关于呼吸系统疾病范本（DOC 39页） .doc

更多内容欢迎莅临天马行空官方博客：/tmxk_docin第六章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1诱因：受凉、劳累。 2症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【 辅助检查 】 1血象：白细胞计数及分类。 2病毒分离和病毒抗体检测。 3细菌培养。 【 诊断要点 】 1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈； 2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【 鉴别诊断 】 1流行性感冒。 2过敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4奋森咽峡炎。 【 治疗原则 】 1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2抗感染治疗：可用吗啉双呱0.10.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二节 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。 3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。 【 物理检查 】 1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。 2气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。 【 辅助检查 】 1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。 3动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。 5血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 【 诊断要点 】 1慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。 2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。 3胸部线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。 【 鉴别诊断 】 1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。 2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些copd患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 【 治疗原则 】 1停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。 2支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。 （1） -受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug，或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。 （2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.10.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。 3糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的copd病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期copd病人，用强的松30mg/天，连用3周后，fev1改善超过10%以上。 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。 4其他治疗： （1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmhg，已戒烟。 （2） 机械通气。 【 疗效标准 】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1肺功能已达最大限度的改善。 2肺功能下降的速度减缓。 3改善活动能力，生活质量提高。 【 出院标准 】 1稳定期病人毋需住院。 2对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示pao2,paco2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。（ 陈升汶 ）第三节 支气管哮喘 【 病史采集 】 1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 【 物理检查 】 1双肺哮鸣音。 2肋间肌内凹。 3心动过速。 4奇脉。 5紫绀或意识模糊。 【 辅助检查 】 1支气管扩张试验：吸入b2激动剂后一秒用力呼气容积（fev1）增加15%以上，且fevi绝对值增加大于200ml为阳性。 2最大呼气量（pef）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。 3支气管激发试验或运动试验。 以上三种试验方法见肺功能检查节。 4抗原皮试。 5动脉血气分析：急性发作时pao2升高，paco2降低，paco2“正常”或升高提示病情严重。 6胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。 【 并发症 】 气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。 【 诊断要点 】 根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。 【 鉴别诊断 】 鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治疗原则 】 1治疗目标： (1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。 (2) 教会病人自已监测病情及正确用药。 (3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。 2药物治疗： (1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（mdi）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。 口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4天不必逐步减量。 (2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重610mg，使血茶碱浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。 (3) b2受体激动剂：短效b2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（terbutalin），需要时通过mdi或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用b2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加b2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。 (4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，b2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg，继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。（ 陈升汶 ） 第四节 肺 炎 【 病史采集 】 1突然或在几天内起病。 2咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。 3发热：多为持续高热。 4胸痛。 5呼吸困难。 6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 【 物理检查 】 1体温升高 2唇泡疹。 3患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。 4呼吸频率加快。 5意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。 【 辅助检查 】 1确立诊断：胸部片。 2确定病因：(1) 血培养；(2) 痰革兰氏染色和培养；(3) 胸水革兰氏染色和培养；(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。 3确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，ph降低。(2) 血象：白细胞计数4或20109/l。(3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4) 血白蛋白降低。 【 诊断要点 】 1根据典型的症状，体征和x线检查，可建立肺炎的临床诊断。 2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。