宁波大榭开发区城镇居民基本医疗保险政策问答.doc

/sundae_meng城镇居民基本医疗保险政策问答（暨2013年度居民医保参保通知书）大榭开发区就业和社会保障服务中心二O一三年五月宁波市区居民医保制度已实施了6年，这项制度的实施为保障居民健康，特别是减轻患病居民家庭负担起到了很好的作用，超过97%的居民参加了这项医疗保险。5月15日起，各村、社区将开始办理2013年度的参保缴费手续，请居民朋友们别忘了去办理参保、续保手续。 一、哪些人可以参加居民医保？答：居民医保的参保对象见下表一：参 保 对 象（我区户籍，且未参加城镇职工医疗保险）出生年月区间（含当日）参保办理时间享受待遇时间参保办理地点老年居民男：1953年8月31日前女：1963年8月31日前2013年5月15日至6月30日办理手续2013年9月1日至2014年8月31日户籍所在地村、社区非从业人员男：1953年9月1日后，1994年8月31日前出生女：1963年9月1日后，1994年8月31日前出生6周岁以下婴幼儿2007年9月1日后出生6周岁（含）以上未入学未成年人1994年9月1日后，2007年8月31日前出生二、个人要缴多少钱？答：居民医保的缴费标准见下表二：人员分类总缴费标准（元/人）市政府规定缴费标准大榭优惠后缴费标准个人缴费政府补助个人缴费政府补助老年居民240060018004002000非从业人员10006004004006006周岁以下婴幼儿9004005002506506周岁（含）以上未入学未成年人30010020050250我区户籍的二级及以上残疾人、低保对象、社会扶助对象、重点优抚对象，个人缴费部分可享受财政全额补助，以参保（续保）缴费期内身份为准。三、如何办理参加居民医保的手续？答：各类居民应在2013年5月15日至6月30日（非工作日除外），到户籍所在地村或社区办理参保（续保）手续，并应随带以下资料：1. 续保人员（指去年已参保的）随带户口簿原件、本人居民医保证历本，对提供的续保确认表或续保花名册进行个人基本信息核对后，签名确认。2. 首次参保的老年居民和非从业人员随带户口簿原件及复印件（本人信息页）、身份证原件及复印件、近期1寸彩色免冠照片1张；首次参保的婴幼儿和未成年人随带户口簿原件及复印件（本人信息页）、近期1寸彩色免冠照片1张、监护人身份证原件及复印件，填写申请参保登记表(（表格可通过市劳动保障网下载或向各村、社区领取），进行参保登记。3. 享受缴费由财政全额补助的人员还须提供相关证件原件及复印件。4. 续保或新参保由他人代办的，须提供代办人身份证。四、居民医保是否随时可办理参保手续？如果在参保缴费期内漏保了还能补办吗？答：城镇居民医疗保险按年度参保，按年度享受医疗待遇。符合参保条件的各类人员均在参保缴费期内一次性办理参保或续保缴费手续（新生儿、补办人员除外）。由于各种原因在年度参保（续保）缴费期内漏保的居民，可在居民医保年度中间到户籍所在地的区医保经办机构补办参保缴费手续，但按全年标准缴费，设立3个月的待遇享受等待期，自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受居民医保待遇。以下4类情况下，按下列规定补办参保缴费手续的，不设立待遇等待期，自补办的次月起（新生儿自出生之日起）至当期医保年度末享受居民医保待遇:1. 因与用人单位终止或解除劳动合同，选择由职工医保转为参加居民医保的人员，可自中止职工医保参保关系的次月起，在3个月内补办参保缴费手续；2. 年度中符合我市居民医保参保条件的人员（包括转入我市各类学校在册就读的学生），可自符合参保条件当月起，在3个月内补办参保缴费手续；3. 本市机关事业单位工作人员子女医疗统筹参保人员，可自机关事业子女医疗统筹参保年度的最后1个月起，在3个月内补办参保缴费手续；4. 宁波市非农户籍新生儿（包括两类土地征用人员）可自其出生的次月起，在3个月内补办居民医保参保缴费手续。各类补办参保人员其身份按上一年度待遇享受期最末一天对应的年龄计算，其缴费标准及医疗费起付标准、最高支付限额等待遇享受标准按本年度全年标准执行。参保缴费补办受理时间为每月1日至27日（非工作日除外），28日至月底不受理。五、学生怎样办参保手续？答：对各类中小学生不限户籍，由所在学校统一办理参保手续。中小学生年筹资标准为300元，其中个人缴纳50元，财政补助250元。办好参保手续后，今年9月1日起享受医疗待遇。