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神经内科随笔神经内科随笔作者：zhaochob（丁香园中级站友）神经内科随笔（1）格林-巴利综合征治疗中的“第22条军规”“在军队中要想不上战场只有让医生证明你疯了，要让医生诊断你必须提出申请，而提这种申请意味着你怕死，也就是你没疯。”Catch-22“Catch-22”这一著名的”悖论“在医学中无处不在，经常让医生里外不是人，此处仅以神经科的格林-巴利综合征为例和各位战友“浅论”一下。格林-巴利综合征（GBS）是神经科疾病中相对常见的疾病，若严格按照医学流程，其治疗应该在诊断明确之后实施，但实际情况是等诊断能够明确时最佳治疗时机已过，部分病人可能已不需要治疗，这就是一个与“Catch-22”相似的“悖论”。众所周知，GBS发病之初主要表现为急性起病的四肢无力，伴或不伴感觉障碍、构音不清、吞咽困难或视物成双，此时对GBS确诊有直接决定意义的诸多检查，包括脑脊液蛋白-细胞分离或肌电图都可能没有任何提示意义。医生面临的问题来了，是等待诊断证据还是按拟诊给予治疗方案。大多数医生应该不会机械到等2周后所有指标都明显指向GBS时才会给予相应的治疗，都会积极地按拟诊给予治疗方案。“Catch-22”的死循环似乎就此轻易打破，然而，如果医生在诊断时如果有所偏差或在治疗中出现其他意想不到的严重问题，家属或社会舆论是否会给予充分的理解呢？恐怕就未必了，很多人就会跳出来叫嚣，连诊断都不肯定就直接上了治疗，医生还有没有医德？疾病是纷繁复杂的，它与经典的“科学”并非同义词，对于人类而言，医生对疾病的了解一直是在不确定中遵循些许理性，不可能达到“庙算无遗”的迷信境界。因此误诊是肯定存在的，急性期的GBS会和中毒性周围神经病、高颈段脊髓炎、脑干脑炎、后循环脑梗塞甚至重症肌无力相混淆，而病人的重症又会限制一些排除性检查的进行，因此要在GBS早期100%明确诊断有一定困难。让我们回到决策的另一极，那就是等一周后病人的具有诊断提示性的检查（脑脊液和肌电图）有了提示性的结果，再对病人实施相应治疗。此时医生又会面临更严峻的问题，从专业角度而言，GBS是越早治疗越好，治疗延持会造成病期延长和其他相关并发症发生的概率增高；而从家属方面而言，他们会认为病人病情日益恶化而医生无动于衷，由此使得医生面临巨大的压力。如何突破这一“悖论”，除了医生加强专业技术修养外，更重要的是社会和舆论导向必需清楚地认识到医学的复杂性和多变性，给予医生一定变通的空间，对一些与责任无关的意外事件多些宽容，毕竟“治病”不像修机器那么简单。只有这样，才能解除在GBS治疗中的“Catch-22”这一死循环。末了，环顾一下现下的医疗环境，方才落笔的豪情顿失，希望归希望，现实是现实，也许我们这些从医者还得在这条或明或暗的不归路上走完一生的时间。神经内科随笔（2）将左膀（经验医学）和右臂（循证医学）练就“双手互搏”神技的梦想“周伯通兴致勃勃，一等郭靖喘息已定，当即将双手互搏的功夫教他。这门本事可比空明拳又难了几分。”射雕英雄传十七回双手互搏是金庸武侠世界里的克敌神功，周伯通可以左手打空明拳，右手打全真派掌法，应用自如，天下无敌。作为神经科医生，循证医学和经验医学是我们诊治病人的左膀右臂，如何能够将两者优化整合，灵活应用，就是我们在医学世界里追求的“双手互搏”神技，可达到不伤自己和病人，只伤疾病！然而，这只是一个梦想而已，要想达到这一境界，大概也只能停留在丁香园的纸上谈兵了！经验医学伴随了医学发展的整个历程，功不可没，但缺点也是非常明显的，最大的问题是缺乏全局观和整体论，不容易传授，也不容易推广，不符合近代西方科学的精髓。但经验医学的灵活性和注重个体化是其永远存在的理由和根源，也是循证医学的原生态和革新动力。循证医学的出现无疑是临床医学发展的重大进步，但一直被人诟病不断。首先，循证医学试图寻找普遍规律，从而将证据应用于个体，但它违反“每个病人都不一样”这一绝对真理的先天不足注定使它饱受争议。根据循证医学制定的指南被嘲笑为“菜单式医疗”，即忽略个体的特殊性，都采用同量同质治疗，既机械死板又抹杀创新医疗。比如缺血性卒中的二级预防，现在循证医学都推荐阿司匹林或氯吡格雷，但不同的TOAST分型难道治疗都是一样的么？现有证据仅能表明心源栓塞型的二级预防不同于其他型，但大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型和不明原因型的二级预防难道都全一样么？其次，循证医学的证据需要来源于大规模的临床调查或试验，多发病还好，但少见病病人数量少，很难组织高质量的临床试验，由此不太可能获得循证医学证据，还是得以经验医学为主（现在循证医学也在不断使用延伸概念来重新包装经验医学的证据）。比如中枢神技系统原发性血管炎，病例数很少，目前还无法开展循证医学的研究，这时循证医学就失效了，话语权必须让给经验医学，这时又会回到“谁的榔头大谁说了算”的境地。第三，获得循证医学证据的重大临床试验多数都是由公司或政府组织的，多少会有组织者利益的反映，会使最终结果产生偏倚，而很多经数十年经验医学证明有效的药物由于没有资助，反而没有循证医学的证据，或仅仅是低级别的证据。