(5) 支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鉴别诊断 】 1肺水肿 2慢性支气管炎急性发作 3肺栓塞 4肺癌。 【 治疗原则 】 1一般治疗：(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2) 有低氧血症者应予吸氧。(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进icu。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。 2抗生素使用：(1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4) 抗生素的经验选用：1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【 疗效标准 】 1体温正常。 2白细胞恢复正常。 【 出院标准 】 已达疗效标准。（ 陈升汶 ）第五节 肺部真菌感染 【 病史采集 】 1易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。 2症状：(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。(2) 全身症状：发热、消瘦、乏力。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。 2胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。 2器械检查：(1) 胸部x线；(2) 纤维支气管检查；(3) 肺组织活检。 【 诊断要点 】 1有导致免疫功能缺陷的基础病。 2症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。 3体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。 4实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。 5胸部x线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。 肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。 6纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。 7其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。 【 鉴别诊断 】 1细菌性肺炎； 2肺结核； 3肺癌。 【 治疗原则 】 放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。 1两性霉素b: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量13g。也可用气雾吸入。 2咪唑类：(1) 咪康唑：口服或静脉滴注，200600mg/次，每日3次。(2) 酮康唑：口服200mg/次，每日12次。(3) 氟康唑：口服100200mg/d或静脉滴注，200400mg/d。 3氟胞嘧啶：口服或静滴，每日48g，分次给药。 【 疗效标准 】 1治愈：症状消失，x线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。 2好转：症状明显减轻，x线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 （ 陈升汶 ） 第六节 艾滋病并发肺部感染 艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。肺孢子虫肺炎 【 病史采集 】 1获得性或先天性免疫缺陷。 2发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。 2专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。 2器械检查： (1) 胸部线。 (2) 纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。 (3) 经皮肺穿刺。 (4) 开胸肺活检。 【 诊断要点 】 1艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。 2症状： (1) 缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。 (2) 急起型：23日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。 3实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。痰涂片或分泌物检查。 4胸部线：肺门周围弥散性间质性浸润， 早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。 5纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。 【 鉴别诊断 】 1肺结核； 2肺炎； 3支气管炎； 4胸膜炎。 【 治疗原则 】 1支持、对症治疗。 2喷他脒（pentamidine）：4mg/kg.d，肌注或静滴，疗程2周。 3复方新诺明：每日口服35g，共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。 4氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.30.45g，每日4次。 【 疗效标准 】 1. 治愈：症状消失，x线检查肺部正常。 2. 好转：症状减轻，x线检查肺部病变稳定或部分吸收。 【 出院标准 】 症状消失，线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。（ 陈升汶 ）第七节 肺 脓 肿 【 病史采集 】 1易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。 2症状：(1) 全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3) 咯血：约1/3病人有咯血。(4) 胸痛：部位、性质、程度及放射部位。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。 2专科检查：(1) 肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2) 杵状指（趾）。 【 辅助检查 】 1实验室检查：(1) 周围血血常规，尿常规及大便常规。(2) 痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。 2胸部x线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。 3疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作ct或纤维支气管镜检查。 【 诊断要点 】 根据诱因、典型的症状以及x线表现，可作出诊断。 【 鉴别诊断 】 1细菌性肺炎。 2空洞型肺结核继发感染。 3支气管肺癌。 4肺囊肿继发感染。 【 治疗原则 】 1抗生素治疗： （1） 全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素4801,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160240万u，分23次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.83.0静脉滴注，病情好转后改为每日23次，每次0.6肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 612周。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万加生理盐水稀释至10ml的溶液。 2体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。 3外科治疗：肺脓肿病程达36个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。 【 疗效标准 】 1治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，x线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。 2好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。 3未愈：未达到上述标准者。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。 （ 袁本通 ）第八节 肺 结 核 【 病史采集 】 1询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。 2询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。 3其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。 4接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。 5其他需鉴别疾病的病史询问。 【 物理检查 】 1全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。 2专科检查：(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(4) 肝脏触诊。