医院护理风险应急预案及处置流程手册.doc

护理风险应急预案及处置流程前 言 加强护理风险管理，提高护理质量，保障患者和护理人员安全，根据二级综合医院评审标准实施细则（2012版）、医院安全与风险管理、输液治疗护理实践指南与实施细则等，结合医院实际情况制订护理风险应急预案及处置流程，旨在进一步完善护理工作中对护理风险的预防、识别、应对体系，提高护理人员的风险防范意识和对突发事件的应急处置能力。 信丰县人民医院护理部 2015年10月 122目录第一章 重点环节应急管理制度1第一节 用药的应急管理制度1第二节 输血反应（溶血反应）的应急管理制度3第三节 标本采集的应急管理制度4第四节 围手术期的应急管理制度6第五节 各种治疗的应急管理制度7第六节 安全管理制度（跌倒/坠床、管道脱落、压疮、烫伤）9一、跌倒/坠床的应急管理制度9二、管道脱落的应急管理制度12（一）、胃管脱落13（二）、尿管脱落14（三）、气管插管脱落15（四）、深静脉置管脱落18三、患者发生压疮的应急管理22四、患者烫伤的应急管理24第二章 危重患者应急管理制度26第一节 急性呼吸衰竭的应急预案26第二节 急性肾功能衰竭的应急预案27第三节 急性左心衰的应急预案28第四节 呼吸心跳骤停的应急预案29第五节 休克的应急预案30第六节 超高热危象的应急预案32第七节 高血压危象的应急预案35第八节 脑出血的应急预案36第九节 脑疝的应急预案37第十节 重症哮喘的应急预案38第十一节 癫痫持续状态的应急预案39第十二节 糖尿病酮症酸中毒的应急预案40第十三节 甲状腺功能亢进的应急预案42第十四节 突发急性胰腺炎的应急预案43第三章 住院患者紧急状态时的应急预案44第一节 患者突发猝死的应急预案44第二节 患者自杀的应急预案47第三节 患者突发精神症状的应急预案49第四节 患者外出（或不归）的应急预案51第五节 患者大咯血的应急预案52第六节 患者突发窒息的应急预案53第七节 输液反应的应急预案54一、静脉炎的应急预案54二、输液反应（发热反应）的应急预案56三、输液反应（肺水肿）的应急预案58四、输液反应（空气栓塞）的应急预案59五、过敏性休克的应急预案60第八节 患者误吸的应急预案62第九节 药物外渗的应急预案64第十节 救治成批患者的应急预案67第四章 仪器设备故障应急预案69第一节 中心吸引装置故障的应急预案69第二节 突然停氧的应急预案70第三节 使用呼吸机过程中停电的应急预案71第四节 信息系统故障应急处理预案72第六节 除颤仪故障应急预案76第七节 监护仪应急预案77第八节 输液泵、推注泵应急预案78第九节 心电图机故障应急预案79第十节 电动吸引器故障应急预案80第五章 病区意外事故紧急状态时的护理应急预案81第一节 停水和突然停水的应急程序81第二节 泛水的应急程序82第三节 停电和突然停电的应急程序82第四节 失窃的应急程序82第五节 火灾的应急程序83第六节 地震的应急程序83第七节 有毒气体泄露的应急程序84第八节 遭遇暴徒的应急程序84第九节 触电的应急程序85第六章 有害物质风险的应急预案85第一节 化疗药物损伤的应急预案85第二节 放射性损伤的应急预案87第三节 针刺伤/锐器伤的应急预案89第七章 手术室应急管理制度90一、接送病人途中出现意外坠车应急管理制度90二、手术中突然停电应急管理制度90三、手术中突然停水的应急预案91四、手术室发生火灾应急管理制度91五、物品清点误差应急管理制度91六、医护人员发生锐器损伤应急管理制度92七、手术室高频电刀灼伤应急管理制度92八、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案92九、大面积创伤出血性休克患者急诊手术的应急预案93第八章 消毒供应中心应急管理制度93一、脉动真空灭菌器故障应急制度93二、蒸汽发生器故障应急制度94三、在灭菌过程中突然停水或水压不稳定、停电的应急制度94四、清洗消毒机故障应急制度95五、制水机出现故障、停水、停电应急制度95六、环氧乙烷灭菌器故障应急制度96七、火警应急预案应急制度97八、突发事件应急制度97第九章 nicu应急管理制度97一、新生儿缺氧缺血性脑病(hie)的应急管理制度97二、惊厥患者的应急管理制度98三、暖箱使用故障的应急管理预案98四、新生儿窒息的应急管理制度99五、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急管理制度99六、使用呼吸机过程中突遇断电的应急管理制度100第十章 