刘寄奴、降香、虎杖、自然铜、蛰虫；活血调经当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、月季花、郁金、泽兰、益母草、牛膝、紫葳、虎杖、王不留行；活血消瘀丹参、川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、丹皮、牛膝、大黄、蛰虫；破血逐瘀丹参、三棱、莪术、姜黄、穿山甲、水蛭、虻虫、蛰虫；活血化瘀用方近百张，其中最具代表性及后世尤其是现代药理学研究较多的有： 补阳还五汤：本方具有益气活血之功能。对心血管及血液系统、免疫系统、神经系统损伤修复等有一定的作用。 血府逐瘀汤：本方具有活血化瘀之功能。对血液系统及急性DIC、免疫功能、神经性痛症、炎症等有一定的影响。 失笑散：本方具有祛瘀止痛之功能，是常用治疗瘀血作痛之名方。对心血管系统、血脂和动脉粥样硬化、急性心肌缺血等有一定的影响。 生化汤：本方具有活血祛瘀生新止痛之功，为产后诸疾常用之名方。对子宫与性腺功能、血液系统、心血管系统、水肿、炎症、疼痛等均有一定的影响。 大黄蜇虫丸：本方具有破血逐瘀、缓中补虚之功。对血液系统、消化系统、生殖系统等有一定的影响。 桃仁承气汤：本方具有破血下瘀之功。对血液系统、消化系统、结缔组织、炎症等有一定的影响。 桃红四物汤：本方具有活血祛瘀之功。对炎症、心血管系统、免疫系统、生殖系统、眼科等均有一定的影响。 二、瘀血学说得临床应用当今活血化瘀法的临床应用愈来愈广泛，治疗的病种也愈来愈多。据上海医科大学情报研究室对国内近四十年来发表的文献资料统计，刊登于300种中西医药杂志上的论著与会议交流资料约有4000余篇，其中临床与基础研究占四分之三，药物研究占四分之一，应用活血化瘀疗法治疗的病种(以论著报导统计)414种。其中内科145种，外科93种，妇产科30种，儿科17种，肿瘤科23种，神经精神科41种，皮肤科22种，眼科21种，耳鼻咽喉科13种，口腔科9种，由此可见，在多科多系统各种疾病中使用活血化瘀法都取得了良好的疗效。1、 现代临床应用体会举例 冠心病，病人均有不同程度的心肌缺血，无论表现为何种心绞痛的心肌缺血，或为无痛性心肌缺血，都有血瘀证的共同特征，尤其是表现为急性心肌梗塞的冠心病人，其辨证中属于血瘀型的比例相当高；脑血管意外患者，无论是出血性中风亦或是缺血性中风，其预防及恢复期的治疗无不以活血化瘀为主要的治法，而急性期也常配合使用活血化瘀的药物等。北京中研院西苑医院心血管病研究室对100例冠心病人进行统计。尽管辨证类型不同，体质不同，但以血瘀为主或兼有血瘀的占91%，说明血瘀是冠心病心绞痛病人的共性。浙江医大附二院则在研究中认为按1989年全国会议制订的标准进行辨证，其比例比传统标准辨证要高得多，即使40岁以下的中青年患者，也存在高凝状态。上海名老中医颜德馨（1）指出久病必瘀，怪病必瘀；（2）强调气血与衰老的关系： * 独创瘀血实邪为人体衰老的主要机制； * 气虚血瘀是衰老的主要原因（“虚”仅仅是衰老的现象，“瘀”才是衰老的本质） * 益气化瘀是延缓衰老的可靠途径；（3）创立“衡法”学说：以活血化瘀药为主，加减变化，调畅气血，平衡阴阳，扶正祛邪，固本清源。