随手拈来一个例子，强的松治疗重症肌无力的疗效是公认的，但你去寻找其循证医学的证据却很少，最近的文献算是给足面子，强的松治疗重症肌无力属于二级推荐，而有公司行为参与的他克莫司或环孢霉素却有一级推荐的循证评级，这真是一个讽刺。第四，循证医学推荐的所谓证据形成一种在法律上和观念上的强势导向，会制约临床医生对个体病人的探索和创新，医学的发展注定要有牺牲和代价，如果在循证医学的框架下行事的话在法学的层面上的确“很安全”，但临床医学也失去了变革的机会和其变化无穷的魅力。比如有某位医生想试用b干扰素治疗CIDP，但循证医学没有证据，是突破循证医学框架做做尝试还是不越雷池一步，如果遵循后者的确永不会“犯错”，但CIDP的治疗探索就此夭折了。试想每天照着循证指南行医的情形是多么的教条和枯燥，与著名的看皇历“今日不宜动土”的笑话何其相似。以上列举了很多循证医学的问题并不代表本人批判它，相反本人觉得它是医学进步的产物，问题在于如何解读和应用循证医学以及处理好与经验医学的关系是需要一直研究的课题。循证医学可以给我们划定一定的框架，但这个框架应该是模糊的，允许有灰色地带，且这个灰色地带是受法律和舆论认可的，经验医学可对此灰色地带作补充并提供循证医学发展的初步支持和动力。然而，目前的医疗环境（没法子，我又提到医疗环境，以后写东西肯定还会不断提到，请各位战友有心理准备）似乎不给我们这个变通的机会，同行的暧昧，舆论的无知严重干扰了医生对循证医学和经验医学的把握。如何平衡循证医学和经验医学？如何将两者练成双手互搏神技？路慢慢其修远兮！神经内科随笔（3）第三只眼看神经科“继续教育”学习班“继续教育是对在职专业技术人员不断进行知识技能补充、增新、拓宽和提高的一种追加教育，以使专业技术人员完善知识结构，提高专业技术水平和创造能力。”中国继续工程教育协会秘书长张根目前，神经病学继续教育（CME）的主要模式是各种学习班或专题讲座。我们在医院里隔三差五都会收到不同主题、不同主办单位和不同主办地点的学习班报名通知，名目之繁多，让人无所适从。作为继续教育的传统模式，学习班的确发挥了非常重要的作用，但其弊病也是明显的。许多学习班在选择学员方面缺乏针对性，常常将水平参差不齐的学员“一锅端”，造成基层学员“听不懂”，而大医院学员“没意思”的尴尬局面。在一些省市级学习班中，主办者过高估计学员的认识水平，鉴于神经科疾病复杂且种类繁多，基层学员对其中很多疾病都缺乏感性认识，学习班不在“扫盲”和澄清概念上下功夫，却“形而上”地大谈基因蛋白，这与贯彻继续教育的目标完全是“南辕北辙”。言必称“分子”是目前很多临床学习班的流弊，有的讲者抛开临床思路、经验和体会不谈，大谈“基因蛋白”、“免疫网络”，仿佛不讲到分子就体现不出水平一样，套用一下冯小刚的经典台词：“周围的专家不是讲基因敲除就是讲蛋白修饰，我要是就讲一治疗指南啊，都不好意思跟人打招呼！”。殊不知临床继续教育的核心在于将新进展有机整合到疾病的诊断和治疗中，为学员在临床实践中提供新的思路和武器，讲半天基因测序和蛋白质翻译，对临床实践有用么？索性改到中科院办学习班算了！现在不是流行转化医学么？完全可以借鉴转化医学的概念和思路，将临床基础的东西和临床生动结合起来，当然此种形式更适合于面向专业学员的高级学习班。大多数临床学习班仍沿用陈旧的“填鸭”模式，学员被动接受，缺乏和讲者的互动，听完某大牌专家的讲座，根本来不及消化，也没有机会提出问题和独立思考，这使得继续教育事倍功半，如果讲者能在课堂上循循善诱，加强学员对重点的理解和把握，鼓励学员思考和提出问题，不但能活跃课堂气氛，更能促进学员对授课内容的真正理解。可惜在大多数情况下，讲者总是匆匆上台，匆匆下台，没有时间和学员们进行深入的交流和沟通。国外的CME比我们注重学员的参与和实践，通常采用类似Workshop的模式进行，即让学员充分参与到对某个疾病的认识探讨中去，鼓励学员思考和独立分析。我曾参加过一次美国AAN的CME，内容是小纤维性周围神经病，讲者先提出几个case给大家讨论，调动大家积极性，等讨论结束大家对诊断投票后，讲者开始讲述该种疾病，基本上是从临床出发的，最后以该病的“诊疗共识”结尾。此后又是讨论，讲者让学员提问题，如果学员提不出问题，则讲者把他认为在实践中重要的内容转化成问题问学员，以此强化在授课中学习的内容，这样就让听众印象深刻。少数学习班的讲者不太敬业，自己对所讲的内容不了解，也没有体会，不去好好查资料，只是照着某本参考书照本宣科，有时自己都讲懵了，学员听起来枯燥乏味，还不如自己查篇文献看看呢！如果讲者都这样，那不用办学习班了，学习班的讲者不但是知识的实践者和解读者，也是课堂的主持者和解惑者，他需要有自己的见解和令人信服的智慧，才能使授课内容重点突出，形象生动。学习班的举办缺乏良好的总体规划，很多机构都能办，也都在办，已经多得目不暇接了，既然多了，就会滥，既然滥了，上述的诸多弊病只会愈演愈烈！到最后，主办方失去的是名声，而学员失去的时间和金钱，俨然一个“双输”的局面！神经科是专业性很强的临床学科，继续教育任重而道远，但对其主要载体学习班的形式和内容的改革势在必行，否则学习班将会越来越缺乏吸引力，最终在吸收学员方面陷入“人情”、“捧场”、“帮忙”等令人不齿的流俗。神经内科随笔（4）“脱髓鞘”到底是何种“脱”法？