发展社区卫生服务推进城镇医疗卫生体制改革.doc

/sundae_meng发展社区卫生服务推进城镇医疗卫生体制改革 发展社区卫生服务是城镇医疗卫生体制改革的内容之一，湖北省在贯彻落实国务院体改办等八部委关于城镇医药卫生体制改革的指导意见及卫生部等部委关于发展城市社区卫生服务的若干意见、关于加快发展城市社区卫生服务的若干意见的实践中，努力构建新型城市卫生服务体系，以发展城市社区卫生服务为突破口，全面推进城镇医药卫生体制改革，取得了初步成效。一、充分认识发展城市社区卫生服务是实践代表人民群众最根本利益的重大意义社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是城市卫生体制改革的创新点。卫生事业发展的实践使我们认识到，发展社区卫生服务，对于构建新型城市卫生服务体系，推进城镇职工基本医疗保险制度改革，更好地满足广大人民群众基本的卫生服务需求，实践“三个代表”重要思想，既具有重大的政治意义，同时又是现实的必然选择。长期以来，湖北省的城市卫生资源配置存在着“条块分割”、“结构和布局不合理”、“不足与浪费并存”等问题，卫生资源配置、利用以及卫生服务现状向我们提出了发展社区卫生服务的必要性。湖北省有省辖市级以上城市十二个（恩施自治州除外），城市的中心城区24个，非农业人口1311万人。全省总人口数为6000万人，医疗机构数为11065个，每千人拥有卫生人员数5.06人。针对城区卫生资源主要集中在大医院，老百姓无论大病小病均涌向大医院，费用过高，就医不方便；而社区卫生资源匮乏，资源利用率低，并亟待发展的问题，我们采取了计划和市场两种手段，积极引导社区卫生服务的发展。省政府办公厅于2000年及时下发了关于发展社区卫生服务的实施意见，在这个文件中，把社区卫生服务作为卫生事业发展的重点领域予以明确。省计委、省财政厅、省卫生厅联合编制了湖北省卫生资源配置标准，对社区卫生服务机构、人员编制等进行了规定，在此标准的指导下，位于基层、熟悉社区环境和居民情况、植根于社区居民当中的城区各级各类基层医疗机构和广大卫生工作人员，解放思想，主动向社区卫生服务方向转轨，成为全省城镇医疗卫生体制改革中的一道亮丽的风景线。二、强化党委、政府的职能，增强竞争意识，保证社区卫生服务发展的正确方向社区卫生服务是一项涉及面广、要求较高、难度较大的社会系统工程，必须建立起“党委及政府领导、部门配合、区街组织、卫生实施、社会参与、群众支持”的运行机制，才能健康发展。（一）党委及政府关注是做好社区卫生的前提在推进社区卫生的工作中，我们十分注重各级党委和政府的行为。全省各级党委和政府把社区卫生服务纳入经济与社会发展总体规划和城市两个文明建设范畴，主要领导多次深入基层卫生机构调研视察，指导社区卫生服务工作的开展。同时，组织、协调各相关职能部门，积极配合卫生部门，做好社区卫生工作。特别是各城区的区委、区政府的主要领导都将本区的社区卫生工作当作为人民办实事工程加以推进，列入了目标责任制管理的指标，作为本区社会可持续性发展的内容。现在我省已经形成了城市城区区委书记挂帅、区政府主管区长重点抓、城市市长加大监督的发展社区卫生的喜人形势。正是有了各级党委、政府对社区卫生事业的高度关注，湖北省的社区卫生在近几年来才取得了令人鼓舞的成绩。回顾我省社区卫生事业发展所走过的道路，切身体会到社区卫生在发展初期尽管有不少困难，但只要有各级党委和政府的重视，许多困难是可以迎刃而解的。（二）支持政策到位是社区卫生发展的保障社区卫生服务承担着大量的预防保健、健康教育等公共卫生职能，有很强的社会公益性，其网络的建设、工作的开展，都需要政府给予政策的支持、资金的投入。在医疗机构分类管理工作中，各地对政府举办的验收合格的社区卫生服务机构，全部作为非营利性医疗机构给予登记，实行优惠的财政、物价、税收政策，并纳入“医保”定点单位。几年来，省、市两级卫生行政部门从药品收支两条线管理中均拿出部分收支结余资金用于支持社区卫生服务工作。（三）引入竞争机制为社区卫生的发展提供了动力湖北省在引入竞争机制，促进社区卫生可持续发展的问题上，在认识方面，曾经有过误区，认为发展初期社区卫生服务机构应由国有的二级以下的基层医疗机构举办，为三级医疗机构、企业属医疗机构、私营及个体业主等投资兴办社区卫生服务机构设置了“栅栏”。