(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，hbsag阳性，特别是血清hbvdna阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、hbsag阳性者查血清hbvdna。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。 2器械检查：(1) 胸部x线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或ct。(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。 3结核菌素试验（ppd）可协助诊断。 【 诊断要点 】 1原发型肺结核:(1) 多见于儿童和青少年。(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3) 线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(4) 多数病人ppd试验呈强阳性。(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。 2血型播散型肺结核:(1) 儿童多发，女性多于男性。(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。(4) 线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(5) 多数血沉增快、急性病人ppd可呈阴性。(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。 3浸润型肺结核：(1) 多见于成人。(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。(3) x线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。(4) 大部分病人可有血沉增快。(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。 4慢性纤维空洞型肺结核：(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3) x线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（paco2）升高、氧分压（pao2）和氧饱和度（sao2）的降低。多数痰菌阳性。(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。 5结核性胸膜炎：(1) 青少年多见。(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。(3) 胸部x线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“d”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。 【 鉴别诊断 】 1肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。 2肺脓肿。 3肺霉菌病。 4肺寄生虫病。 5肺部、纵膈肿瘤。 6胸膜间皮瘤。 7其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。 【 治疗原则 】 1一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。 2抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按who所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案： (1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即： 强化期：异烟肼（h）600毫克、利福平（r）600毫克、吡嗪酰胺（z）2000毫克、链霉素（s）750毫克或乙胺丁醇（e）1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。 继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：h3r3z3s3（或e3）/4h3r3 说明： 1） 全疗程共6个月的短程间歇化疗期。 2） 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。 3） 体重40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。014岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。 （2） 初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2h3r3z3/2h3r3或2h3r3z3/2h3e3 （3） 复治痰阳性方案：对象为： 1）初治后复发。 2）初治失败。 3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2h3r3z3s3e3/6h3r3e3 （4） 难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对hr两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成35种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。 以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。 【 疗效标准 】 我国根据who的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。 而1978年全国线疗效判断标准仅供参考。 【 出院标准 】 肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。 ( 戴正仁 ) 第九节 弥漫性肺间质疾病 【 病史采集 】 1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。 2有无其它胶原-血管性疾病的表现。 3症状： (1) 进行性加重的气急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有呼吸衰竭表现。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。 2专科检查： (1) 胸廓呼吸运动度减弱； (2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音； (3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。 2胸部影像学检查： (1) 胸x线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。 (2) 肺ct：ct尤其是高分辨薄层扫描（hrct）能在普通线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断， 而且对鉴别不同间质疾病具意义。 3支气管肺泡灌洗（bal）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。 4肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（fvc）、肺总量（tlc）下降，出现限制性通气功能障碍。 567镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。 6肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。 (1) 经支气管镜肺活检（tblb）； (2) 肺穿刺活检； (3) 开胸肺活检： 因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇， 但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。 【 诊断要点 】 1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。 2肺部听诊： 呼吸浅速，两肺底velcro罗音（音调高、细小、 浅表是其特征）。 3线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。 4ct表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。 5肺功能:(1) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。(2) 限制性通气功能障碍。 6支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的23倍。 7放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达90。 8肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。 【 鉴别诊断 】 1血行播散型肺结核； 2肺泡细胞癌。 【 治疗原则 】 1病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。 2病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。 3肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。一般用强的松3060mg/日， 维持48周，然后每隔12周减少5mg，如有效，15mg/日维持612 个月，再进一步减量、停用。 对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。 4防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 【 疗效标准 】 本组疾病因具体疾病不同而异。 【 出院标准 】 病情相对稳定，并发症纠正者可出院。（ 邱 晨 ）第十节 结 节 病 【 病史采集 】 症状： 1呼吸系统症状：早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。 2全身症状： 低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。 3胸外症状： 胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。 【 物理检查 】 1全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、 浅表淋巴结。 2专科检查： (1) 有否气管移位，浅表淋巴结有无肿大。 (2) 肺部体征： 呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 (3) 心脏体征： 心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。 (4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。 【 辅助检查 】 1血液检查： (1) 血常规：白细胞总数减少或正常， 嗜酸性粒细胞可增多。 (2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。 (3) 血钙、尿钙增高。 (4) 血清碱性磷酸酶增高。 (5) 血清血管紧张素转化酶（sace）活性测定： 在急性期增高，可作为活动性、激素用量、用药时间、停药的参考指标。但sace 增高也可发生在其它种类的肉芽肿性疾病。 2结核菌素试验：结节病时细胞免疫低下，表现为100u 结核菌素试验无反应或极弱反应。 3 结节病抗原（kveim）试验：阳性率6592， 因难以获得满意的病理材料制备抗原，近年该试验已渐被淘汰。 4x线检查： (1) x线胸片：结节病伴有胸片异常者约占90以上，因此x线胸部检查是发现本病的主要途径。 0期：肺部x线检查阴性。 期：两肺门和（或）纵隔淋巴结对称性肿大。 a期：肺门淋巴结肿大，伴肺实质浸润。 b期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。 期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。 (2) 肺ct：能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。5支气管肺泡灌洗（balf）检查：分析balf的细胞成分和淋巴细胞亚群，对了解结节病的活动性及治疗效果评价有重要意义。 6肺功能测定：早期可完全正常，待到肺肉芽肿及纤维组织广泛增生后可引起限制性通气功能障碍。并发阻塞性肺气肿时，可出现混合性通气功能障碍。 767镓（67ga）肺扫描检查：是反映肺部结节病活动性较为灵敏的指标，但尚不足以作为诊断结节病的手段。 8活组织检查：是确诊结节病的重要手段。有以下几种活检方式 (1) 浅表淋巴结活检； (2) 经纤维支气管镜肺活检（tblb）：阳性率可达6397%； (3) 经皮肺穿刺活检：易引起气胸及咯血，目前已被tblb所替代； (4) 开胸肺活检及纵膈镜纵隔淋巴结活检。 【 诊断要点 】 1胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网状、结节状片状阴影。 2组织活检证实或符合结节病。 3kveim试验阳性反应。 4sace活性升高。 5ot或ppd试验阴性或弱阳性。 6高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，balf中t淋巴细胞及亚群的检查结果可作为结节病活动性的参考。 7除外结核病或其它肉芽肿性疾病。 第1、2、3条为诊断的主要依据，第4、5、7 为重要的参考指标。 【 鉴别诊断 】 1肺癌； 2肺门淋巴结结核； 3淋巴瘤； 4肺门转移性肿瘤； 5其他肉芽肿病。 【 治疗原则 】 1多数病人可自行缓解，故病情稳定、无症状的病人不需治疗。 2凡症状明显的、期病人及胸外结节病，肾上腺皮质激素为首选药物。常用强的松每日3060mg，用4周后逐渐减量为1530mg/ 日，或隔日一次，维持约半年为一疗程。 3氯喹或硫唑嘌呤也可选用，或与肾上腺皮质激素联合使用， 以减少两者剂量及副作用。 4禁用维生素d，以免引起高血钙、高尿钙症状。 （ 邱 晨 ） 第十一节 原发性支气管肺癌 【 病史采集 】 1长期吸烟或某些特殊职业，如接触放射性物质、石棉等。 2症状： (1) 局部症状：70的病人有局部症状。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸闷、气促、发热、消瘦等。 (2) 局部侵犯症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征，horner综合征。 (3) 肺外表现：肥大性肺性骨关节病，抗利尿激素分泌不当综合征、cushing综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。 【 物理检查 】 1全身检查：全身系统检查。 2专科检查：早期可无阳性体征。 (1) 有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大，杵状指（趾）； (2) 胸部体征：呼吸频率、胸廓运动，触觉语颤、局部罗音； (3) horner氏征、cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。 【 辅助检查 】 1实验室检查：痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。 2器械检查： (1) 胸线片（正位侧位）：初步确定病变的部分、范围和性质。 (2) 断层摄片：必要时选用，能层次地显示病变及肿大淋巴结的轮廓、大小，可显示气管、支气管阻塞的征象。 (3) 胸部ct：对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。 (4) 纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变，可活检及刷检做病理检查。 (5) 经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。 (6) 胸腔镜检查。 【 诊断要点 】 1多数病人在40岁以上，有长期吸烟史。 2有以下情况之一应警惕本病可能： (1) 刺激性咳嗽23周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者； (2) 持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者； (3) 反复在同一部位发生肺炎者； (4) 持续存在的局限性哮鸣音； (5) 胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。 (6) “肺结核”病人经正规抗痨治疗无效，或线胸片发现病灶逐渐增大者 3对可疑病变需考虑以下检查： (1) 痰查癌细胞； (2) 纤维支气管镜直视刷检和活检； (3) 经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检； (4) 胸水病理检查； (5) 胸腔镜肺活检； (6) 肿大的浅表淋巴结活检。 【 鉴别诊断 】 1肺内球形病灶与浸润影 (1) 良性肿瘤； (2) 恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤； (3) 肺转移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺脓肿； (6) 肺结核。 2肺门阴影: (1) 结节病； (2) 淋巴瘤； (3) 矽肺。 3. 胸腔积液： (1) 胸膜间皮瘤； (2) 结核性渗出性胸膜炎。 【 治疗原则 】 1根据病情选择治疗方案。 2以手术治疗为主，放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。 3治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌首先选手术，然后是放疗和化疗。 【 疗效标准 】 1治愈：早期病例经手术根除，肿块消失无症状，情况良好，观察5年以上无复发。 2好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。 【 出院标准 】 目前尚无统一标准。（ 邱 晨 ）第十二节 肺 栓 塞 【 病史采集 】 1易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。 2症状： (1) 胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。 (2) 咯血：量、颜色。 (3) 全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。 【 物理检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉，全身系统检查。 2专科检查： (1) 肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。 (2) 心脏体征：心界、心音