在临床工作中，脱髓鞘疾病是一类让人欢喜让人忧的疾病谱，让人欢喜之处在于相对其他病种来说比较直观，把病人的MRI片子往读片灯上一放，指指点点，似乎一目了然，就连没有专业知识的病人看看也能有所领悟；忧的是这类疾病端的是复杂无比，不仅本身的概念一直在变，而且神经科、影像科和病理科各有己见，但犹如“盲人模象”，远未达到统一共识。由此，临床医生的判断受到诸多干扰，一时莫衷于是。“脱髓鞘”这个概念并不简单，它兼有临床、影像和病理的元素。有时候，不同科的医生在实际工作中会因概念的混淆而误导病人和其他科的医生，譬如一个病人体检做头颅MRI发现脑白质中有几个病灶，放射科也不综合考虑一下就在报告上打一个“脑白质脱髓鞘病变”，结果病人根据报告在网上一查，可不得了，是多发性硬化，从此惶惶不可终日，再找临床医生印证，临床医生如果有经验还好，会进行合理的辨析，但碰到唯影像科医生马首是瞻的医生就糟了，会错误忽略临床实际情况而沿着多发性硬化系列疾病的思路走下去，病人由此会接受很多无谓的检查。因此，作为神经科临床医生，从不同角度了解“脱髓鞘”是非常必须的！首先从临床角度出发，脱髓鞘指的是疾病类别，主要包括髓鞘形成障碍疾病谱和特发性炎性脱髓鞘疾病谱两大类，后者是我们日常言及脱髓鞘的主要角色，但其认识和分类一直在更新变化，不同的专著分类也不尽一致，比如Principles Of Neurology第8版的脱髓鞘疾病主要包括多发性硬化（包括经典的、Balo和Schilder病）、视神经脊髓炎、ADEM、急性和亚急性坏死出血性脑（脊髓）炎四大类，而Inflammatory disease of the brain一书又分为多发性硬化、临床孤立综合征、视神经脊髓炎、ADEM、Marburg病、Schilder病、Balo病、假瘤样脱髓鞘病和急性横贯性脊髓炎。随便翻阅两本书就有两种分类，也足以证明此领域的认识远未统一。综上所述，临床上的脱髓鞘特指的是特发性炎性脱髓鞘这一大类疾病，具体诊断应归入上述参考书的分类中去。其次，从影像学角度而言，脱髓鞘指的是一种直观的影像学征象，即脑或脊髓白质有非占位性甚或轻度占位性病灶，影像学不管原因，只管MRI上的征象，因此它给出的信息离临床相对较远，可能更接近于病理的肤浅层面。因为引起脑白质病灶的原因太多太多，除了上一段提到的髓鞘形成障碍和特发性炎性脱髓鞘疾病谱外，其他病因诸如血管性（梗塞、血管炎）、自身免疫性（SLE）、代谢（VitB12缺乏）、感染（隐球菌感染）、遗传（CADASIL）等都可引起影像学的“脱髓鞘”征象，属于继发性脱髓鞘范畴。因此影像学不能直接决定临床，临床医生应该有自己的辨析思路，而此思路是建立在对脱髓鞘概念的理解上的。最后，从病理学角度而言，脱髓鞘指的是经过fastblue或其他相关染色看到神经纤维的髓鞘不着色（表示脱失），是一种病理现象，可根据脱髓鞘的特点（如斑块、同心圆等）、是否伴炎症细胞浸润以及何种炎症细胞为主等病理信息对病变性质进行所谓“最高级别”意义上的确定，但即使如此，在没有临床信息的基础上，病理仍不能对各种脱髓鞘状态进行精准的鉴别，比如病理不可能回答病人脑内的脱髓鞘是由SLE还是干燥综合症所致，必须借助临床信息。由此可见，我们在平常工作中对脱髓鞘的描述应该保持高度警惕，不能人云亦云，一定要回到临床，根据各方面信息仔细辨析，到底是何种“脱”法，尽量在临床层面对病人做出正确的诊断！神经内科随笔（5）跟着临床走，请拉住病人的手一直希望能探讨一下神经科临床和辅助检查之间的恩怨，想从一个临床医生的角度谈谈自己的看法。神经科的辅助检查发展至今，无疑为临床提供了前所未有的精度和深度，但在大家都习惯于参考影像学、免疫学、电生理或是病理学等辅助检查提供的信息时，是否忽略了处于“本位”的临床，一味跟着检查走而在诊断和治疗上陷入了误区？刚入科时，几位老先生谆谆教导：“要以临床为主，检查仅能作为参考，检查阴性不能收病人没病，检查阳性不能说病人的主诉与之有关”！这句金玉良言至今犹在耳前，在神经科经历了十多年的飞速发展后，还会有多少人去认真思考和实践这句话呢？前辈先知们执着于临床而否定辅助检查的轶事或为传奇，或为笑柄，虽然过于极端，但他们的立足点是完全可取的，即从临床中来，回到临床中去，不能因辅助检查而使我们误入歧途。临床医学的基本原则在于患者反映出临床问题，医生通过各种手段帮他解决。医生面临的主体是病人，而不是一张MRI片子或一张化验报告单，医生应该根据辅助检查并结合临床发现来决定对病人如何处理。然而，令人担忧的是现在部分医生以MRI或化验单为主体，不管辅助检查的发现是否与临床互为因果，而片面地用处理病人来解决辅助检查中发现的问题。为了将问题具体化，在下总结一些印象深刻的例子与各位战友讨论例1男性，65岁，主诉双眼睁不开3月余就诊，查体双侧眼睑有“下垂”，眼球活动好，疲劳试验（），查血清乙酰胆碱受体抗体阳性。此例如何诊断？是不是乙酰胆碱受体抗体阳性就诊断重症肌无力？此时要看你是相信实验室检查还是临床表现，此例病人临床表现和疲劳试验都不像重症肌无力，其实是眼睑痉挛症！大家对重症肌无力都很熟悉，知道检测血清乙酰胆碱受体抗体是诊断该病的重要检查。乙酰胆碱受体抗体阳性固然特异性很高，达99%以上，但需要搞清楚不同方法做的相差太大！