* 清热活血法 * 温经活血法 * 理气活血法 * 益气活血法 * 活血止血法 * 活血通络法 * 活血祛痰法（4）治瘀必须治气：* 疏畅气机法； * 升降气机法；健旺脾胃；宣达肺气； 如：枳壳 + 桔梗 冠心病； 柴胡 + 青皮 肝胆病； 升麻 + 乌药、茯苓 泌尿系统疾病； 葛根 + 枳实 结肠炎； 辛夷花、苍耳子 过敏性鼻炎； 石楠叶、苦丁茶 神经性头痛； 桑叶、桑皮 面部色素沉着； 紫菀 二便不通；* 降气平逆法；特别推崇降香（降气以降火，止血而不留瘀）* 补气升阳法；特别赏识升麻 + 苍术升清泄浊；+ 黄芪益气升阳； + 虎杖活血升阳；+ 石膏清热解毒； * 通补阳气法；常在辨证的基础上加入附子 浙江名老中医杨继荪： 根据瘀病因果关系治之：因病致瘀，以病当之，辨证配合消瘀； 因瘀致病，以瘀图之，祛瘀结合辨证。 用药宜血瘀部位+所属脏腑； 最好的防病延年方法在于调节气血阴阳的平衡，其中理瘀活血法是不容忽视的。 南京名老中医徐景藩： 认为胃脘痛兼血瘀证候甚多。胃痛常呈慢性发作，在病程中常可见有血瘀征象，尤以中虚气滞为多。据其经验体会，从纤维内窥镜病理所见与血瘀之关系可供参考者，如多发性胃息肉，疣状胃炎，异形细胞增生等，有的见有多量胆汁返流者，在辨证的基础上，应考虑其具有血瘀的病理因素。 治法：疏肝和胃、理气化瘀法；健脾益气化瘀法；养阴益胃化瘀法；治疗特色：、喜用三七粉、白芨粉、云南白药止血化瘀； 、常用的化瘀药：九香虫（行气化瘀）；莪术（行气活血、消积止痛、制酸）； 石见穿（清热、祛风、行瘀）；丹参、琥珀（安神化瘀）； 琥珀粉1g、蜂蜜调服（临卧）；琥珀粉、三七、延胡各1g 、胃痛兼瘀多寒，棉肚兜（或姜汁丝棉肚兜）外敷上腹部。 2、 在某些疾病中的应用举例 糖尿病是一种由遗传基因决定的，与感染、肥胖等因素促发有关的，其临床以高血糖、高血脂、高粘倾向为主要标志的全身慢性代谢性疾病。 * 现代中医对病机的认识： 阴虚为本，燥热为标；气虚为本，瘀血为标；1 气虚的病理贯穿糖尿病的始终 任何具有“三多一少”症侯的证型，亦一定有乏力、嗜睡或动则汗出的症状。 任何不具有“三多一少”症侯的证型，亦往往出现乏力、嗜睡或动则汗出的症状。2 糖尿病中所涉及的各种病机都可形成血瘀阴虚津液不足血液粘涩燥热伤津灼血血脉涩滞 瘀血气津输布失常痰凝气虚行血无力血行不畅 阳虚寒凝阻络血行凝滞 痰瘀互结 多种并发症3 气阴两虚，阴阳俱虚现代病理解剖研究：糖尿病患者胰腺内约1/3没有病理解剖上的变化。而在变化的病例中，可见胰岛组织纤维增生或透明变性，或由动脉硬化而造成的胰腺组织有瘀血现象。约70%的患者死于心、脑血管并发症。从现代医学的角度说明了糖尿病血瘀证的生理病理基础。现代中医名家以活血化瘀法治疗糖尿病的经验：祝谌予：1 强调辨病与辨证相结合，认为糖尿病属于中医消渴范畴，但不等同。 2 首创活血化瘀法治糖尿病，认为糖尿病血瘀证主要是由气阴两虚所致。 自拟降糖活血方：生黄芪 苍术 葛根 当归 赤芍 广木香 大生地 玄参 丹参 川芎 益母草印会河：以泄热降火、减少气化、益气养阴、活血化瘀为大法。 赵清理：强调注意糖尿病血瘀的治疗。不少糖尿病患者在血糖升高时，往往兼有血脂和胆固醇升高，因而存在着血液高凝、血流滞缓，甚则瘀血阻滞等改变，此属中医“血瘀”证，而瘀血的存在又可促使糖尿病及其并发症的发生发展，故治疗血瘀常为获效的关键。吕靖中：1 脾虚是糖尿病发病的病机关键，当以治脾为主； 2 糖尿病病程长，多种并发症蜂起，主要与血瘀在糖尿病中普遍存在有关，而糖尿病的瘀血是由气阴两虚所致； 3 若出现胰岛素抵抗者，胰岛素用量较大时，配用大剂量活血化瘀药可增强胰岛素的敏感性，降低胰岛素的用量。 任继学：消渴病久，必然本元大伤，虚损之象叠现，气虚则运血乏力，阴虚则血行坚涩。而瘀滞既成，则陈者当去而不能去，新者当生而不能生，血愈虚而愈瘀，愈瘀而愈虚，互为因果，交互为患。因此，瘀血不行，新血断无生望，欲致新生，必先推陈。