致学生家长的一封信（市区学生医保参保通知书）将在5月15日前由学校发给学生，请学生家长关注医疗保险经办机构发的参保通知书，在所附的参保回执中进行参保登记。初中、高中毕业班学生不再由目前所在学校办理参保手续，而由升学后就读学校在第二阶段参保缴费期（2013年9月1日至10月15日）办理参保（续保）手续，学生9月1日至开通医保待遇前这段时间发生的医疗费由个人先垫付，待办好参保（续保）手续后可到学校所属医保经办机构办理零星报销。2006年9月1日至2007年8月31日出生的市区非农户籍未成年人（即今年9月即将入小学的幼儿园大班孩子或同龄儿童），无论其上年度是否已经参保，2013年度仍可以未入学未成年人身份继续在户籍所在地街道乡镇社保站办理参保（续保）手续。1994年9月1日后，2007年8月31日前出生的因病因残辍学（或从未入学）未成年人在社保站续保或新参保的，还需提供所居住社区出具的辍学（或从未入学）证明。1994年9月1日后，2007年8月31日前出生的市区非农户籍居民在市区范围外学校就读，要求在社保站续保或新参保的，还需提供外地就读学校的学籍证明。六、参加居民医保后，可享受什么样的门诊医疗待遇？答：老年居民、非从业人员、婴幼儿及学生参保后，门诊医疗待遇是一样的，待遇具体见下表三：年度内累计发生的门诊医疗费3000元（含）以下3000元以上社区医院就医个人承担40%，基金承担60%；三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；其他医院就医个人承担55%，基金承担45%个人承担七、参加居民医保后，可享受什么样的住院医疗待遇？答：参保人员每次住院就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分全部由个人自负。年度内多次住院的，起付线按其中所住最高等级医院标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括个人自费、乙类药品和乙类项目等个人自付的医疗费）的，该次起付线减半计算。起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，住院医疗费年度累计发生超过25万元的，超过部分基金不再支付（即25万元为封顶线）。待遇具体见下表四：人员类别住院医疗费（年度内累计计算，分为四段），发生金额25万元以上不支付起付标准以下起付线至2万元（含）2万元至4万元（含）4万元至25万元（含）老年居民和非从业人员医疗费在起付线以下部分由个人自负，起付线额度：三级医院900元 ；其他医院600元 ；社区医院300元社区医院就医由医保基金支付73%；三级及其他医院就医由医保基金支付68%，其余由个人承担社区医院就医由医保基金支付78%；三级及其他医院就医由医保基金支付73%，其余由个人承担社区医院就医由医保基金支付83%；三级及其他医院就医由医保基金支付78%，其余由个人承担婴幼儿等未成年人及学生社区医院就医由医保基金支付85%；三级及其他医院就医由医保基金支付80%，其余由个人承担社区医院就医由医保基金支付90%；三级及其他医院就医由医保基金支付85%，其余由个人承担社区医院就医由医保基金支付95%；三级及其他医院就医由医保基金支付90%，其余由个人承担八、什么叫特殊病种，可享受什么样医疗待遇？答：特殊病种治疗具体项目有以下7类：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病。特殊病种治疗的医疗待遇：特殊病种治疗不分门诊或住院治疗形式，不设起付线，老年居民和非从业人员由医保基金支付73%；婴幼儿等未成年人及学生由医保基金支付85%。年度累计发生医疗费超过25万元的，超过部分基金不再支付。九、育龄妇女参加居民医保后，生育医疗费能否报销？答：待遇享受期内的育龄妇女如果符合国家计划生育政策生育的，可直接到市区的医保定点医院就医，生育医疗费由个人垫付，婴儿出生后6个月内向参保所属的区医保中心申领生育医疗费定额补助待遇。具体补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元，不足定额或超出定额均按此标准补助。十、居民个人缴费后，医保基金最高能支付多少医疗费？答：门诊就医最高支付金额：如果门诊就医全部发生在社区医院，医保基金最高可支付1800元；如果门诊就医全部发生三级医院，医保基金最高可支付900元。