放射免疫法是金标准，结果固然准确，但如果是ELISA法就不可信了，偏偏国内的检测方法都是ELISA法。教训：辅助检查本身完全可信么？是否会有误差？例2男性，39岁，发热5天后出现行走不稳伴小便困难、双手发抖，查体发现有水平性眼震，构音不清，呈吟诗状，四肢腱反射活跃，双上肢有意向性震颤，双下肢肌力4，双侧病理征均阳性，双下肢远端音叉振动觉减弱，此病例从头到脚的MRI完全正常。此时还要抱着检查不放么？难道硬要说病人是没毛病的么？还是老老实实回到临床推理分析才是硬道理，经过纯临床分析排查，诊断为非特异性小脑脑干炎症，给予激素治疗后其病情很快得到改善。教训：辅助检查有时“不给力”，回到临床才是正道例3女性，18岁，突发左侧肢体发麻无力2周，就诊使肌力已经基本恢复，EDSS评分2分，头颅MRI提示右侧半卵圆中心有三个类圆形小脱髓鞘病灶，考虑为中枢炎性脱髓鞘疾病，CIS可能。外院医生一定要给这个病人用大剂量激素冲击治疗，理由是她有脱髓鞘病灶！但我们坚决否定，因为治疗策略的制定是依据临床而非影像，既然激素只能减轻症状而不能改变病程已是共识，又何必给几乎没有临床症状的病人使用激素冲击呢？显然是不顾病人几近痊愈的临床表现，而受囿于影像学表现。教训：绝大多数治疗都是“对症”的，请铭记“对症”的“症”字！没有临床的“症”，何来什么治疗？正是：本来无一物，何处惹尘埃当然，在下绝没有意思否定辅助检查的丰功伟绩，只是通过一些例子提醒我们临床医生应该以临床为“本位”，科学整合分析辅助检查的信息，与临床相互印证，尽量为病人制定出合理的诊疗策略！最后套用一句歌词：跟着临床走，请拉住病人的手！神经内科随笔（6）浅谈肌肉疾病定性诊断的三个层次肌肉疾病既罕见又复杂，向来是神经科疾病中的难点，令人望而却步。但不管怎样，作为神经科医生在日常工作中无法避免该类病人，虽然多数没有特效治疗，但弄清诊断安慰病人仍是我们的任务。“疾病太多而诊断太少”这句话在肌肉疾病中体现得淋漓尽致，医生面对临床表现近似但病因不同的肌病病人往往在诊断方面一筹莫展。诊断是医学实践的重要内容，也是我们的主要工作之一，即“搞清楚病人的状况，给病人下个病情结论”，站在现代医学的肩膀上，肌病的诊断可以分为临床诊断、病理诊断和分子诊断三个层面，这三个层面既相互独立而又相互支持，在我们临床工作中发挥着不同的作用。肌病的临床诊断以病人核心临床表现为依据，是最直观的疾病定义，也是“知其然不知其所以然”的结果，在人类医学实践中历史最为悠久。鉴于肌病本身的多样性和复杂性，临床诊断至今仍大行其道，有着较大的市场，比如“肩腓综合征”、“远端性肌病”、“肢带综合征”、“肌无力综合征”、“炎性肌病”、“股四头肌肌病”等等。面肩肱型肌营养不良症这个诊断里也有很强烈的临床诊断元素，只不过是和病理特点杂交了，虽然其分子诊断研究有很大进展，但目前仍然沿用这个名称。临床医学不是一门终极实践，诊断具有时间性，在不同的时间点，我们对疾病的认识是不一样的，在肌病中尤其如此。因而我们有时不必为诊断不出来而过分纠结，只要能根据病人的临床征像给他一个临床诊断就不算失职。也许会有严谨的战友会质疑：“都没有搞清楚怎么能随便下诊断？”那就要反问：“受囿于现有的认识和检查，你不能给出具体诊断怎么办？”难道对病人说：“等以后再告诉你”或“等你死了以后再告诉你”！所以，在条件不允许情况下或仍处于未知范畴中可使用临床诊断对病人实施指导和对症治疗。肌病的病理诊断深入了一个层次，可以看到临床表面下的东西，病理诊断一度成为肌病诊断的“金标准”，尤其是炎性肌病和某些特殊蛋白缺陷的病人通过肌肉免疫组化染色就可进行准确的病因诊断，确实令人振奋，比如dystrophinopathy、dysferlinopathy和sarcoglycanopathy等等。但随着认识的深入，发现病理诊断仍不能很好对肌病进行定性，部分存在明显的“同像异病和同病异象”特点，比如“肌营养不良”、“自噬体肌病”、“包涵体肌病”、“节蛋白肌病”、“炎性肌病”、“棒状体肌病”、“糖原累积病”等等，每一种病理诊断都对应着很多独立的肌病。此外，部分肌病的缺陷蛋白无法通过免疫病理证实。但不管怎样，病理诊断的确比临床诊断更为细致，我们在实践中可以将其与临床诊断嫁接联合，可能得出更进一步的诊断，比如“肌营养不良”+“面肩肱”FSHD，“包涵体肌病”+“远端型肌病”可能Nonaka肌病，dystrophin染不出+股四头肌肌病Becker，如此的“联姻”举不胜举。对于国内大多数单位，肌病的诊断走到这一步已经可以了。肌病的基因诊断应该是最高境界，由于多数肌病均是遗传性疾病，基因缺陷是致病的根本原因，最接近“真理”的诊断应该就是分子诊断。然而，由于目前并非所有肌病的基因都搞的很清楚，而基因检查又耗时昂贵，在临床上的实用性大打折扣。最为纠结的还在于，分子诊断的基因型与临床表型和病理表型并非一致，也存在“一对多的同基因异临床的现象”，这就造成了实践中肌病诊断概念上的混乱，譬如都是由dysferlin基因缺陷，但对应的临床诊断可以有myoshi远端肌病、高CK血症和LGMD2B等多种；而在线粒体病当中，mtDNAA3243G突变可引起MELAS和PEO，在这种情况下我们应该给病人分子诊断还是临床诊断？