呼吸机通气模式-Bliv.ppt

BiLevel Ventilation 什么是 BiLevel通气? u 主动呼气阀，与PCV相似 在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸 u 使病人的自主呼吸得到了实质性的改善 人机更加同步 为自主呼吸提供更多支持 呼吸监测更完善 Spontaneous Breaths P T Spontaneous Breaths 什么是 BiLevel通气? u 建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水 平的CPAP模式下进行自主呼吸 u BiLevel 在840呼吸机可作为第四种模式选择 是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式 指令通气部分均为压力控制 自主呼吸部分可以进行压力支持 Spontaneous Breaths P Pressure Support T 什么是 BiLevel通气? u 两相压力分别称为 PEEPH及 PEEPL u 两相压力相对应的时间称为 TH 和TL u 高低压的交替转换可与病人的呼吸同步 病人自主呼吸时进行同步触发 无自主呼吸时由双相压力定时设置决定 P T Synchronized Transitions PEEPHIGH PEEPLOW TLOW THIGH Synchronized Transitions 什么是 BiLevel通气? u 每相压力通气过程中病人均可自主呼吸 自主呼吸时可以加 PS 当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH, 高压 相自主呼吸也将得到一定的PS T PEEPHigh + PS P PEEPL PEEPH Pressure Support BiLevel的灵活性 u 在低压相向高压相转换过程及所有自主呼吸吸 气过程中，所设定的FAP决定了压力上升的时 间 u ESENS 的设定对所有自主呼吸都起作用 什么是 BiLevel 通气? u 系统分别监测 强制呼出潮气量 自主呼出潮气量 P T Synchronized Transitions PEEPHIGH PEEPLOW Synchronized Transitions BiLevel的设定 u 在设置中找到 SETUP 键位，选择 MODE SETUP APNEA SETUP ALARM SETUP BiLevel的设定 BiLevelPC ModeMandatory TypeSpontaneous Type PS Trigger Type V - TRIG CONTINUE u 调节旋钮至显示“ BiLevel” u 通气方式将固定为PC方式，不可变更 u 选择 spontaneous类型及触发方式 u 按 Continue 键 BiLevel 设定时的3个特殊项目 u 时间标尺 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% ESENS cm BiLevel 设定时的3个特殊项目 u 时间标尺 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 TH S1.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% ESENS cm BiLevel 设定时的3个特殊项目 u 时间标尺 u 高压相压力设置 - PEEPH f 1 min16 0 5 V-TRIG . TH S1.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPH 20 cm H2O ESENS 3.75 cm BiLevel 设定时的3个特殊项目 u 时间标尺 u 高压相压力设置 - PEEPH u 低压相压力设置 - PEEPL f 1 min16 0 5 V-TRIG . TH S1.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPH 20 cm H2O PEEPL 5.0 H2O cm ESENS 3.75 cm 时间设定 u 同PC通气方式相似，时间标尺自动计算、显示时 间参数值，以方便操作者设定 u 三种选择: TH, TH:TL,及TL (初始值为TH) u 无论以何种方式调节，当吸呼比达到 4:1时，屏 幕出现提示，操作者确认后方可继续调节（按 “OK”键） 0 53.75 1:1.14 1.75 2.0 THIGH 设置 u 当锁定选择TH，时间设置窗口将显示 TH内容 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 TH S1.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS 1.75 TH S1.75 1.75 cm 1.75 THIGH 设置 u 继而可以直接设置TH u 调节范围从 0.2秒到30秒 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 TH S1.75 1:1.14 2.0 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS 1.75 cm THIGH : TLOW设置 u 当锁定 I:E 参数选择， TH : TL 内容将在时间 设置窗口上显示并可直接调节 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O 1:1.14 TH : TL 1: 1.14 TH : TL 1: 1.14 ESENS cm THIGH : TLOW 设置 u 当锁定 I:E 参数选择， TH : TL 内容将在时间 设置窗口上显示并可直接调节 u 调节范围是1:299 到149:1 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 2.0 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O TH : TL 1: 1.14 ESENS cm TLow 设置 u 当TL 参数选择锁定后， TL 内容将在时间设置 窗口显示并可直接调节 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS TL S2.0 2.0 TL S2.0 2.0 cm TLow 设置 u 当TL 参数选择锁定后， TL 内容将在时间设置窗 口显示并可直接调节 u 范围是0 .2 秒 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 cm VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS TL S2.0 2.0 PEEPHIGH 设定 