《院感事件回顾》PPT课件.pptx

部分医院感染 爆发事件回放 医院感染 暴发 医院感染爆发 是指在医疗机构或 其科室的患者中短时间 内发生3例以上同种同源 感染病例的现象。 疑似医院感染爆发 疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科 室的患者中，短时间内出现3例以上临床症 侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例 ；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途 径的感染病例现象。 1991年11月，某医院 发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌 暴发流行，55人发病，23名 死亡； 1992年9月，某医院 发生志贺氏痢疾杆菌暴发， 26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医 院14名新生儿柯萨奇B型 病毒感染，10名死亡； 1993年，某市妇儿 医院44名新生儿柯萨奇B 型病毒感染，15名死亡； 2001上海手术室医院感染 暴发流行事例 某医院儿科心脏术后18例肺炎克 雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆 菌血液感染暴发 检测结果： 15个无菌手术包 有10个包检出致病菌大肠埃希菌 2003年引起恐慌的SARS SARS问题的本质是感染控制问题 SARS的起因是社区感染 但其疫情的发展、失控多数与医院感染密 切相关 而SARS的最后控制也是得力于良好的医院 感染控制措施！ 2005年，宿州某医院10例 接受白内障手术治疗的病人 发生绿脓杆菌感染，其中9名 患者的单眼眼球被摘除。 手术室不具备开展 眼科手术的基本条件，手术 室布局、流程、环境、设施 等均不符合开展无菌手术的 基本要求。 消毒设施没有达到国家规范要求 ，所用医疗用品清洗不规范等 等。 该事件性质恶劣，后果严重，社 会影响极坏！ 手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损 手术器械锈迹斑斑 2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市 某医院中心血库有偿供血15次，接受其血 液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋 病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋 病病毒携带者 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从 2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94 名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月 15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组 调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所 致。这是一起严重的院内感染事故。 给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅 撤职处分。免去医务部、 护理部、新生儿科主任、 护士长的职务。 事件直接经济损失估算 3000万！ 天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事 件 2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟 县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死 亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱 污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化 瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺 乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流 程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病 人安全。 院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科 护士长被撤销职务。 死者家属分别获赔18万 医院感染暴发 2009-件又一件让人震惊的感染事件 贵州省平塘县人民医院的违法违规造成 采血行为的重大医疗事故确认64人7年前 输血感染丙肝。 被感染的64人中，43人需要抗病毒治疗 ，21人需定期随访 目前，平塘县已落实162.6万元前期处置 经费。平塘县人民医院原院长已被刑事 拘留！ 2010年院感暴发事件频频曝光 贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈! 2010年9月以来德江县人民医院陆续出 现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个 共同症状折磨这些产妇看上去快要愈 合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓， 不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生 的诱因已确定为手术切口感染非结核分支 杆菌。 汕头产妇切口感染事件 2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院 38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查 ，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致，病原 菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术 器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不 能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌 效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不 达标- 深圳妇儿医院产妇切口感染！ 1998年4月3日5月27日共手术292例，发生切口感染166 例，切口感染率为56.85%. 术后出现伤口红肿、化脓、溃 烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌” 。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原 因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。 戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10 小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓 度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200 倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊 二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能 发现。由于有关人员对病人极端不负责任， 直接导致这起医院感染暴发事件的发生。 46人索赔两千多万 结论：戊二醛浓度错配导致手术 器械分支杆菌污染，从而引起切 口感染 感染后千疮百孔的手术切口 血透丙肝暴发事件屡见报道 卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万 大理州人民医院血液透析患者感染丙肝59例 我们身边也有血透丙肝事件 血透丙肝暴发事件屡见报道 2008年山西太原20名血透患者感染丙肝事 件 2009年，安徽省霍山县某医院30余名患者 感染丙肝 2013年，安徽省淮南市新华医院发生严重 医院感染事件，34名接受血液透析患者之 后发现丙肝抗体阳性 2010年，安庆市宜城医院发现血透感染事 件，在该院进行血液透析治疗的77名患者 中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步 确诊为院内感染。霍山、安庆、寿县三地 先后发生血透病人感染丙肝事件 2011年河南新安医院6名透析患者感染丙肝 2016年，陕西镇安县医院发生血透感染事 件 受感染者26名 2017年，青岛城阳人民医院血液透析室发 现9名患者感染乙肝病毒。 浙江省中医院一名技术人员违法“一人一 管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用 吸管造成交叉污染，导致5名患者感染艾滋 病病毒 诸多的事件告诉我们 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽 视 医院感染控制是医疗安全的重要