分子诊断可被认为是肌病诊断的终极，但不能统一病人的临床特点，在当下的技术水平下对临床能有多少指导意义？因此目前完全依赖分子诊断在操作性和可行性上都还存在问题，需要和临床、病理诊断相辅相成。由此可见，临床医学是多么的复杂，幸好医学的发展给我们提供了三种层次的诊断模式，即可应对眼前的医疗（临床诊断、病理诊断），又为“知其然而知其所以然”开启了未来之门（分子诊断）。神经内科随笔（7）神经科疾病定性的“Midnights”原则很喜欢看美剧豪斯医生，记得在看第一季第2集中，豪斯医生对他的团队说“Letsgobacktothemidnight”!好一个“Midnight”，老外很喜欢用一些单词来表述或简化记忆复杂的东西，我突然觉得“Midnight”这个单词在神经科大有用处，根据神经科疾病九大病因将其进行对应和拆分，再多加一个“s”，即可得出神经科疾病九大病因的汇总，这在临床的定性诊断分析中非常方便易行，特此介绍如下：“Midnights”原则：M-metablism，代谢性I-inflammation，炎症D-degeneration，变性N-neoplasm，肿瘤I-infection，感染G-gland，腺体，内分泌H-hereditary，遗传T-toxication，中毒/trauma，外伤S-stroke，卒中记住“Midnights”原则，可以针对临床实际病例轻松进行病因大类的排除鉴别诊断，完成风兄提出的“收缩圈”过程，既可保证定性分析顺利成章，又能避免在病因推导上的遗漏。可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体。园子里病例众多，我们可以随便挑一个病例实战一下。请大家参阅2011年1月份北京市神经科CPC临床神经病理讨论会的病例1/bbs/topic/19087858?tpg=1&age=0采用“Midnights”原则分析如下：M（代谢性）-患者病史中未提供有明显代谢方面异常，可以排除I（炎症）-患者病程2年余，进行性加重发展，不符合炎症的顿挫或“探底回升”特点，可以排除D（变性）-患者病程2年余，进行性加重发展，病程上支持，但影像学的动态变化（右侧基底节出现巨大占位），不支持N（肿瘤）-患者病程2年余，进行性加重发展，病程上需要考虑低度恶性或良性肿瘤的可能，参照头颅MRI表现支持肿瘤性病变I（感染）-患者2年余病程，慢性加重，无发热等全身症状，不符合一般感染性疾病“来势凶猛”的特点，唯有寄生虫感染可能会形成一个慢性肉芽肿性占位病变，但此病人的影像学表现不支持寄生虫感染，故不予考虑G（内分泌）-内分泌病变一般引起系统性病变，不会引起实质占位病变，本例病人有局灶性占位病变，可以排除H（遗传）-患者有明确脑内实质性病灶，读片不符合遗传性占位性病变（如神经纤维瘤等）的特点，可除外T（中毒或外伤）-本病人病史完全不支持，大胆舍弃S（卒中）-病程完全不支持，舍弃经过以上“Midnights”原则的排除分析，患者只留下了“N”，在大类上可以定为肿瘤性疾病，而且是低度恶性肿瘤！此时再根据一些具体的信息进行具体定性诊断，值得注意的几条信息如下：1.青少年起病；2.病变位于基底节近中线区；3.病灶兼有占位性、囊变、出血、强化、从不明显膨胀到“夺人眼球”等多重概念具体诊断：生殖细胞瘤！不知最终病理是否如此？但不管怎样，借用园内战友的名言终结此文：“神经科疾病的诊断过程有时比结果更为有趣和重要”！神经内科随笔（8）神经科疾病鉴别诊断的切入点（SOIL）对于神经科的疑难杂症，诊断在很大程度上依赖于基于纷繁复杂临床信息之上的全面推理，为保证诊断的合理性（诊断是带有主观色彩的推论，称之为合理而非正确更客观些），临床医生需要立体地对诊断进行正向推理和排除反证。神经科临床医生在诊断时奉为经典的“定向?定位?定性”三部曲属于正向推理范畴，而鉴别诊断则属于反向排除的形式，如此正反两种推论模式构成立体的推论系统，从不同角度确保诊断的合理性。既然诊断带有主观色彩，加强医生主体的综合分析思维能力是提高诊断合理性的重中之重，“定向?定位?定性”的正向推理模式大家耳熟能详，但我在翻阅很多住院医生写的病史时发现，鉴别诊断在很多时候停留在对教科书上内容的生搬硬套，流于形式，没有切中临床实际，对培养强化临床诊断思维没有太大帮助。既然是“临床”，就应该从“床（病人的具体情况）”出发，不应该空对空纸上谈病，鉴别诊断时写一大堆不实际的病名。在针对临床具体情况作鉴别诊断时，需要有较强的目的性，需要切入点。根据所谓有共性的切入点进行鉴别，逐一分析排除，沙汰出合理的诊断！有关鉴别诊断的切入点，本人建议从S（symptom，症候）、O（orientation，定位）、I（image，影像）和L（lab，实验室）四个方面入手！首先从S（symptom，症候）谈起，我们在门急诊干活的时候最常用的鉴别诊断切入点就是“症候”。比如在急诊室当班，救护车送来一个急性四肢瘫的病人，四肢瘫是一个症候，能引起四肢瘫的定位有上运动神经元（脑干或高颈段）和下运动神经元（周围神经、肌肉接头和肌肉），疾病有后循环脑梗塞、颈髓外伤或炎症、格林巴利综合征、肉毒素中毒以及周期性麻痹，此鉴别诊断切入点是从症候出发的，同一症候对应很多疾病，必需对这些疾病快速作一个梳理，然后再根据进一步的临床信息予以逐一排除。