u 设置范围在5 -90 cmH2O之间 （PEEPH 必须 保持至少高于PEEPL 5 cmH2O） f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS cm PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS TL S2.O 2.0 PEEPHIGH 设置 u 设置范围在5 -90 cmH2O之间（PEEPH 必须保持 至少高于PEEPL 5 cmH2O） u 设定FAP% 值将决定 PEEPL转换到 PEEPH的压 力上升时间 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 cm VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS TL S2.O 2.0 PEEPHIGH 设置 u 设置范围在5 -90 cmH2O之间 （PEEPH 必须保持至少高于 PEEPL 5 cmH2O） u 设定FAP% 值将决定 PEEPL转换到 PEEPH的压力上升时间 u ESENS设定适用于所有自主呼吸的呼气 f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS PSUPP H2O 15 cm VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS TL S2.O 2.0 PEEPLow 设定 u 范围是 0 - 45 cmH2O u 必须保证至少低于PEEPH 5cmH2O f 1 min16 0 5 V-TRIG . 3.75 1.75 1:1.14 P %50 H2O PEEPH 20 cm O2 %50 _ PCIRC cm H2O 25 PS cm PSUPP H2O 15 VSENS L min 5 BiLEVELPC 10% PEEPL 5.0cm H2O ESENS TL S1.50 2.0 BiLevel 技术详解及临床应用 P T BiLevel 的通气及切换 u PEEPH时相无PS时的呼吸 u BiLevel通气方式下高低压力的切换 PEEPH相的自主呼吸 u 所有 PEEPH期间的自主呼吸都将自动获得 1.5cmH2O的压力支持。 （此时的PS设置值 为0） 增强自主呼吸深度 有利于通过ESENS 值确定呼气情况 可以获得更精确的通气监测值，如自主呼 吸潮气量 PEEPH期间总的通气量 Pressure 1.5 cm Pressure Support at PEEPH PEEPL Time PEEPL 向 PEEPH的切换 u 在 PEEPL 向 PEEPH的切换瞬间，气道压力会自动被 抬高高于设定的PEEPH 值1.5 cmH2O， ESENS 可以帮助区别低气流状态与呼气状态 允许病人即刻触发一次自主呼吸 当压力降低到 PEEPH 水平以下时，减少潜在的误触发 及改善对自主呼吸气量的监测精确度 Initial PEEPH Transitions P T 病人呼气参数 u PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其 它通气量监测分开的 u 自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数 值分别显示 u 完善自主呼吸的监测有利于临床对病人情况的 判断 PEEPH, PEEPL 与PS的关系 u PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数 P T PEEPH Setting PEEPL Setting PEEPH, PEEPL 与PS的关系 u PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数 u PEEPH 与 PEEPL 的设置互不干扰 P T PEEPL Increased Upper Pressure Stays The Same PEEPH 及 PS u PS 作为对 PEEP 的补偿 u 设定 PS值+PEEP值=实际PS获得值（实际的气道压） u 当实际 PS 获得值（实际的气道压）高于所设的 PEEPH 值时，PS也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸 Pressure Time PEEPH 15 cm PEEPL 5 cm PS Setting = 20 cm Actual PS Pressure 25 cm BiLevel 及 PS Example u Example ：PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH = 15 cmH2O u Set PS = 15 cmH2O u 所有的 PEEPH 时相内的自主呼吸将获得一个 5cmH2O的PS Pressure PEEPH 15 cm PEEPL 5 cm Time Actual PS Pressure 20 cm PS = 5 cm PS Setting = 15 cm 自主呼吸的同步性 uBiLevel会尽量使两种PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步 u当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，TH和TL的实际值会发 生变化 u可避免在病人吸气时或呼气早期时被强制中断 Synchronized Transition P T 自主呼吸/同步区间 u 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，病人的自 主呼吸达到吸气触发灵敏度即可获得压力支持（ PS） Pressure TH TL PEEPH PEEPL Spontaneous Interval Spontaneous interval 自主呼吸/同步区间 u 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，病人的自主呼吸达 到吸气触发灵敏度即可获得压力支持（PS） u 在 TL 的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换 Pressure TH TL PEEPH PEEPL Spontaneous Interval Synchronous Interval Spontaneous interval Synchronous Interval 自主呼吸/同步区间 u 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获 得自主呼吸 u 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换 u BiLevel 