肺部感染与抗生素使用.ppt

肺部感染与抗生素使用 江阴市人民医院呼吸内科 刘华敏 一、概念 o（一）社区获得性肺炎（Community-ac quired Pneumonia CAP）是指在医院外罹患 的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 o（二）医院内获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia HAP）是指住院48小时后在医院内发 生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48 小时内发病的肺炎，其中包括呼吸机相关性肺炎（ VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP)。 oVAP是指气管内插管/切口和机械通气后48-72小 时发生的肺炎。 一、概念 HCAP包括发生于如下患者中的肺炎： o感染前90天曾经急诊住院2天及以上， o居住于疗养院或一些长期护理机构， o近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或感染前 30天接受过创伤性治疗， o在医院或诊所接受长期血液透析的病人。 二、判断病原体（CAP） 病原体耐青霉素或耐 药性肺炎球菌 肠道革兰 阴性杆菌 铜绿 假单胞菌 （绿脓 杆菌） 军团 菌属 易感因素 年龄65岁 在过去3个 月内使用过 内酰胺类 抗生素 酗酒 免疫抑制者 存在多种合 并症 接触幼儿园 的儿童 患有心肺疾 患 居住在养老 院 存在多种合 并症 最近使用过 抗菌药物治疗 长期使用糖 皮质激素 酗酒 患有结构性肺 疾病 （如支 气管扩张 症） 使用糖皮质激 素 在过去1个月 内使用过广谱抗 生素，并 持续7 天以上 营养不良 中性粒细胞减 少/缺乏 吸烟 细胞免疫缺 陷，如器官移 植患者 肝或肾功能 衰竭 糖尿病 恶性肿瘤 二、判断病原体（CAP） o老年人：易感染G-菌，在存在合并疾患、活动受限或机体功能下降的 老年人尤其常见。 o酗酒：易感染肺炎球菌（包括耐药菌株）、肠道革兰阴性杆菌、厌氧 菌、军团菌。 oCOPD/吸烟：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 o居住在养老院：易感染肺炎球菌、肠道G-杆菌、厌氧菌、流感嗜血杆 菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、结核杆菌。 o流感患者：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。 o结构性肺病患者（如支气管扩张、弥漫性泛支气管炎）：易感染铜绿 假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。 o近期应用抗生素：易感染耐药肺炎球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假 单胞菌。 o有吸入因素：易感染厌氧菌。 o发病前有住宿旅馆或游船史：易感染军团菌属。 二、判断病原体（HAP） 病原体铜绿 假单胞菌、不动 杆菌属和肠道菌属 金黄色 葡萄球菌 耐甲氧西林 金葡菌（ MRSA） 厌氧菌军团 菌 易感因素 （一些预 先存在的 疾病或治 疗情况可 使病人易 于感染某 类病原菌 ） 长期重症监护 病人 使用糖皮质激素 发病前接受抗菌药 物治疗 器质性肺疾患（如 支气管扩张 症） 免疫抑制 粒细胞缺乏症 昏迷、头部 创伤 糖尿病 肾衰 静脉注射毒 品 近期患流感 病原菌流 行病区 发病前接 受抗生素 治疗 长期住院 近期胸 腹手术 异物 吸入史 异物阻 塞气道 病原菌 流行病区 使用大剂 量糖皮质 激素、免 疫抑制 二、判断病原体（HAP） o多耐药致病菌（MDR，例如MRSA、铜绿假单胞菌 、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌属）感染的危险因素 ： o90天内接受过抗菌药物治疗； o住院5天或以上之后发病； o所在社区或医院病原菌耐药的发生率高； o患者的家人携带多耐药致病菌； o免疫抑制； oHCAP。 二、判断病原体（HAP） o轻、中症患者：常见病原菌为肠杆菌科细菌 、金葡菌，亦可为肺炎球菌、流感嗜血杆菌 、厌氧菌。 o重症患者及机械通气、昏迷、应用激素等危 险因素患者：病原菌可为铜绿假单胞菌、不 动杆菌属及MRSA等。 二、判断病原体（HAP） o起病时间与致病菌的关系：病原菌种类会因起病时 间的不同而不同，主要是因为口咽部细菌因住院时 间的不同而改变。 o早发HAP：入院5天以内发病，病原菌多为内源性 、非耐药病原体（革兰阴性肠杆菌如大肠杆菌、克 雷伯菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌属、流感嗜血杆 菌、肺炎球菌、MSSA）。