O（orientation，定位）这一切入点起点稍高，需用于正向推理的定位诊断之后，根据临床症状或体征推理的病变部位，鉴别在该部位发生的各种病变。比如我们对一个病人进行病史询问、体格检查后，进行定位分析考虑病变位于T4胸髓节段，此时的鉴别诊断则可针对发生在T4胸髓节段的疾病开展，可以有肿瘤、炎症、血管病、软组织所致脊髓压迫症等可能病因，逐一进行排除鉴别。而其他可引起双下肢无力相同症候而定位在他处的疾病则不需予以鉴别，如肌无力综合征、圆锥综合征等等。I（image，影像）即为放射科常说的同像异病，以影像学上的表现为切入点，鉴别可引起类似表现的所有疾病。比如一个起病较急的病人，MRI上呈现有双侧丘脑相对对称病变，此时需尽快梳理出“异病”的种类，如Wernicke脑病、percheron动脉梗塞、Galen静脉血栓、低血糖脑病、渗透压性脑病、缺血缺氧性脑病、NMO谱系病、CJD等，再根据其他临床信息予以逐一鉴别排除。L（lab，实验室）的实用性相对较差，但有时也能碰到，是指根据同一biomark对不同疾病的鉴别。比如碰到病人血清GQ1b抗体阳性，则需对其疾病谱系进行鉴别，如Miller-Fisher、Bickstarff脑炎等。比如脑电图发现三相波，需要对肝性脑病、CJD以及其他代谢性脑病进行鉴别等等。总而言之，我们进行鉴别诊断时一定要有针对性，要切中病人的核心特点进行鉴别，这样才能提高诊断合理性和效率，有助于培养我们的临床诊断思路！神经内科随笔（9）一名神经内科医生对影像的反思“当你从正面观察一枚硬币时，你得到的视觉体验只有二分之一，必须同时观察反面才能获得对它的完整认识！”神经影像无疑对临床神经科的发展产生了划时代的影响，最具有里程碑意义的结果之一就是神经内科和外科的分家，多数脑内占位性病变可通过MRI/CT初步分清良恶，神经外科不再依靠神经内科定位定性，主要依靠影像对患者脑部进行“清理”，随着影像技术的不断发展，手术的创伤性越来越小，精细性越来越高。自此，外科兄弟们昂首吃肉去了，而内科兄弟们只有“黯然”喝汤的份。神经影像同样对神经内科的发展功莫大焉，很多既往需要病理或尸检确诊的内科疾病现在只要一张片子便可根据特征轻易诊断，比如看到“桥脑十字征”就知道是OPCA或某种SCA，“洋葱球”病灶提示同心圆硬化，脊髓横断面“蛇眼征”提示脊髓前动脉梗塞，室管膜“蜡烛滴”样钙化提示结节性硬化，桥脑出现“蝙蝠征”提示桥脑髓鞘溶解，如此举例不胜枚举。然而，事物总是有两面性，就在神经影像不断与临床交汇和渗透的过程中，临床神经内科医生中出现了过度依赖MRI/CT的“唯影像”局面，眼下有愈演愈烈之态势，颇有沦为影像科“殖民地”之嫌。在下到过一些基层医院，发现临床医生不再针对病人进行传统的临床分析，而是完全听命于影像诊断报告，由此闹出一些笑话。而在三级医院的研究生或住院医生的临床考核中，部分被考者在没有影像的支持下不能对患者进行严密合理的分析，让人唏嘘不已。本文不再就影像的诸多优势行文赘述，主要从反思和临床的角度再认识一下神经影像！以下对神经影像做了五方面的剖析，虽然力求观点客观，但难免带有个人色彩，有偏颇不到之处，请诸位战友批评指正。一、神经影像不是终极，本身在不断发展。在临床实践中，由于神经科的复杂性和临床推理的主观性，有时在诊断上很难达到共识，“三个医生看同一个病人有三种诊断”的尴尬现象屡见不鲜。为追求诊断的一致性，大家会自觉地寻求能产生“共识”的诊断方法，既然作为金标准的病理难具可行性，比临床更直观的影像就成为大家依托的主要对象。但是，神经影像只是一种“表象”，不能反映出疾病的“前世今生”，它本身在不断发展。我们想想看，去依托一个本身在变化的东西，如果不加以斟酌辨别，能靠谱么？大家还记得十几年前只要MRI上看到有环形强化就考虑肿瘤吧，殊不知随着临床和影像的不断磨合，脱髓鞘、感染（细菌、真菌、结核、寄生虫和病毒）、血管炎甚至脑梗塞都可以出现环形强化。再比如对可逆性后部脑白质病变的认识，起初认为病灶位于后循环区域，DWI低信号，ADC高信号，后来发现前循环区域也可出现病灶，再到后来DWI也可呈等信号甚至高信号。我们作为临床医生，是采集和分析各种临床信息的主体，神经影像的提示只是众多临床信息中的一环，我们不能一叶障目，把它作为唯一解开病人谜团的“稻草”。二、影像的判读者本身具有主观性。和临床诊断一样，影像诊断也具有较强的主观性，会受判读者水平差异、技术状态和其他因素影响。临床上熟悉的一幕同样会在影像科上演，即“三个医生看同一张片子有三种诊断”，这是一个“折上折”的效果，本身神经影像不是终极诊断方法，再加上判读它的主观性，其可信性已经大打折扣。门诊看到一个病人，56岁女性，主诉“头昏胀不适伴心慌、记忆力减退和睡眠障碍数年”，外院头颅MRI示双侧额叶白质多发小病灶，但外院影像科医生打了“多发性硬化”的诊断，该院的临床医生非常实诚，完全唯影像科医生马首是瞻，不加分辨，即按MS予以激素冲击治疗，病人病情未见改善反现激素副作用，因而转至我院就诊，其实这个病人的MRI是非特异性改变，与患者神经官能症的临床表现横竖不搭界，该患者按神经官能症治疗后改善显著。由此需告诫临床神经科医生，“背弃自己，脱离临床”而盲目相信影像报告是多么不合理。