李英杰学老师治疗心悸验案.ppt

李英杰老师医案解读 衡水中医院糖尿病科 曹清慧 李英杰老师治疗心悸经验 n阳虚心悸案 n阴虚心悸案 n肝郁化火心悸案 n痰热内扰心悸案 n心脾两虚心悸案 阳虚心悸案 康某 男 63岁 2008年10月26日初诊 n主诉：心慌气短3年加重1个月。 n患者于3年前出现心悸气短，2年前在深州市 医院安装心脏起博器，1个月前心悸气短加 重，尤以晨起为甚，现服心律平、胺碘酮 等药物，症状不见好转。夜尿多，纳可， 大便可，夜寐尚可。刻下症：心悸气短， 夜尿多。舌质淡，苔薄黄，脉沉细弦伴结 代。 n中医诊断：心悸 气血两虚； n西医诊断：1、病态窦房结综合征；2、心律 失常（置起搏器后） n心为君火，肾为相火，正常情况下，二者协调共 济，以温煦脏腑，运行气血。心肾阳虚，心之鼓 动乏力，不能温运气血，心不得养，可出现心悸 、气短。脾气亏虚，生血不足可致心血亏少，心 气乏力，亦可出现心悸气短，舌淡音低。肺主气 ，司呼吸，肺气不足，可出现呼吸气短，语音低 怯，“肾者主蛰，封藏之本”，肾气亏虚，封藏固 摄无权，膀胱失约而现夜尿频多。“肝藏血”肝血 不足，失于濡养，也表现各种虚弱之象。纵观本 案，是五脏气血阴阳俱虚，但以阳气不足为主。 n治以补气养血，温阳固摄。方剂：桂枝甘 草汤合生脉饮加味。处方： n桂枝10g，仙灵脾15g，肉苁蓉10g，太子参 20g，麦冬10g，五味子10g，黄芪15g，丹参 15g，生地10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，茯 苓15g，甘草10g，5剂，每日一剂。 n二诊（2008年10月31日）：服上药后，诸症均减 ，已无明显不适，近二日天气忽凉，心悸又发， 夜尿又增。舌暗红，苔薄黄，脉结代细弱。10月 26日方加黄连6g，山萸肉10g，益智仁10g，芡实 15g，7剂，每日一剂。 n三诊（2008年11月7日）：药后体力明显增加，心 悸只发作1次，10分钟自行缓解，夜尿明显减少。 舌暗红，苔薄黄，脉沉细。10月31日方改黄连10g ，7剂，每日一剂。 n按：五脏俱虚，然以心气不足为甚，内 经“心者，君主之官，主明则下安，主不 明则十二官危”，补五脏气血，温周身之阳 气，固先后天之根本是本案治疗之方略。 n心经用药最多，芪、麦、味、二参、桂、苓、草 ； n脾经用药：芪、苓、桂、草、芡实、益智仁； n肾经用药：仙灵脾、肉苁蓉、生地、夜交藤、五 味子、益智仁、山萸肉、芡实； n肺经用药：参、芪、草、五味； n肝经用药：生地、枣仁、夜交藤、山萸肉。诸药 各用，共凑气血双补，温阳固摄之目的。 阴虚心悸案 郭某 男 49岁 2008年11月28日初诊 n主诉：间断心慌20余年，加重2个月。 n患者于20多年前因劳累、饮酒后出现心慌， 经治好转，此后每于劳累、生气或酗酒后 出现，阵发性心动过速，平时心率90多次。 刻下症：心慌，汗多，有时胸痛，入睡困 难，有时彻夜不眠。小便稍黄，大便偏干 。形体肥胖，舌质暗苔薄黄脉弦细数。既 往史：糖尿病史1年，间断服药，血糖控制 不佳。 n实验室检查：空腹血糖7.9mmol/L 心电图 ：窦性心动过速。 n中医诊断：1.心悸 气阴两虚 瘀血内阻 2.消渴 阴虚火旺； n西医诊断：1.心律失常 窦性心动过速 2.2 型糖尿病 n患者长期过食甘美厚味，使脾的运化功能 损伤，胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津； 阴津亏耗，无以载气，气失去依附而气散 ；精能化气，阴精亏耗则气无以生而致气 虚；阴津亏耗，化燥化热，且燥为火热之 属，最易伤气，所谓“壮火食气”，而致气阴 两虚；内经曰：“病久入深，营卫之行 涩，经络时疏，故不通”，故成血瘀。病位 在心，为本虚标实之证。 n治以益气养阴，降火宁心，佐以活血。 n方剂：生脉饮百合地黄汤合增液汤加味。处方： n天冬15g，寸冬15g，生地15g，丹参15g，元参10g ，苍术10g，黄芪15g，黄连10g，天花粉20g，酸枣 仁20g，夜交藤15g，百合15g，炒栀子10g，五味子 10g，元胡15g，郁金10g，太子参15g，7剂。 n其他治疗：万苏平1mg,1/日，二甲双胍0.25/次， 3/日。 n二诊（2008年11月28日）：心慌明显好转， 出汗减轻。舌暗红苔薄黄脉较前稳且有力 。11月28日方改黄连15g，炒栀子15g，10剂 。 n按：张景岳云：“治消之法，最当辨虚实， 若察其脉证果为实火致耗津液者，但去其 火则津液自生，而消渴自止。