预后通常较好。 o晚发HAP：入院5天以上发病，病原菌多为定植于 口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体（铜绿 假单胞菌、不动杆菌、MRSA、产ESBL肠杆菌科 细菌）引起，没有气管插管的患者因误吸可引起厌 氧菌感染。预后较差。 抗生素分类 一、青霉素类 品 名 耐 酸 耐 酶 抗G+菌抗G菌作用特点 青霉素 苄星青霉 素 抗菌谱窄：对溶血性链球菌 、肺炎链球菌、青霉素敏感 （不产酶）金葡菌等G+球菌 所致感染有效。 苄星青霉素为一长效青霉素 ，吸收较慢，维持时间长 ，不能替代青霉素用于急性 感染。 苯唑西林 氯唑 西 林 主要用于产青霉素酶并对甲 氧西林敏感的葡萄球菌感染 。 氨苄西林 阿莫西林 抗菌谱较 广，对耐酶菌无效 ，对部分肠杆菌科细菌有抗 菌活性。 一、青霉素类 品 名 耐酸耐酶抗G+菌抗G菌作用特点 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 口服 不吸 收 对多数G杆菌包 括铜绿 假单胞菌 具有抗菌活性 氨苄西林/ 舒巴坦 阿莫西林/ 克拉维酸 加入酶抑制剂后提 高对产 酶菌的抗 菌活性。如流感嗜 血杆菌、甲氧西林 敏感敏感葡萄球菌 （MSSA)、厌氧 菌感染。 青霉素类用药须知 o此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重 要作用，但皮试阴性者不排除过敏反应可能。用药前必须详细询问用 药过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。有此类药物过 敏者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素最好以原液配制皮试 液。 o对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用。 o全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等 中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减 退患者。 o青霉素不用于鞘内注射。 o青霉素钾盐不可快速静脉注射。 o本类药物在碱性溶液中易失活。 o青霉素类属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同细菌接触 时间有关。需要每日2-3次给药，口服制剂每日34次空腹给药（个 别药物除外）。 二、头孢菌素类 分 代基本药药物抗菌活性作用特点及注意事项项 G+菌G菌 第一代头孢唑 林 头孢 氨苄 头孢羟 氨苄 头孢 拉定 头孢 替唑 + + 对葡萄菌属效果好；肠球菌 属、MRSA对其耐药； 有一定肾毒性。 对内酰胺酶稳定性差，可 被其破坏。 第二代头孢呋 辛 头孢 克洛 头孢 美唑 头孢 米诺 头孢 替安 头孢 丙烯 头孢 西丁 + +对MSSA、链球菌属、肺炎 球菌等G+球菌，以及流感嗜 血杆菌、大肠埃希菌、奇异 变形杆菌等中的敏感菌株所 致感染。 对内酰胺酶稳定。 二、头孢菌素类 分 代基本药药物抗菌活性作用特点及注意事项项 G+ 菌 G菌 第三代头孢 曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢 克肟 头孢 他定 + + G杆菌、肠杆菌科细菌引起的全 身感染；化脓性链球菌、肺炎球 菌、MSSA所致感染。 头孢 曲松、头孢噻肟对 肺炎球 菌最有效。 对内酰胺酶高度稳定。 第四代头孢 吡肟 头孢 匹罗 头孢 克定 +对肠 杆菌科细菌的作用与第3代 头孢 菌素大致相仿，其中对阴沟 肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌 属的作用优于第3代，对金葡菌 作用比第3代略强。 对内酰胺酶高度稳定。 抗假单单胞 菌 第3代：头孢 他定、头孢哌酮 以及头孢 吡肟 头孢菌素类用药须知 o禁用于对头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 。 o对其它药物过敏的患者也应慎用。需做皮试的头孢菌素类最好 以原液配制皮试液。 o中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。 o氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒 性，应注意监测肾功能。 o中度以上肝功能减退时头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量 。 