在这种片面思想的主导下，在一定程度上保护了基层医疗机构的利益，但由于缺乏竞争，社区卫生可持续发展的动力不足，各种所有制形式的医疗机构所具有的特长难以发挥，全社会所拥有的卫生资源难以得到充分利用。在意识到这个问题后，我们及时调整了工作思路，从2001年开始，在城市区域卫生规划指导下，新举办的社区卫生服务机构都要采取公开招标形式，充分利用社会所拥有的卫生资源，而不过分强调投标者的所有制形式，卫生行政部门的职能也就从“办社区卫生”向“管理社区卫生”方面转轨。武汉市、荆州市、宜昌市、十堰市、黄石市等城市都进行了社区卫生服务机构的招投标工作。武汉市洪山区在社区卫生服务机构招投标过程中,在公开、公平、公正的原则下，遵照招投标法有关程序，由区监察局、新闻媒体负责监督，确定社区卫生服务机构的主办者。采用招投标措施后，社区卫生服务机构的竞争意识、竞争能力都得到了加强，各级卫生行政部门监管措施也容易到位，在一定程度上也保证了社区卫生服务的质量。（四）科学设置规划是发展社区卫生的基础社区卫生是一项新兴的事业，我省在发展之初就明确提出社区卫生不能搞低水平的重复建设，起步就要保证高水平、高质量，使社区卫生在有序的竞争中发展，因而，做好社区卫生服务机构的设置规划就是首当其冲的工作。为了科学制定符合各地实际的社区卫生服务发展规划，各级卫生行政部门组织专业人员深入基层认真调研，客观分析当地卫生资源配置和利用，以及卫生服务的现状，由省卫生行政部门确立社区卫生服务机构的设置原则，市级卫生行政部门制定社区卫生服务机构设置规划，区级卫生行政部门负责组织实施，并报省卫生行政部门备案。设置原则主要是：一是健全“六大功能”，以街办、居委会为单位，结合原防保地段综合考虑设置机构；二是重新调整、配置现有卫生资源，由现有的合法基层医疗机构转型而成，原则上不再新增机构，新建社区及原有机构难以覆盖的社区，采取招标方式建设；三是以若干居委会为单位，按人口12万人的标准建站，按街办管辖范围，人口35万人设中心进行规划。（五）规范管理、优质服务是社区卫生工作的关键机构设置上抓严格准入。在规划指导下，我们对社区卫生服务机构实行统一设置标准，先行设置论证、后予准入审批。机构设置前，必须先经市、区卫生局从选址是否便利、覆盖区域人口范围是否适当、承担机构和人员是否合法、房屋面积是否达标、地段防保是否相符等方面进行现场考察论证。论证确定后，再按标准设置机构。经试运行后，先由区卫生局初评，再由市级卫生行政部门复查验收，合格者予以发文确认，并报市城镇职工医疗保险办公室纳入医保定点机构。截止目前，全省13个省辖市级以上城市，共建有社区卫生服务机构642所，其中中心152所，站490所。科学管理上抓建章立制。为了提高社区卫生服务质量和水平，加强科学化、标准化、规范化管理，我们制定了社区卫生服务机构的各项规章制度以及全科医生、护士岗位职责和诊疗操作常规。在内部约束机制方面，制定了社区卫生服务管理考核方案，实行年终综合考评，绩效与下拨经费挂钩，实行“以奖代补”的政策。在监督机制方面，实行规章制度、服务承诺公开，聘请社会监督员实行全方位监督。队伍建设上抓全科知识培训。开展社区卫生服务必须建设一支高素质的全科医生（护士）队伍，必须对原来从事医疗为主的医务人员进行优化和转化培训。国家卫生部虽然制订了比较规范的全科医学培训大纲，但是，我们认为，在目前全科医学发展不是很完善的情况下，执行起来难度很大，特别是集中四年时间进行规范化培训，在时间上、财力上、人员的统筹安排上都存在着巨大的困难。因而，我们注重区分“全科医生”和“经过全科医学知识培训的医生”两个概念。现阶段，我们重点是要做好社区卫生从业人员的全科医学知识的培训工作，充分利用湖北省医学教育资源较丰富的优势，按照“一个中心，三个基地”的思想来构建全省全科医学培训网络，即以培养全科医学教育师资和全科医学教育质量管理为主的“湖北省全科医学培训中心”（挂靠在同济医学院）；具备医科类专业本科及以上教学条件的高等医药院校或综合性院校为主体的以培训全科医学理论为主要任务的“湖北省全科医学（理论）培训基地”；以市级卫生行政主管部门批准的二级甲等以上医院为主体，以培训临床实践知识为主要任务的“湖北省全科医学（临床）培训基地”；以市级卫生行政部门批准的社区卫生服务中心为主体，以培训社区卫生实践知识为主要任务的“湖北省全科医学（社区）培训基地”。省卫生行政部门对“一个中心、三个基地”从组织管理、师资队伍、教学条件、教学要求等各方面都制定了相应的管理办法，从而从制度上保证全科医学知识培训质量。优质服务上抓开拓创新。