血透室应急管理制度101一、透析中突发停水的应急管理制度101二、透析时突发火灾的应急管理制度101三、透析时突发地震的应急管理制度102四、透析中突发停电的应急管理制度102五、透析中发生低血压休克的应急管理制度102六、失衡综合症的应急管理制度103七、透析器反应的应急管理制度103八、透析中发热的应急管理制度104九、透析中溶血的应急管理制度104十、透析中发生空气栓塞的应急管理制度104十一、体外循环凝血的应急管理制度105十二、透析中皮肤瘙痒的应急管理制度105十三、透析中胸痛背痛的应急管理制度105十四、透析中恶心呕吐的应急管理制度106十五、心律失常的的应急管理制度106十六、透析中肌肉痉挛的应急管理制度106十七、头痛的应急管理制度107十八、透析器破膜的应急管理制度107附：应急管理体系108一、公共卫生突发事件护理应急管理组织体系108二、应急抢救总指挥工作职责108三、应急小组组长工作职责108四、应急抢救小组组员工作职责108五、应对公共卫生突发事件抢救小组护理人员安排流程图109六、紧急状态下调配护理人力资源预案109七、应对公共卫生突发事件抢救小组护理人员安排流程图111第一章 重点环节应急管理制度第一节 用药的应急管理制度（一）预防措施1、加强护理人员安全教育培训，提高安全意识。2、除抢救、手术外，所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中加强与医生、药剂人员的沟通。3、严格执行“三查八对”，落实双向核对，确保对正确的患者实施正确的给药。4、加强培训，熟练掌握药物说明书，保证药物的正确使用。5、主动邀请患者参与医疗安全管理。6、当患者对治疗有疑问时，应再次双人核对无误后方可执行。7、严格落实交接班制度。8、加强低年资护理人员及薄弱人群管理。9、建立用药错误应急预案，组织护理人员应急演练培训，提高应急处置能力。（二）应急预案1、发生用药错误后，应立即停止所给药物，并立即通知医师，报告护士长。2、采取积极有效的补救措施，对有可能威胁患者的安全的药物必须立即准备好抢救措施，遵医嘱采取相应措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低程度。3、观察用错药物后的反应及处理效果。4、保留药液或空瓶，不得销毁，必要时按程序封存，以备检验。5、做好患者及家属安抚工作。6、密切观察病情，做好护理记录。7、当事人主动报告科室主任、护士长、按规定上报不良事件。科室组织讨论分析，持续改进工作。（三）处置流程发生用药错误立即停止所给药物立即通知医生、报告护士长安抚患者及家属密切观察、做好护理记录上报不良事件，科室组织讨论分析，改进工作积极采取补救措施第二节 输血反应（溶血反应）的应急管理制度（一）预防措施1、医生根据患者病情需要下达输血医嘱，护士双人核对医嘱、患者病历资料、血型。2、取血护士与输血科人员按要求“三查十对”。3、血液运输过程中避免激烈震荡，使用专用取血箱，库存血不得加温。4、输血时严格遵守无菌技术操作，使用符合标准的输血器，由两名医护人员带病历共同到患者床旁，进行双向核对。5、输血患者佩戴红色腕带。6、输血通道为独立通道，禁止加入其它药物，输血前后用生理盐水冲洗输血管道，如输注不同供血者的血液，中间需输入生理盐水。（二）应急预案1、疑为溶血性反应发生或发生溶血反应时应立即停止输血，用生理盐水维护静脉通路，准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入，监测生命体征。出现溶血反应者双侧腰部封闭，双肾区热敷。同时报告医师、科主任、护士长及输血科、护理部。2、立即抽取受血者血标本和尿液标本，遵医嘱应用速效利尿剂、碱化尿液，预防dic等并发症，急性肾衰竭者进行透析治疗，加强病情观察、做好记录、安慰患者，减少患者的焦虑。3、积极配合治疗抢救的同时，做好患者血型及rh血型、血袋、交叉配血试验结果等核查。4、保留未输完的血袋及输血器，封存送输血科检查。5、加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录。6、当事人应主动报告科室主任、护士长，并按规定上报不良事件，护士长上报护理部，并组织科室讨论。