擅用藏红花、草红花、鸡内金、酒大黄、郁金、丹参、血竭、牡丹皮等味，常以二、三味灵活加入消渴辨治用药中，屡获良效，并以活血化瘀生新之法，作为治消渴之常法。陈金锭：阴虚燥热虽是糖尿病的基本病机，但老年糖尿病具有老年人和糖尿病的双重特殊性，所以其主要病理环节在脾肾两虚、痰瘀阻滞。因此，治疗重视补肾健脾、活血化瘀、化痰通络，不拘于养阴清热一法。刘启庭：血瘀贯穿于糖尿病的病程始终。临床治疗中，要时时不忘活血，常在酒大黄、郁金、丹皮、红花、玄参、鸡内金、水蛭、益母草、丹参等活血化瘀药中选用。根据糖尿病不同时期的病机特点，患者的体质，辨证施治，或益气活血、或养阴活血、或温阳活血、或祛痰活血，屡试屡验，并明显减少糖尿病并发症的发生发展。 王自立：1 注重补肾是治疗糖尿病的基本原则；2 重视健脾是治疗糖尿病的主要环节；3 糖尿病不但存在有形之瘀，还存在着无形之瘀。故一般在辨证论治的基础上，各型均选用13味活血化瘀药物，如：丹参、赤芍、川芎、地龙、红花、丹皮等。尤其有并发症者，加重活血化瘀药的剂量，能收到满意的效果。熊曼琪：瘀热互结在里是型糖尿病病机特点之一。1 在高血糖未控制时，型糖尿病患者常有多饮、多食、多尿及便干、便秘的症状，且“三多”与便秘常同时出现，便秘程度与病情轻重相关，且多为胃热肠燥所致。2 瘀血是糖尿病常见的病理产物，是影响糖尿病发生发展的一个重要机制。型糖尿病是一种慢性终身性疾病，久病必瘀；患者无明显并发症时，其舌象、舌下静脉、血液流变学及微循环已显瘀血征象；而多种慢性合并症患者多挟有明显的瘀血征。 3 具体治疗：早期：以泻热逐瘀为主桃核承气汤加味 （后下）大黄1015 桃仁12 生地24 甘草 3 （冲） 芒硝10 桂枝 6 玄参15中后期：益气、养阴、活血为主，佐以泻热通下加味桃核承气汤 北芪30 大黄610 桃仁12 生地24 甘草3 麦冬12 （冲）芒硝3 6 桂枝9 玄参15彭万年：根据广东及其周边地区，以及糖尿病患者的体质和饮食特点指出：糖尿病患者因湿热内蕴而致者亦不少见。此类患者往往纳食不多，亦不瘦；喝水不多而欲饮；尿不甚长或短黄。尤多见于肥胖患者。“湿热”往往可与“瘀血”相搏，使其更为复杂，更为缠绵，因此，治疗时适当加丹参、三七、鸡血藤等活血化瘀之品。 小结：糖尿病活血化瘀的意义：防止或治疗各种并发症；中后期常见的病机，故成为此期的基本治法；早期应用可提高疗效，促进新血的化生；作为贯穿糖尿病全过程的基本治法之一。肝硬化名医、专家经验方：荣肝汤（关幼波）： 党参12 炒白术10 炒苍术10 木香10 茵陈15 当归12 白芍12 香附10 佛手10 山楂15 泽兰15 牡蛎15 王不留行12软肝汤（姜春华）： 生大黄6-9 桃仁9 土鳖39 丹参9 鳖甲9 炮山甲9 黄芪9-30 白术15-60 党参9-15软肝缩脾方（赵绍琴）：柴胡6 黄芩10 蝉衣6 白僵蚕10 姜黄6 水红花子10 炙鳖甲20 大黄10 生牡蛎20 焦三仙10软肝煎（邓铁涛）： 太子参30 醋炙鳖甲30 白术15 茯苓15 枳实12 菟丝子12 萆薢18 丹参10 甘草6 土鳖虫3 参考文献1 姜春华主编.活血化瘀研究续编M.上海：上海科技出版社，1990：5572 陈可冀主编.血瘀证与活血化瘀研究M.北京：人民卫生出版社，附瘀血证诊断标准中国标准（1986年）一、主要依据： 1、舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血。 2、固定性疼痛，或绞痛，或腹痛拒按。 3、病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生。 