确保病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向PEEPL 的切换 Pressure TH TL PEEPH PEEPL Spontaneous Interval Synchronous Interval Spontaneous interval Synchronous Interval 自主呼吸和呼吸频率的监测 u 监测到的呼吸频率反映自主呼吸及指令通气的 总量 u 当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主呼 吸，所监测到的呼吸频率会增加 时间测算 u 840呼吸机是如何精确计算“自主呼吸/同步区 间”的 u 在设定FAP值后，呼吸机如何准确计算时间 自主呼吸/同步区间 u TH 内同步区间的长度 最小值为 150 ms 最大值为 TH的30%或3秒（取两者中较小的值） Pressure TH TL PEEPH PEEPL Spontaneous Interval Synchronous Interval Spontaneous interval Synchronous Interval 自主呼吸/同步区间 u TH 内同步区间的长度 最小值为 150 ms 最大值为 TH的30%或3秒（取两者中较小的值） u TL内同步区间长度 最小值为 150 ms 最大值为 TL 的40%或4秒钟（取两者中较小的值） Pressure TH TL PEEPH PEEPL Spontaneous Interval Synchronous Interval Spontaneous interval Synchronous Interval PEEPL 向 PEEPH 切换的规则 u 从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气 u 因此，FAP作用于PEEPL向PEEPH切换与其作用 于PS是相似的 Pressure Support during transition P T 手动通气 u 按压一次 MANUAL INSP 如当前为PEEPL 状态，则切换到PEEPH 状态 如当前为PEEPH 状态，则切换到PEEPL 状态 关于压力/容量的争论 u 在过去的几十年中，临床上一直以容量控制和 维持正常的CO2作为机械通气的要点 u 但是维持恒定容量带来的问题日益增多 u 使用压力控制方式，机械通气时保留自主呼吸 和减少机械通气支持成为今天的主题 PCV 的局限性 u 自主吸气容易，呼气有一定阻力 u 吸气时间设定过长会引起不同步 1234 56 SEC 1234 56 Paw cmH20 60 -20 120 120 SEC V L/min . Attempts to Exhale 自主呼吸 u 保留机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人 对呼吸机机械辅助的需求 u 是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力 控制通气相似 u BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病 人自主呼吸 BiLevel 常比通气 u 通过设定 PEEPH , TH 及呼吸频率等参数， BiLevel 的波形看起来象 PCV/SIMV u 这种方式在欧洲常用 Synchronized Transitions Spontaneous Breaths P Pressure Support PL PH T 保留自主呼吸在临床上有什么好处？ u 增强病人的舒适度和人机同步性 由于PEEP水平的切换和自主呼吸均有辅助支 持，病人的舒适度和人机同步性增强 吸气和呼气过程中与病人自主努力同步可进一 步降低呼吸功 保留自主呼吸在临床上有什么好处？ u 减少镇静剂的使用 镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生 u 减少镇静剂的使用可： 减弱对其他器官功能的影响 便于发现以往被镇静剂掩盖的并发症 方便病人活动 病人可以主动咳嗽，促进分泌物的排出 应用BiLevel模式使镇静药的剂量减少了43% 保留自主呼吸在临床上有什么好处？ u 增强病人监测 提供了更多有助于临床的监测信息 可分别监测强制通气及自主呼吸潮气量 分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量 u 使临床医生清楚地了解整个通气过程中病人自 主呼吸所起的作用 保留自主呼吸在临床上有什么好处？ u BiLevel 组合两种通气模式于一体 常比通气 气道压力释放通气（APRV） u BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸 u 常规通气情况下，无需变更通气模式 当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调 从控制通气到各种增加通气模式，轻松切换 u 因此，BiLevel模式可用于病人上机治疗的全过程 u BiLevel将BiPAP和PS结合在一起，因此呼吸机可以 通过面罩进行无创通气 什么是 APRV? u APRV 是一种独特的通气方法 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） u 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成 u APRV 也是一种反比通气 u 通过释放而不是增加容量来增强通气 Spontaneous Breaths P T Release? APRV的临床意义 u 现代通气理论认为低顺应性的病人进行机械通气时宜采 用低峰压，高平均压 要求吸气时间较长 Synchronized Transitions Spontaneous Breath P T PEEPH PEEPL APRV 相关文献 u 所有研究均表明APRV有助于气体交换并改善肺功能 形成低PIP，高MAP（CPAP+压力释放） u 其它研究表明最佳释放时间 2 秒将影响气体交换 P T Release Time ? APRV 临床优点 u 提高了在高低拐点之间通气的能力 气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的 稳定 呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加 u 低气道峰压下气体交换不受影响 P T 高、低拐点 02040602040-60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT 高、低拐点 02040602040-60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT Alveolar collapse P T 低拐点是把肺泡撑开的临界压力值 高、低拐点 02040