（三）处置流程立即停止输血、建立维护静脉通路、吸氧、监测生命体征准备好抢救药品及物品、配合医师进行救治同时再次核查采集受血者血、尿标本急送检、患者双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液，保留未输完的血袋送输血科加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录按规定上报不良事件，科室组织讨论患者怀疑或发现输血（溶血反应）时报告医师、科主任、护士长第三节 标本采集的应急管理制度（一）预防措施1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、采集标本严格遵医嘱执行，采集前交待注意事项。3、标本采集前、采集时、采集后应严格执行查对制度，发现标本采集错误或不符合要求应及时纠正，并向病人及家属解释并做好安抚工作，以取得谅解和配合。4、采集标本后应妥善保管并及时送检（2小时内到达检验科）。（二）应急预案1、发现标本采集错误或不符合要求及时纠正。2、立即通知医生和护士长。3、立即向病人和家属解释并做好安抚工作，取得病人和家属的谅解和配合。4、按相应的标本项目采集要求正确重采标本。5、科室讨论、分析，上报护理部。发现标本采集错误或不符合要求（三）、处置流程按相应的标本项目采集要求正确重采标本取得病人和家属的谅解和配合立即向病人和家属解释并做好安抚工作立即通知医生和护士长科室讨论、分析、报告护理部第四节 围手术期的应急管理制度(一)、预防措施1、严格执行手术前、手术中、手术后的护理常规。2、根据手术种类不同，严格执行各专科护理要求，及时完成各种治疗和护理。3、严密观察病人的病情变化，发现变化应及时报告医生，协助医生完成各种处理。4、认真评估病人，根据病情需要提供相应的基础护理、安全护理和生活护理。5、重视病人的心理反应，提供相应的心理干预措施。6、做好相关的健康宣教。(二)、应急预案1、发生围手术期护理差错。2、立即终止相应的治疗和护理措施。3、立即通知医生、护士长(必要时通知医务科，封存物品和药液)。4、根据情况采取相应补救措施，对有可能威胁病人安全的差错必须立即准备好急救措施。5、遵医嘱及时完成各种处理。6、严密观察病情并做好记录。7、安抚病人及家属。8、科室讨论、分析。9、上报护理部(情况严重时应立即上报护理部)。(三)、应急流程发生围手术期护理差错立即终止治疗和护理措施立即通知医生、护士长采取相应补救措施，立即准备好急救措施遵医嘱处理，严密观察病情并做好记录安抚病人及家属科室讨论、分析上报护理部第五节 各种治疗的应急管理制度（一）预防措施1、应严格遵照医嘱进行各种治疗。2、执行各种治疗应严格执行“三查八对” 。“三查” ：在操作前、中、后各查对一次；“八对” ：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期，防止差错发生。3、执行各种治疗时应认真核对患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方式，防止以房号或床号作为识别患者身份的唯一依据；核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；核对无误后方可执行。4、发现治疗执行出错应立即通知医生和护士长，采取积极有效的补救措施，减轻对病人的伤害。(二)应急预案1、发现治疗执行错误。2、立即停止执行。3、立即通知医生和护士长。4、根据治疗情况采取相应的补救措施。5、对有可能威胁病人安全的差错必须立即准备好急救措施。6、遵医嘱及时完成各种处理。7、加强巡视，密切观察病情、生命体征等变化，做好护理记录。8、做好交流、沟通，安抚病人及家属。9、科室讨论，上报护理部（情况严重时应立即上报护理部）。（三）应急流程发现治疗执行错误立即停止执行立即通知医生和护士长采取相应补救措施，立即准备好急救措施安抚病人及家属科室讨论分析、上报护理部第六节 安全管理制度（跌倒/坠床、管道脱落、压疮、烫伤）一、跌倒/坠床的应急管理制度（一）、预防措施1、对入院患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒/坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生，如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡及保护性约束等。并签署知情告知书。2、加强高危、特殊患者管理，严格执行交接班制度。3、加强患者住院期间的动态评估及健康宣教，指导正确移位、上下床及寻求协助的方法。4、维持病房、卫生间灯光明亮，地面干燥，生活用品放置于患者伸手可及之处。