若由真水不 足，则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治 肾为主，必使阴气渐充，精血渐复，则病 必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日 见消败，益以困矣。” n本例属阴虚血热、瘀血内阻兼气虚案。李 老治疗糖尿病常用施今墨药对：黄芪伍山 药，苍术配元参，一阴一阳，一脾一肾（ 黄芪补脾，山药益肾；苍术健脾，元参滋 肾），可有降低血糖尿糖之功。现代药理 研究证明，苍术、黄芪、元参等药具有降 低血糖的作用。以黄芪、山药、补气健脾 加强运化功能，治消渴要注意补气和滋阴 药的比重，本例以滋阴为主。 n生脉散方中有人参补心益气而生津（因太 子参与人参功能相仿，力较缓平，故李老 喜用太子参），麦冬养阴清肺，五味子敛 肺止汗，三药合用，一补一清一敛，共奏 益气敛汗，养阴生津之效。诸药参调，具 有养心血、益心气、补心阳、安心神之 效。 n百合味甘，性微寒，入心、肺经。本品气 味稍缓，甘中有收，能清心肺之余热，而 敛气养心、安神定魄；栀子味苦气寒，轻 飘象肺，色赤入心，善泻心肺之邪热，使 其由小便而出，又善解三焦之郁火而清热 除烦。本品炒后入药，既能直血分，以清 血分之热，又能出于气分，以清气分之热 ，可谓气血两清是也；元胡、行气止痛， 郁金既入气分，又走血分，以行气解郁， 凉血散瘀为要。 n本例以阴虚为主，故治疗以滋阴为主，辅 以益气，阴复津回，水升火降，五脏自安 。 肝郁化火心悸案 张某 女 42岁 2008年10月20日初诊 n主诉：阵发性心悸6个月。 n患者6个月前情绪激动后出现心悸，呈阵发 性，发作时心率偏快，心悸不宁伴心前区 不适，每次持续2小时左右，且多以夜间发 作为主伴寐差，自服安定可好转，多次查 心电图未见异常。刻下症：心悸，呈阵发 性，自发病来，纳可二便调。患者平素性 情急躁，月经先期5-7天不等 。舌淡苔薄黄 ，脉弦细。 n体格检查：P 80次/分 Bp140/90mmHg 实 验室检查：心电图大致正常。 n中医诊断：心悸 肝郁化火； n西医诊断：心律失常 阵发性心动过速 n红炉点雪 惊悸怔忪健忘指出：“惊者， 心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也 。”患者平素性情急躁，情志不遂，郁怒伤 肝，肝失调达，气郁化火，上扰心神故心 悸，寐欠安。弦为肝脉舌淡苔薄黄乃肝郁 化火常见之征。治以疏肝泄热，佐以安神 。 n方剂：丹栀逍遥散加减。处方： n柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，茯苓15g， 栀子10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，菊花10g ，陈皮10g，焦三仙各10g，内金15g，太子 参15g，夏枯头10g，知母9g，甘草10g，7剂 。 n按：本案以心悸为主证，故属“心悸”范畴。 心悸为病，多责之虚，然李老紧抓急躁易 怒，情志不舒这一标象，结合舌脉，果而 辨为肝郁化火，上扰心神之证，予以疏肝 泻热，佐以安神为大法而收功。方中夏枯 头、菊花、栀子、知母清肝泻火，当归、 白芍养血柔肝，陈皮、柴胡畅疏肝胆之气 ，酸枣仁、夜交藤养血安神，方证合拍故 取效也捷。 n而二诊中郁热渐减，而气阴两虚之证显露 ，且气机郁滞，阳气不畅，故加麦冬、五 味子合生脉散意益气养阴，收敛耗散之心 气，配枳实疏肝解郁而使阳气达于四末而 收功。 n三诊中郁热已除，故去清肝泻火之品，仍 以益气养阴、宁心安神为大法。纵观三诊 ，谨守病机，丝丝相扣，真正体现李老辨 证论治之功底。 痰火内扰心悸案 齐某 男 31岁 2008年11月24日初诊 n主诉：间断心慌3年，胆怯3月余。 n患者系救护车司机，生活无规律，3年前因 酗酒、劳累后出现心慌，当时查心电图示 窦性心动过速，服“心律平”后好转，此后每 于酗酒、劳累或生气后发作。平时心率90 110次/分，最高可达140次/分，3个月前出 现胆怯，听到电话声或有人在其背后说话 皆可引起惊悸。 n刻下症：心慌胆怯，寐差，痰多。小便稍 黄，大便正常。舌尖红质稍暗苔薄黄脉弦 细数。平素嗜烟酒及肥甘厚味，饮食不节 。体格检查：P120次/分 BP110/80mmHg 形体肥胖。心率120次/分，律整，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。 n实验室检查：心电图：窦性心动过速。甲 状腺功能正常。心脏彩超未见异常。 n中医诊断：心悸 痰火内扰； n西医诊断：心律失常 窦性心动过速。 n饮食不节损伤脾胃，积滞生痰而见痰多之 证；吸烟、酗酒而致湿热内蕴，“痰随火升 ，火引痰行，上干心神，变生诸证。”