住院就医最高支付金额：以三级医院住院为例，老年居民和非从业人员医保基金最高可支付191388元，婴幼儿等未成年人及学生医保基金最高可支付221280元。特殊病种治疗最高支付金额：老年居民和非从业人员医保基金最高可支付182500元，婴幼儿等未成年人及学生医保基金最高可支付212500元。十一、享受待遇后如何看病结算？答：参保人员因病需要治疗的，凭本人的居民医疗保险证历本，可在市区任何一家医保定点医院中选择就医治疗。参保人员进行特殊病种治疗、转外地就医以及老年居民6个月以上居住外地需异地定点就医的，应事先办理相关核准手续。在市区定点医院发生的医疗费属于个人负担部分，由个人现金支付；属于医保基金支付的，由定点医院按规定记账后与市医保中心结算。十二、今年居民医保有哪些新政策？答：今年市政府调整的居民医保政策主要有以下5个方面：1. 调整部分人员的筹资标准。老年居民的筹资标准由每人每年1800元调整为2400元，其中个人缴费标准由500元调整为600元，财政补助由1300元调整为1800元；非从业人员的筹资标准由每人每年750元调整为1000元，其中个人缴费标准由550元调整为600元，财政补助由200元调整为400元；婴幼儿的筹资标准由每人每年800元调整为900元，其中个人缴费标准由300元调整为400元；中小学学生和未入学未成年人筹资标准由每人每年250元调整为300元，其中财政补助由150元调整为200元；大学生缴费标准不变。我区为减轻居民负担，从2009年1月1日起对个人缴费部分实行财政补贴，今年又提高了补助力度，其中老年居民从100元增加200元、非从业人员从150元增加到200元、婴幼儿从100元增加到150元、中小学学生和未入学未成年人补贴50元不变。调整后我区居民个人缴费标准详见表二。2. 提高居民医保门诊待遇。从2013年9月1日起，门诊就医不再设立起付标准，参保人员门诊治疗发生的医疗费，直接纳入医保基金支付范围。3. 提高居民医保住院待遇。医保基金支付各类参保人员住院医疗的最高支付限额由20万元提高到25万元；老年居民、非从业人员住院医疗待遇，基金支付比例上调3个百分点。4. 提高居民医保特殊病种治疗医疗待遇。医保基金支付各类参保人员特殊病种治疗的最高支付限额由20万元提高到25万元；老年居民、非从业人员特殊病种治疗医疗待遇，基金支付比例上调3个百分点，上调后基金支付比例为73%。十三、居民医保参保人员是否都要换发社会保障卡？答：是的。我市为方便居民就医，实现医保就医结算“一卡通”，从2011年底开始发行社会保障卡，替换现有的医保卡，今年将对居民医保参保人员集中换发社会保障卡，作为个人享受基本医疗保险待遇的凭证。十四、居民换发社会保障卡手续如何办理？答：居民先办理居民医保参保缴费手续，各村、社区汇总后报区医保机构，医保机构录入参保人员信息，打印一份宁波市社保卡个人信息确认及申领表，届时由各村、社区通知各位参保人员，随带本人身份证复印件，在宁波市社保卡个人信息确认及申领表上签字确认，并选择一家银行。由各村、社区汇总后报医保机构，医保机构录入信息后开始制作社会保障卡，制作完成后，由各村、社区通知各位参保人员领取新的社会保障卡和病历本。今后，凭社会保障卡到定点医疗机构就医结算。十五、什么是社会保障卡？答：社会保障卡是面向社会公众发行，应用于社会保障各业务领域的集成电路卡,是持卡人办理人力资源和社会保障事务的电子凭证。宁波市社保卡是按国家统一标准设计制作，并通过国家人力资源和社会保障部、中国人民银行审批后发行的，具有信息记录、业务经办、信息查询等功能，并为规范和方便各类社会保险待遇的发放，加载了金融借记功能，其金融应用使用个人金融借记账户。十六、社会保障卡有哪些功能？ 答：社会保障卡发行初始阶段，在医保险业务中先行应用，作为个人享受基本医疗保险待遇的凭证。实现医保就医结算“一卡通”。今后，随着社会保障卡系统建设和信息网络的发展，逐步将人力资源和社会保障各项业务纳入社保卡应用范围，例如，将逐步扩展到养老金领取、失业救济金领取、各类社会保险费缴纳、就业登记及培训等业务。十七、什么叫社会保障卡医保“一卡通”？答：社会保障卡医保“一卡通”是指参保人员在医保定点医院和定点药店就医、购药时，可以凭本人的社保卡直接结算，个人只要支付个人应负担部分的资金，医保基金支付部分由医院、药店直接跟医保中心结算。目前，参保人员凭社会保障卡可在全市（包括慈溪市、余姚市、奉化市、象山县和宁海县）医保定点机构自由选择就医，不需要事先办异地就医手续，未领取社会保障卡人员跨参保区域就医仍需自付现金后申请零星报销，