三、影像学与部分临床现象缺乏对应关系。影像学表现和临床症状体征的主体均是病人，两者即可相互平行不相干，也可为因果。知道这层关系，就不应该“按图（影像）索骥（疾病）”，而应该是倒过来从临床出发在影像上寻找合理的解释。大家对“有病无像”的体会应该很深刻，部分中枢神经系统疾病有明显的临床表现，但却找不到对应的影像学异常，“按图索骥”派的临床医生这此大概就无计可施了。随便举个例子，前期病房收治1例病人，女性，18岁，以突发行走不稳伴构音不清5天就诊，查体提示明显小脑性共济失调，定位在小脑，同时累及半球和蚓部，定性考虑非特异性炎症，但MRI上没有任何异常，此时到底是揪着MRI纠结不放还是回到临床务实诊治？答案是显而易见的，按照炎症治疗后病人横着进来走着出去了。此外，大家在日常工作中还会发现“有像无病”的情况，即病人没有任何症状，但体检做了个MRI，发现一些问题，当然，其中有的真是亚临床的病理问题，这凸显了影像学的优势之处，比如早期的胶质瘤、非功能区的脑膜瘤、静区的脱髓鞘病灶等。但有的都是些无足轻重的非特异性改变，比如外伤后胶质增生、白质小缺血灶、脊髓中央管扩张等，此时你给病人的诊断是依据没有临床意义的影像还是病人的客观症状？当然是跟着临床走！四、影像可看做是一种另类“症候”，具备显著的“同病异像、同像异病”的特点。临床症候最主要的特点之一就是“一对多”，即一个症候可由多种疾病引起，或一种疾病可出现多种症候。影像学同样具有上述特点，诸位战友对此恐怕深有体会。“同像异病”是做影像鉴别诊断最头疼的事情，例子举不胜举，比如MRI上胼胝体压部病变，Midnights九大类病因均可引起，渗透压脑病（M）、ADEM（I）、肾上腺脑白质营养不良（D）、胶质瘤（N）、EB病毒脑炎（I）、桥本脑病（G）、CMTX（H）、酒精中毒性脑病（T）和脑梗塞（S）均有文献报道可引起胼胝体压部病变；皮层绸带征（皮质层状坏死）可由渗透压脑病（M）、狼疮脑病（I）、CJD（I）、低血糖脑病（G）、MELAS（H）、杨桃中毒（T）和脑梗塞（S）引起。而“同病异像”同样也会困扰影像科和神经科医生，比如视神经脊髓炎可造成脑内不典型脱髓鞘病灶、脊髓长节段脱髓鞘病灶和中线附近对称病灶等丰富表现。因此，医生需将影像和临床相关联，才能不断积累经验。五、影像学表现有时不是单一因素所致，而是多个病理过程最终在脑部的集中体现。就像一幅画，可能历经多名画师之手，有时通过仔细甄别可能发现其中特质和差异，但有时就没有那么容易了。比如一个病毒性脑炎的儿童，由于癫痫持续状态造成长期缺血缺氧，做了MRI后发现双侧基底节对称异常信号和脑肿胀，其影像学表现仅跟病毒感染有关么？未必如此，缺血缺氧同样参与了这一过程，因而需考虑到影像成因的复杂性，不能一概而论。通过以上五点总结，窃以为我们临床医生应该注重临床本位，把持自我，向影像科医生学习，加强交流，积极和他们讨论，培养独立阅片的能力，在兼顾临床和影像的情况下对疾病作出合理诊断。最后总结一句：影像的变化，像万花筒一样，虽有一定规律，但表象没有极限！我们临床医生应该客观辩证地对待其呈像表现。医学的现代化使得人们越来越迷信技术，传统的诊疗技能被湮没在层出不穷的化验单和日新月异的检查之中，独立思考的医者在医疗实践中有变成“濒临物种”之趋势。在大家满怀希望和热情解读化验单和影像学报告时，是否觉得临床问题都能迎刃而解？是否冷静思考过传统临床诊疗技能（病史询问和体格检查）和智慧的优势与必要？现代医学技术固然先进优越，但如果缺乏临床基本资料的支持和映射，岂非也是空中楼阁？今后几节在下将分别从神经科疾病的病史询问、体格检查和诊断思路三个层面来探讨这一问题。当然，在下属于保守派，满脑子古董思想，还望各位战友求同存异，少拍青砖。对于神经科医生，病史询问是医患关系建立的开始，也是临床诊疗的基石之一！因此，病史询问本身具有强烈的社会性和专业性。首先讲讲社会性，通过病史询问，医生和患者进行初步沟通，在角色和个性之间进行转换和定位。如果医生在病史询问过程中让患者感觉到是可以信任托付的人，在以后的医疗过程中将会以极大的依从性配合和理解医生的诊治，医生才能有“英雄用武之地”。否则，即使医生满腹经纶，穷极医源，也难以对病人有所帮助。因此，询问病史不但是了解疾病的第一步，也是医生“收服”病人为粉丝的关键过程。在专业性方面，询问病史是回答神经科疾病三部曲定向-定位-定性的重要步骤，在此过程中提出的关于定位和定性的假设将通过后续的体格检查和实验室辅助检查进一步证实明确。在病史询问中，通过提问患者问题看其症状是否为神经科疾病（定向），比如患者说腹痛，那基本上不属于神经科疾病范畴（罕见的腹痛型癫痫或卟啉病除外），而偏侧肢体无力、语言不能、肢体抽搐等则肯定属于神经科疾病。其次，根据患者的症候推断可能的病变部位（定位），比如患者诉说有水平性视物成双，则提示患者有左/右眼的内直肌或外直肌麻痹，可能为肌肉、肌接头、颅神经或脑干核性损害可能，再根据其他症候继续推导定位而找到能解释所有症候的共通病变部位，然后等待体格检查验证。