创新是社区卫生服务的吸引力、凝聚力、活力和生命力之所在。一是观念创新，坚持以人为本，在社区卫生服务机构营造一个“人性化”、“亲情化”、“温馨化”的服务环境，让患者有“家”的感觉；二是服务创新，不断地丰富社区卫生服务的内涵，如针对社区60岁以上老人不同的健康状况实施“三级管理”模式，对社区内的特困群体开展“医疗救助”活动，实行“片医”、“片护”制度等等；三是体制创新，打破隶属关系，积极支持符合条件的社会、企业、私营的医疗卫生机构开展社区卫生服务工作。目前，我省的社区卫生服务机构既有政府举办的，也有企业举办的，还有少数个人出资举办的，多种所有制形式并存，为社区卫生服务注入了新的生机和活力。（六）社区卫生示范机构和示范区建设，为社区卫生的发展增添了活力社区卫生发展的历史不长，可供借鉴的经验不多，针对这种现状，我们提出了“先培植细胞、后激活肌体”、“由点到面”的工作思路。2001年，我省主要做了社区卫生服务示范机构建设工作，共有21家机构获得了“湖北省社区卫生服务示范点”的称号，这些示范机构带动了我省社区卫生服务机构的规范化建设和发展。但示范点的建设只是涉及到一个个独立的机构，并不能代表整个社区层面工作进展情况。于是，为了促进以城市的城区为单位的整个层面社区卫生工作的全面推进，2002年我省提出用三年时间，在省内建设一批社区卫生服务示范区目标，省卫生厅及时制定并下发了“社区卫生服务示范区考核评审标准”，此标准重点考核评估全区社区卫生服务政策支持、整体规划、社区卫生服务质量等内容。旨在通过示范区的创建活动，提高社区卫生的覆盖率和综合服务水平。2002、2003年两年,全省已有十四个城区获得了“湖北省城市社区卫生服务示范区”称号.通过示范机构和示范区创建活动，调动了市、区两级人民政府及卫生行政部门做好社区卫生服务工作的积极性，挖掘了社区卫生发展的潜力，起到了激励效果。这项培育典型的活动，造就了全省发展社区卫生的“比学赶帮超”的良好局面。三、发展社区卫生服务，推进了全省城镇医药卫生体制改革社区卫生服务的迅猛发展，带动了全省各级各类医疗机构功能和结构的重大战略调整，对城镇医药卫生体制改革的整体推进产生了积极的影响。（一）促进了卫生资源的优化配置和充分利用。随着医药卫生体制改革和社区卫生服务的推进，原有的医疗机构条块分割和隶属界限被打破，由部门所有制封闭管理向开放式的全行业管理转变，调动了国家、集体、社会共同兴办社区卫生的积极性。在区域卫生规划的指导下，部分厂矿企业、社会和区级基层医疗机构重新整合资源，向社区卫生服务机构转型。位于十堰市境内的国有大型企业东风汽车公司，随着现代企业制度的建立，主辅业相分离的逐步推行，原公司所属的各专业厂的卫生机构均积极开展社区卫生服务工作，并纳入到十堰市的整体规划中。还有中国建筑三局二公司医院、葛洲坝集团公司职工医院等，均在积极开展社区卫生服务工作。社区卫生服务的发展，又进一步促使大医院把服务功能定位在“大病”、“专科专病”上，引导医疗机构分类管理和合理的功能定位，促成了“小病进社区、大病到医院”病人的合理分流。（二）促进了医疗市场良性、有序竞争，群众从中受益。社区卫生的快速发展，医院功能的合理定位，病人合理分流，对大、中型医院提出了新的挑战和更高的服务质量要求。在这种形势下，各大、中型医院必须加强人才培养和重点专科、特色专科的建设，深化内部运行机制改革，引入竞争机制，降低医药费用，改善服务态度，提高服务质量，来应对医疗市场的新变化、新挑战。面对发展势头非常强劲的社区卫生，大中型医疗机构、疾病控制机构和妇幼保健机构感到了压力，她们不得不正视现在这些看起来比较弱小，却具有很大发展潜力，将与她们争夺卫生市场的“小字辈”，也不得不从改善服务质量、服务态度、服务技术等方面做出努力。这样，就降低了医药费用，减轻了病人不合理负担，让人民群众得到了实惠。（三）有利于规范医疗市场的管理秩序。社区卫生服务的发展，将使社区卫生服务网络覆盖城区所有的街办、居委会，以质优、价廉、方便、可及的卫生服务占领了医疗市场，使无证非法行医者难有立足之地，从而达到净化医疗市场、规范医疗市场秩序的目的。实践也证明，在社区卫生工作开展的比较好的城市，无证非法行医的状况有非常大的改善。（四）建立了新型的医患关系，促进了精神文明建设和行风建设。社区卫生服务是全科医生以主动送卫生服务进入家庭的新的服务模式给居民带来方便满意的“亲情化”服务，使医患关系得到改善。在社区，医学的