痰饮 停于心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也 ，痰饮，水也，火畏水刑，故惊悸至于不 寐也。舌尖红为心火，脉弦细数为热盛伤 阴之象。 n治以清热化痰，宁心安神。 n方剂：温胆汤合生脉饮加减。处方： n清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，黄连10g， 酸枣仁20g，夜交藤15g，太子参10g，寸冬 15g，五味子10g，生龙牡各20g，石菖蒲10g ，远志10g，柏子仁10g，大贝10g，甘草10g ，7剂。 n二诊（2008年11月24日）：上方连服14剂， 心慌胆怯明显减轻，咯痰明显减少，睡眠 好转。舌尖红质暗苔薄黄脉弦细稍快。11月 24日方改黄连15g,10剂。 n按：本案以心悸为主症，体胖，舌尖红质 稍暗苔薄黄脉弦细数，断为痰火内扰证， 治之以温胆汤。温胆汤属于化痰、清热、 和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂。元罗谦 甫云：“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清 热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济 相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰 热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓 温凉之温也。不但方中无温胆之品， 且更有凉胃之药也。” n徐灵胎曰：“柏得天地坚刚之性以生，不与 物变迁，经冬弥翠，故能宁心神，敛心气 ，而不为邪风游火所侵克也。柏子仁宁心 神，敛心气，凡草木之仁，皆能补心气， 以类相应也。”枣仁、柏子仁以补心气，更 用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂 魄者心神之左辅右弼也，且二药与五味子 同用，大能收敛心气之耗散，并三焦之气 化亦可因之团聚。 n大贝开泄宣肺，止咳化痰，清火散结。石 菖蒲引药入心，半夏生于夏半，乃阴阳交 换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳 和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入 睡乡也。 心脾两虚心悸案 姚某 女 28岁 2009年 2月 4日初诊 n主诉：产后28天，心慌20天。 n患者于28天前剖腹产，婴儿患先天性疾病， 经转往哈励逊国际和平医院治疗无效后于1 天前病故。20天前出现心慌、气短、乏力， 无胸闷胸痛，伴盗汗，声低，面黄。睡眠 可，大便正常。刻下症：心慌气短，盗汗 乏力。舌质淡，苔白，脉寸、关沉细。理 化检查：心电图 ：大致正常。 n中医诊断：心悸 心脾两虚； n西医诊断：心脏神经官能症。 n患者产后损伤气血，复因忧思过度，气阴 暗耗，心脾两虚。心藏神而主血，心血不 足，心失所养，而发为心慌；汗为心之液 ，心气阴两虚，气不摄津，故见汗出；气 短、乏力为心脾气阴两虚之证；心血不能 荣于面，则面色无华，即灵枢决气篇 所云：“血脱者色白，夭然不泽。”舌淡苔白 脉沉细均为气阴两虚之象。 n治以益气养血、宁心安神之剂。方剂：归 脾汤合生脉饮加减。处方： n太子参15g，寸冬10g，五味子10g，茯神15g ，炒白术10g，黄芪15g，远志10g，柏子仁 10g，生地10g，山药20g，陈皮6g，木香10g ，元肉10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g， 当归10g，7剂。 n二诊（2009年 2月2日）：心慌明显好转， 出汗好转，精神好转。2月4日方加地骨皮 10g，7剂。 n按：本案因产后气血不足而发病，以心悸 为主症，舌质淡苔白脉寸、关沉细，断为 心脾两虚证。方中人参、黄芪能大补元气 ，麦冬能滋养心阴，人参与麦冬相伍，善 能滋补心阴，大有补气生阴之效。 n麦冬又能除烦止渴，退虚热，安心神， 本草汇言曰：“麦门冬清心润肺之药也， 主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚，精神 失守。” n五味子皮肉甘酸，核中辛苦而带有咸味， 以其五味俱备而得名。以酸味为最，苦次 之，咸更次之。五味子能补五脏之气，且 有酸收之性，与人参相伍，则收敛元气， 与麦冬相伍，则收敛阴津，三者合用，一 补一润一敛，可使气阴速复。 n白术、山药健脾益气；当归甘辛温养肝而 生心血；生地能滋阴养血，既补