4、血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成，血管阻塞。 5、血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水。 6、月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等。 7、面部、唇、齿龈及眼周紫黑者。 8、脉涩，或结、代，或无脉。二、其它依据： 1、肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）。 2、肢体麻木或偏瘫。 3、精神狂躁。 4、腭粘膜征阳性（血管曲张、色调紫暗）。三、实验室依据： 1、微循环障碍。 2、血液流变性异常。 3、血液凝固性增高或纤溶活性降低。 4、血小板聚集性增高或释放功能亢进。 5、血流动力学障碍。 6、病理切片示有瘀血表现等。 7、特异性新技术显示血管阻塞。四、判断标准 凡符合以下条件者可诊断为血瘀证： 1、具有主要依据二项以上。 2、具有主要依据一项，加实验室依据二项或其他依据二项。 3、具有其它依据二项以上，加实验室依据一项。说明 临床血瘀证常有兼证，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床可根据中医理论及其他有关标准进行辨证，作出兼证诊断。1988年： 1、舌紫暗或有瘀斑、瘀点。 2、典型涩脉或无脉。 3、痛有定处（或久痛、锥刺性痛或不喜按）。 4、瘀血腹证。 5、癥积。 6、离经之血（出血或外伤瘀血）。 7、皮肤粘膜瘀血斑、脉络异常。 8、痛经伴色黑有血块或闭经。 9、肌肤甲错。10、偏瘫麻木。11、瘀血狂躁。12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。说明1、具有以上任何一项可诊断为血瘀证。2、各科血瘀证诊断标准另行制定。3、有关兼证应注意整体辨治。日本标准（寺泽捷年等）判定：20分以下为非瘀血证；21分以上为瘀血证；40分以上为重度瘀血证。 男 女眼圈色素沉着 10 10颜面黑色 2 2肌肤甲错 2 5口唇暗红色 2 2齿龈暗红色 10 5舌质紫暗 10 10细 络 5 5皮下溢血 2 10手掌红斑 2 5脐旁压痛抵抗 左 5 5脐旁压痛抵抗 右 10 10脐旁压痛抵抗 正中 5 5回盲部压痛抵抗 5 2乙状结肠部压痛抵抗 5 5季肋部压痛抵抗 5 5痔 疾 10 5月经失调 10陈可翼等定量血瘀证诊断标准记分方法 19分以下为非瘀血证；20-49分为轻度瘀血证；50分以上为重度瘀血证舌质紫暗 （轻）8 （重）10少腹部抵抗压痛 （轻）8 （重）10脉涩 10黑便 10病理性肿块 10舌下静脉曲张 （轻）8 （重）10脉结代 8无脉 10腹璧静脉曲张 10皮下瘀血斑 （轻）8 （重）10月经色黑有块 （轻）8 （重）10持续心绞痛 10一般固定性疼痛 8口唇齿龈暗红 6细络 5手足麻木 5手术史 5腭粘膜征阳性 （轻）4 （重）5肢体偏瘫 （轻）5 （重）7精神异常 (烦躁)4 （狂躁）8皮肤粗糙 （轻）4 （重）5全血粘度升高 10血浆粘度升高 5体外血拴干重增加 10体外血拴湿重增加 8血小板聚集性增高 10血栓弹力图异常 10微循环障碍 10血液动力学障碍 10纤溶活性降低 10血小板释放功能亢进 10病理切片示血瘀 10新技术显示血管阻塞 10耳征耳垂皱折：耳垂出现屏间切迹向耳垂边缘斜行走向的皮肤皱折。耳前皱折：