5、病区防滑设施及呼叫系统齐全，定期检查、维护、保持完好。6、建立跌倒/坠床应急预案，组织护理人员应急演练培训，提高应急处置能力。（二）应急预案1、患者不慎跌倒/坠床，护士应立即赶赴现场同时报告医师。2、对患者的情况做初步诊断，如患者意识，监测血压、心率、呼吸；查看有无外伤等。3、待医师检查患者后，再搬动患者。4、协助医师及时采取积极有效的治疗措施，进行必要的检查。5、做好患者及家属的安抚工作，分析原因，做好健康教育。6、密切观察病情，详细记录。7、按规定上报不良事件，科室组织讨论分析，持续改进工作。（三）处置流程患者跌倒/坠床事件发生医护人员立即赶到现场报告科主任、护士长根据情况电话逐级上报医务科、护理部、行政总值班科内组织讨论、分析，并做好记录利用医院“医疗安全不良事件报告平台”上报护理部审核、评估、指导护理部组织讨论分析，必要时组织根因分析追踪、持续质量改进护士协助医生查看受伤情况，医师做伤情认定根据伤情采取相应措施安抚患者，通知患者家属严密观察病情变化做好交接班、据实记录二、管道脱落的应急管理制度（一）预防措施1、熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位、数量、留置时间并作好标识并挂上警示牌；并做好评估：导管滑脱危险度分为：度：评分6分，有发生导管滑脱的可能；度：评分7-10分，容易发生导管滑脱；度：评分10分，随时会发生导管滑脱。2、维持良好的固定，检查固定方法是否妥当，特殊管道应做好交接班。3、病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出；搬移病人及病人卧位改变时，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。4、引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。5、管道过长的导管应注意观察是否有无扭曲缠绕现象，应妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。6、对于烦躁不安、不合作的患者，在征得患者或家属知情同意下可使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。7、做好健康宣教，反复向患者和家属或陪护强调管道的重要作用及保护方法，防止发生非计划性拔管。（二）应急流程患者发生管道脱落立即通知医生和护士长由医生确认处理方法并进行处理（普通病人的胃管和留置尿管可由护士重新置入）及时做好相应的治疗和护理工作做好解释工作，避免医患冲突严密观察病情并及时作好记录科室讨论上报护理部附：（一）、胃管脱落1、预防措施（1）、妥善固定胃管，经常检查，防止胃管脱出，如有松脱，及时更换。（2）、做好风险评估，高风险患者挂警示标识。（3）、做好家属及患者健康宣教。（4）、对意识不清、情绪不稳定及躁动的患者，查找原因，及时通知医师，必要时实施保护性约束，防止患者拔管。（5）、护理人员加强巡视及病情观察，及时发现不良隐患。2、应急预案（1）、发生胃管脱落，立即通知医师。（2）、报告护士长，亲临现场指导，积极采取补救措施（普通病人的胃管可由护士重新置入），确保患者安全。（3）、密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施，并客观、准确、及时的记录在各类意外登记本上。加强巡视，严格交接班。（4）、24h内填写护理缺陷发生报告单，及时组织讨论，制定整改方案，并落实执行。3、处置流程发生胃管脱落与患者及家属沟通遵医嘱处理，做好护理记录加强巡视、密切观察、严格交接班上报不良事件，科室组织讨论分析，改进工作立即通知医师，报告护士长（二）、尿管脱落1、预防措施（1）、妥善固定导管，各种衔接紧密，避免脱落移位。（2）、翻身、转运患者、活动时各管道安置妥当。（3）、清醒病人应做好心理护理，讲明导管的重要性，取得患者的配合，必要时遵医嘱应用镇静药物。（4）、烦躁、情绪不稳定患者应有专人守护，并适当约束，防止患者自行将导管抓脱。（5）、严密观察，定时巡视，观察导管衔接处有无松动。（6）、进行导管护理，更换引流装置时，动作轻稳，以防用力过猛导管脱出。2、应急预案（1）、一旦出现尿管脱出，立即通知医师。（2）、与患者及家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。（3）、遵医嘱做相应的处理，书写护理记录。