然后，根据起病方式、演变过程、伴随情况、治疗反应等病史信息，假设疾病病因，通常来说，即刻起病者对应S（血管）和T（外伤），数天数小时起病者对应S（血管）、炎症（I）和感染（I），而数天至数周起病者对应炎症（I）和感染（I），数周至数月起病者对应慢性炎症（I）、慢性感染（I）和恶性肿瘤（N），数年起病者对应变性（D）、遗传（H）和良性肿瘤（N），根据病史中对病因的假设，进一步动用辅助检查予以证实。在下为低年住院医生时，未领会病史询问之重要性，比较机械地理解和执行病史询问，直到后来才悟到病史询问根本不是孤立的，它是立体和多能的，由它提出定位和定性的假设，进一步指导查体和辅助检查的制定，如果没有病史询问提炼出的假设目标，体格检查和辅助检查的开展几乎是无头绪和混乱的，是耗时耗力事倍功半的。关键是通过仔细严密的病史询问发现了临床问题并由此在后续的查体和辅助检查中得到了验证，这种诊病模式是合理合逻辑的。反之如果我们倒过来，在辅助检查中发现了某种异常，而在病史中找不到对应时，有的医生如果缺乏独立判断力的话就会无所适从，而我们知道与临床无关或矛盾的实验室检查有时完全可以舍弃不用的。有时看到某些现病史写得不详细，好像缺乏章法，在下总结一下，写现病史也很简单。先铸造一个骨架：*发病时间*性质和严重程度*部位和范围*时间关系*伴随情况，包括阳性症状和有鉴别意义的阴性症状*加重和减轻因素*以前的治疗和疗效*进展情况，有无缓解或复发然后根据构架填写内容，最后用时间轴串起，这就是一份血肉丰满的现病史。实战一下，下面是一张模式图，用以图解在病史询问中完成定位初步假设：神经内科随笔（10）-神经科病史询问中的乾坤医者临床而行诸事，中西一致也，或问信息，或查患体，据耳听眼见之实，推论斟酌。晓病因于深思纵横，决治疗于循证经验，此为医之常道也。然今闻有医者，闭门于室中，不见病患，高谈阔论于纸上，定夺病情于化验间，堪比赵括用兵，运筹于竹简，决败于千里，此谬之甚矣！-zhaochob 医学的现代化使得人们越来越迷信技术，传统的诊疗技能被湮没在层出不穷的化验单和日新月异的检查之中，独立思考的医者在医疗实践中有变成“濒临物种”之趋势。在大家满怀希望和热情解读化验单和影像学报告时，是否觉得临床问题都能迎刃而解？是否冷静思考过传统临床诊疗技能（病史询问和体格检查）和智慧的优势与必要？现代医学技术固然先进优越，但如果缺乏临床基本资料的支持和映射，岂非也是空中楼阁？ 今后几节在下将分别从神经科疾病的病史询问、体格检查和诊断思路三个层面来探讨这一问题。当然，在下属于保守派，满脑子古董思想，还望各位战友求同存异，少拍青砖。 对于神经科医生，病史询问是医患关系建立的开始，也是临床诊疗的基石之一！因此，病史询问本身具有强烈的社会性和专业性。首先讲讲社会性，通过病史询问，医生和患者进行初步沟通，在角色和个性之间进行转换和定位。如果医生在病史询问过程中让患者感觉到是可以信任托付的人，在以后的医疗过程中将会以极大的依从性配合和理解医生的诊治，医生才能有“英雄用武之地”。否则，即使医生满腹经纶，穷极医源，也难以对病人有所帮助。因此，询问病史不但是了解疾病的第一步，也是医生“收服”病人为粉丝的关键过程。 在专业性方面，询问病史是回答神经科疾病三部曲定向-定位-定性的重要步骤，在此过程中提出的关于定位和定性的假设将通过后续的体格检查和实验室辅助检查进一步证实明确。在病史询问中，通过提问患者问题看其症状是否为神经科疾病（定向），比如患者说腹痛，那基本上不属于神经科疾病范畴（罕见的腹痛型癫痫或卟啉病除外），而偏侧肢体无力、语言不能、肢体抽搐等则肯定属于神经科疾病。其次，根据患者的症候推断可能的病变部位（定位），比如患者诉说有水平性视物成双，则提示患者有左/右眼的内直肌或外直肌麻痹，可能为肌肉、肌接头、颅神经或脑干核性损害可能，再根据其他症候继续推导定位而找到能解释所有症候的共通病变部位，然后等待体格检查验证。然后，根据起病方式、演变过程、伴随情况、治疗反应等病史信息，假设疾病病因，通常来说，即刻起病者对应S（血管）和T（外伤），数天数小时起病者对应S（血管）、炎症（I）和感染（I），而数天至数周起病者对应炎症（I）和感染（I），数周至数月起病者对应慢性炎症（I）、慢性感染（I）和恶性肿瘤（N），数年起病者对应变性（D）、遗传（H）和良性肿瘤（N），根据病史中对病因的假设，进一步动用辅助检查予以证实。 在下为低年住院医生时，未领会病史询问之重要性，比较机械地理解和执行病史询问，直到后来才悟到病史询问根本不是孤立的，它是立体和多能的，由它提出定位和定性的假设，进一步指导查体和辅助检查的制定，如果没有病史询问提炼出的假设目标，体格检查和辅助检查的开展几乎是无头绪和混乱的，是耗时耗力事倍功半的。关键是通过仔细严密的病史询问发现了临床问题并由此在后续的查体和辅助检查中得到了验证，这种诊病模式是合理合逻辑的。反之如果我们倒过来，在辅助检查中发现了某种异常，而在病史中找不到对应时，有的医生如果缺乏独立判断力的话就会无所适从，而我们知道与临床无关或矛盾的实验室检查有时完全可以舍弃不用的。 有时看到某些现病史写得不详细，好像缺乏章法，在下总结一下，写现病史也很简单。先铸造一个骨架： *发病时间 *性质和严重程度 *部位和范围 *时间关系 *伴随情况，包括阳性症状和有鉴别意义的阴性症状 *加重和减轻因素 *以前的治疗和疗效 *进展情况，有无缓解或复发 然后根据构架填写内容，最后用时间轴串起