o头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用VitK可预防出血 ；亦可引起戒酒硫样反应（双硫醒样反应：接触酒精5-40分钟 出现面红、心动过速、呼吸困难、烦躁不安、心绞痛）。用药 期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 头孢菌素类用药须知 o对抗凝药如华法令有增加出血的危险。 o长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和 加酶抑制剂的抗菌药物。 三、其它内酰胺类 分 类类基本药药物作用特点 碳青霉烯 类 抗假单胞菌：亚胺培 南、帕尼培南、美罗 培南、比阿培南 非抗假单胞菌：厄他 培南 对G+球菌、G杆菌（包括铜绿 假单胞 曲）、多数厌氧菌具有强大抗菌活性， 对多数内酰胺酶稳定，包括超广谱内 酰胺酶(ESBL)。 主要用于医院内多重耐药G菌所致各种 严重感染(包括产ESBL株)，严重需氧和 厌氧菌混合感染，以及免疫缺陷者的感 染。 单酰胺环 类 氨曲南抗菌谱窄，仅对 需氧G杆菌具强大抗菌 作用，包括铜绿 假单胞菌，对G+菌无 抗菌活性。 可用于对常用抗生素耐药的G杆菌引起 的严重感染(产ESBL株除外)。 其它内酰胺类用药须知 o适用于治疗中、重度感染。 o碳青霉烯类所致的严重中枢神经系统反应多发 生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功 能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中 枢神经系统疾病患者避免应用。 o肾功能不全及老年患者应用碳青霉烯类药物时 应根据肾功能减退程度减量用药。 o氨曲南可能出现胃肠道反应、抗生素相关腹泻 、念珠菌感染。对青霉素、头孢菌素或其他内 酰胺类过敏者、肾损害者慎用。 四、呼吸喹诺酮类（氟喹诺酮类） 药药 品作用特点 左氧氟沙星、莫西沙星 吉米沙星 抗肺炎球菌和溶血性链球菌 环丙沙星、左氧氟沙星 、 抗铜绿 假单胞菌 环丙沙星抗军团 菌 由于容易产生耐药，最好与其他药物联合应用，也不宜作为一线 用药。 喹诺酮类用药须知 o用药期间避免长时间日光照射。 o18岁以下未成年患者，妊娠期及哺乳期患者 避免使用。 o滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精 神异常。 o注意加替沙星对血糖的影响，糖尿病人避免 使用。 o肾功能减退患者应用时，需根据肾功能减退 程度减量用药。 五、氨基糖苷类 品 名作用特点 卡那霉素 对肠 杆菌科和葡萄球菌属有良好抗菌作用， 但对铜绿 假单胞菌无效。 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 依替米星 对肠 杆菌科细菌和铜绿 假单胞菌等G杆菌 具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好抗 菌作用。 所有氨基糖苷类药 物对肺炎球菌、溶血性链 球菌的抗菌作用均差。 氨基糖苷类用药须知 o可能出现肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间监测 肾功能、观察听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状，一旦出现 不良反应先兆时须及时停药。 o新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。 o妊娠期患者避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 o对社CAP的主要病原菌（肺炎球菌、溶血性链球菌）抗菌作用 差，又有耳、肾毒性，因此对门诊治疗病人不宜选用。 o不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂 同用。 o与注射用第1代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。 六、大环内酯类 o作为青霉素过敏患者的替代药物，用于溶 血性链球菌、肺炎球菌中的敏感菌株所致的感 染，以及军团菌病。 o在我国，肺炎球菌株对大环内酯类的耐药率在 60%以上，且多为高度耐药。 o新一代大环内酯类：阿奇霉素和克拉霉素对流 感嗜血杆菌有效，前者活性优于后者。 o红霉素对流感嗜血杆菌作用相对弱。 六、大环内酯类用药须知 o进餐时服药可减少胃肠道反应。红霉素片是肠溶片，应整 片吞服。 o静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应。 o红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不 良反应。 o肝功能损害患者需适当减量，并定期复查肝功能。 o肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 o妊娠患者慎用克拉霉素，哺乳患者用药期间应暂停哺乳。 o乳糖酸红霉素粉针剂必须先以注射用水溶解，加入NS或 5%GS溶液中，药物浓度不宜超过0.1-0.5%，缓慢静滴。 七、四环素类 药药品名称作用特点 多西环素抗菌谱根据不同地区的耐药情况而不 同，对9095%肺炎球菌有效，同时 对流感嗜血杆菌和支原体、衣原体有 效。 在对大环内酯类耐药的肺炎球菌感染 率超过25%的地区，建议使用多西环 素代替大环内酯类药 物。 四环素可作为备选药 物用于支原体或衣原体 肺炎。 七、四环素类用药须知 o用药期间应避免长时间日光照射。 o8岁儿童和孕妇，系统性红斑狼疮病人禁 用。 o哺乳患者用药期间应暂停哺乳。 o肝、肾损害者慎用。 八、糖肽类 药药品名称作用特点 万古霉素 去甲万古霉 素 耐药G+菌所致的严重感染，特别 是MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴 性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌 属及耐青霉素肺炎球菌所致的感染 。 替考拉宁严重的G+菌感染，包括不能用青霉 素和头孢菌素类抗生素或用上述抗 菌药物治疗失败或耐药的严重葡萄 球菌、肠球菌感染。 八、糖肽类用药须知 o万古霉素可能出现与快速输注相关的“红人综合症”（表 现为面部、肩和颈部皮肤发红，部分患者可出现全身不 适和休克状态），每次输液应大于60分钟。 o可能出现肾毒性、耳毒性、血液异常，对肾功能不全者 长期用药，或用药期间同时和相继使用可能有听神经和 肾毒性的其他药物者需监测肾功能和听力。 o长期用药时，应定期监测粒细胞计数。 o妊娠妇女慎用替考拉宁。 o严重肝、肾功能不全，孕妇及哺乳妇女禁用万古霉素。 o不作为常规用药或用于轻度感染。 九、恶唑烷酮类 药药品名称作用特点 利奈唑胺肠球菌和葡萄球菌的抑菌剂，大多数 链球菌属的杀菌剂。 用于金葡菌（MRSA、MSSA）、肺炎 球菌（多药耐药的菌株MDRSP）、 肠球菌引起的感染。 特别适用于肾功能不全或正在接受其 他有肾毒性药物治疗的患者。 九、利奈唑胺用药须知 o可能出现胃肠道反应、抗菌素相关腹泻、中 枢神经系统反应（如头痛、失眠、头晕）、 肝功能异常、血液异常（包括白细胞减少、 贫血、血小板减少在内的可逆性骨髓抑制） 念珠菌感染。 o骨髓抑制者慎用。 o建议每周监测血细胞计数。 十、其他类 药药品作用特点注意事项项 克林霉 素 对葡萄球菌、肺炎链球 菌等G+菌、厌氧菌等抗 菌活性好。 对流感嗜血杆菌和支原 体、衣原体无效。 应注意伪膜性肠炎的发生，如 有可疑应及时停药。 有神经肌肉阻滞作用，应避免 与其他神经肌肉阻滞剂合用。 妊娠期患者慎用，哺乳期患者 应暂 停哺乳。 磷霉素 抗菌谱较 广； 与青霉素、头孢 菌素无 交叉过敏； 可与万古霉素联合应用 治疗MRSA感染。 可能出现胃肠道反应。 肾功能减退和老年患者应减量 应用。 静脉用药时 ，每4g磷霉素溶于 至少250ml液体中，速度不宜 过快，以减少静脉炎发生。 十、其他类 药药品作用特点注意事项项 利福霉 素 MRSA、甲氧西林 耐药表皮葡萄球 菌所致的严重医 院获得性感染， 可采用万古霉素 联合利福平治疗 。 可能出现胃肠道反应、抗菌素相关腹泻 、血液异常。 有血小板减少性紫癜病史的患者禁用。 妊娠3个月内应避免用，妊娠3个月以上 慎用。 用药期间，应定期复查肝功能、血常规 。 甲硝唑 常与其他抗菌药 物合用治疗厌 氧 菌感染。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝病患者应减量应用。 妊娠早期应避免应用。哺乳期患者用药 期间应 停止哺乳。 可能引起粒细胞减少及周围神经炎，神 经系统基础疾患及血液病患者慎用。 医院感染常见多重耐药菌 o耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）； o耐万古霉素肠球菌（VRE）； o产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌； o耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如 产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）或产碳 青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌； o耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）； o多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/P