（4）、加强巡视，密切观察病情及尿道情况，观察采取措施后的效果，做好交接班。（5）、认真分析管道脱落的原因，预防再次发生管道脱落。（6）、按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。3、处置流程查找原因，保留尿管报告值班医师心理护理，遵医嘱处理观察、记录上报不良事件，科室组织讨论分析，改进工作尿管脱落（三）、气管插管脱落1、预防措施（1）、加强患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。（2）、如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医生，并适当约束病人，必要时遵医嘱给予镇静剂。（3）、妥善固定气管插管，防止脱落。（4）、定时检查气囊。（5）、测量气管插管外露长度并班班交接。（6）、进行各项操作时防止导管牵拉、移位。（7）、床旁备简易呼吸气囊等急救物品。2、应急预案（1）、当病人意外拔除气管插管时，护士立即奔赴床前，通知值班医生。（2）、有自主呼吸患者，保持呼吸道通畅，给予面罩高流量吸氧，安抚患者，必要时配合医生进行紧急插管。（3）、准备好各种抢救物品及药品。（4）、积极配合医生进行抢救，密切观察病人病情变化。（5）、书写护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取措施。（6）、认真分析管道脱落的原因，预防再次发生管道脱落。（7）、当事人应主动报告科主任、护士长，按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。3、处置流程气管插管脱落立即通知医生病情观察有自主呼吸的患者无自主呼吸、呼吸较弱的患者保持呼吸道通畅，给予简易呼吸气囊面罩加压给氧，协助插管准备抢救物品和药品、配合医生进行抢救密切观察病情变化、做好护理记录上报不良事件，科室组织讨论，改进工作保持呼吸道通畅、面罩给氧，安慰患者，必要时协助插管（四）、深静脉置管脱落1、预防措施（1）、加强患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。（2）、如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医生，并适当约束病人，必要时遵医嘱给予镇静剂。（3）、妥善固定深静脉导管，防止脱落，经常检查导管固定是否良好。（4）、测量导管外露的长度，班班进行交接。（5）、给病人做治疗、护理时应检查导管固定是否良好，避免牵拉。2、应急预案（1）、如发生深静脉导管滑脱时，立即用无菌纱布按压穿刺部位，同时通知医生。（2）、及时建立浅静脉通路、安抚患者。（3）、密切观察患者病情变化，穿刺部位若有出血时，遵医嘱给予处理。（4）、根据病情需要协助医生重新置入深静脉导管。（5）、认真分析导管脱落的原因，预防再次发生管道脱落。（6）、认真做好护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取的措施。（7）、当事人应主动上报科主任、护士长，按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。3、处置流程深静脉置管脱落立即通知医生立即用无菌纱布按压穿刺部位建立浅静脉通路密切观察患者病情变化及穿刺部位情况、协助医生重新置管做好记录、分析原因上报不良事件，科室组织讨论，改进工作（五）、气管切开套管脱落1、预防措施（1）、加强患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。（2）、如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医生，并适当约束病人，必要时遵医嘱给予镇静剂。（3）、护士应妥善固定气管导管，防止脱落。（4）、定时检查气囊。（5）、进行各项操作时，防止导管牵拉、移位。 （6）、备简易呼吸囊于床旁。2、应急预案（1）、患者气管切开导管意外脱出时，护士立即奔赴床前，通知值班医生，根据患者情况进行处理。（2）、有自主呼吸的患者，保持气道通畅，面罩给氧，安抚患者，换套管重新置入。无自主呼吸的患者如已形成窦道，立即给予简易呼吸气囊面罩加压给氧（氧流量68升/分），协助医生更换套管重新置入，切口未形成窦道，保持呼吸道通畅，立即用厚棉垫或油纱布覆盖气管切口处，简易呼吸气囊面罩罩住口鼻加压给氧，协助医生更换套管重新置入。（3）、备好各种抢救药品及物品。（4）、配合医生进行抢救，根据病情进行处理，密切观察病情变化。（5）、书写护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取的措施。（6）、认真分析管道脱出的原因，预防再次发生管道脱落。（7）、当事人应主动报告科主任、护士长，按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。3、处置流程气管切开套管脱出立即通知医生观察病情无自主呼吸的患者有自主呼吸的患者保持呼吸道通畅、面罩给氧，安慰患者保持呼吸道通畅、用纱布覆盖气管切口处、简易呼吸气囊面罩加压给氧配合医生进行处理、协助更换套管、观察病情变化做好护理记录上报不良事件，科室组织讨论，改进工作报告科主任、护士长三、患者发生压疮的应急管理（一）预防措施1、建立病人压疮防范护理程序与工作流程。对患者进行压疮危险动态评估，诺顿评分25分者科室填写压疮危险评估表及预防措施单并告知患者及家属，床头挂“预防压疮”温馨提示卡，采取有效防范措施。2、积极消除诱发因素，勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤按摩、勤更换。3、加强高危人群皮肤管理，对皮肤情况严格交接班。保持局部皮肤的清洁、干燥，按摩受压局部，促进血液循环。鼓励病人活动，改善全身营养状况，保证充足营养，增强抵抗力。4、协助患者更换体位，每2小时翻身一次，必要时每30分钟1次，以避免局部长期受压，在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等以保护骨隆突处，并建立翻身卡。及时、恰当地应用气垫床、水床等全身减压设备以分散压力，预防压疮发生。5、避免摩擦力和剪切力的作用。防止病人身体滑动，搬动病人时切忌拖、拉、拽，忌使用破损搪瓷便盆，使用便盆忌硬塞、硬拉。6、对使用石膏、绷带、夹板的患者衬垫平整，松紧适度。7、科室定期开展压疮管理知识培训，提高护士对压疮管理知识的掌握。8、做好患者及家属健康宣教。（二）应急预案1、住院患者需进行压疮危险动态评估，如在科室内发生压疮，报告护士长、经管医生。2、对压疮情况进行判断，给予相应处理。3、上报不良事件，填写住院患者压疮报告表，上报科护士长。4、科室组织讨论分析，进行工作改进，落实防治措施，严格交接班。5、在护理记录单上如实填写皮肤情况，定期评估记录，必要时请会诊。6、动态观察压疮转归情况。7、患者压疮痊愈或出院，报告表上交科护士长、护理部。（三）处置流程建立压疮危险评估表与预防措施单风险告知、挂标识牌、健康教育上报不良事件科室进行讨论、分析，提出整改措施填写压疮报告表，上报科护士长患者压疮痊愈或出院，报告表上交科护士长、护理部患者发生压疮立即报告护士长、经管医生落实防治措施，做好交接班定期评估记录、必要时请会诊动态记录压疮转归情况对压疮情况进行判断，给予相应处理四、患者烫伤的应急管理（一）预防措施1、告知患者及家属禁止擅自使用热水袋保暖及告知不良后果，确需使用时应在护理人员的指导下使用，并挂警示标识。2、评估患者病情、烫伤史及感觉功能等。3、成人使用热水袋温度60-70，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者，水温应低于50。4、做好健康宣教。5、加强病房热水源及电器设备管理。6、加强巡视，对高风险患者重点交接班。7、建立烫伤应急预案。（二）应急预案1、患者不慎发生烫伤，应立即赶赴现场。2、立即清除致热源。3、评估患者局部皮肤烫伤的程度、面积，立即通知医生，遵医嘱处理。4、做好患者及家属的安抚工作，加强防烫伤的健康宣教。5、密切观察病情，详细记录，严格交接班。6、按规定上报不良事件，科室组织讨论分析，持续改进工作。（三）处置流程立即赶赴现场，清除致热源观察烫伤的程度、面积，通知医生遵医嘱处理安抚患者及家属，加强健康宣教密切观察、做好护理记录，严格交接班上报不良事件，科室组织讨论分析，改进工作发生烫伤第二章 危重患者应急管理制度第一节 急性呼吸衰竭的应急预案（一）应急预案1、患者发生急性呼吸衰竭时，嘱患者绝对卧床休息，取坐位或半坐卧位。告知家属通知值班医师。2、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时拍背，及时清除痰液。3、吸氧，根据病情调整吸氧量。4、建立静脉通道，按医嘱给药，准备好抢救车、负压吸引器，积极配合抢救。5、雾化吸入，按医嘱给予支气管扩张药。6、必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开人工器械辅助呼吸。7、做好心理护理，关心安慰患者。8、密切观察病情变化，严格记录出入量。9、熟练掌握呼吸机的性能和操作规程。10、认真做好护理记录，加强巡视，严格交接班。（二）处置流程嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或坐位保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时拍背，及时清除痰液吸氧，根据病情调节氧流量雾化吸入，按医嘱给药必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开密切观察病情变化，记出入量认真做好护理记录患者发生急性呼衰报告值班医师第二节 急性肾功能衰竭的应急预案（一）应急预案1、患者发生急性肾衰竭时，要绝对卧床休息，以减轻肾负担。有恶心、呕吐的患者，将头偏向一侧，防止呕吐物误入呼吸道。2、值班护士立即报告医师，准备好抢救物品，积极配合抢救。3、值班医护人员必要时通知血透室，准备透析。4、建立静脉通道，遵医嘱调节水、电解质、酸碱平衡的药物。5、采集血尿标本，了解电解质（特别是钾离子）及肾功能情况。6、氧气吸入。7、心电监护，监测心率、心律、血压情况，观察是否有高血钾特异心电图表现。8、准确记录24小时出入量。9、做好患者的心理记录，关心、安慰患者。10、认真做好护理记录，加强巡视，严格交接班。（二）处置流程纠正可逆性病因建立静脉通道氧气吸入、心电监护、采集化验标本绝对卧床休息，抬高水肿的下肢，补充营养准确记录24小时出入量做好心理护理，安慰患者做好护理记录，加强巡视，严格交接班患者发生急性肾衰竭值班护士立即报告医师遵医嘱用药，必要时通知血透室，准备透析第三节 急性左心衰的应急预案（一）应急预案1、值班护士立即报告值班医师。2、保持坐位或半坐位，双下肢下垂，注意保暖。3、高流量吸氧每分钟68l，湿化瓶内加20%30%乙醇。4、保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物。5、迅速建立静脉通道，按医嘱给予镇静、扩血管、强心、利尿、解痉、抗感染药物治疗。6、密切观察病情变化，认真做好护理记录。（二）处置流程患者突然发生急性左心力衰竭立即报告医师保持坐位或半坐位，双下肢下垂，注意保暖高流量吸氧每分钟68l保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物给予镇静、扩血管、强心、利尿、解痉、抗感染药物治疗密切观察病情变化，认真做好护理记录第四节 呼吸心跳骤停的应急预案（一）预防措施1、严密观察重症病人病情，并及时作好记录。2、对可能发生心跳骤停的高危患者（急性心肌梗死、房室传导阻滞、窦房结病变、电解质紊乱、妊娠合并心脏病患者等）应做好宣教，告知起居饮食中的注意事项，并要求患者严格执行。3、对可能发生心跳骤停的患者，应24小时动态监测生命体征，床旁备好抢救车、除颤仪等急救设施。4、发现患者心跳骤停应立即启动心肺复苏急救程序。（二）应急预案1、发现患者出现心跳骤停。2、就地抢救，立即启动心肺复苏急救程序3、立即通知医生，和医生共同抢救病人4、遵医嘱及时完成各种处理5、严密观察病情并做好记录6、安抚家属。（三）处置流程患者出现心跳骤停。就地抢救，立即启动心肺复苏急救程序立即通知医生，和医生共同抢救病人遵医嘱及时完成各种处理严密观察病情并做好记录，安抚家属。第五节 休克的应急预案（一）预防措施1、使用易致敏药物前应询问家属史、用药史及过敏史，用药前应做过敏试验，使用过程中备好盐酸肾上腺素。2、对使用可能发生过敏性休克药物（如低分子右旋糖酐、青霉素等）的病人，使用早期应严密观察，发现异常现象应及时处理。3、对体位性低血压、贫血、使用降压药的病人，加强宣教，做好安全护理。4、对休克病人的护理应严格按照休克病人的护理常规进行严密监测，根据监测结果及时调整输液输血速度和血管活性药物的使用。5、各种血管介入治疗及手术中，应严格遵守操作规程，防止损伤大血管，引起出血性休克。（二）应急预案：1、病人发生休克。2、立即停药（过敏性休克）。3、通知医生就地抢救（平卧位，如为过敏性休克立即皮下注射盐酸肾上腺素，吸氧，建立两条快速输液通道，快速扩容，保暖）。4、协助医生抢救病人（呼吸心跳停止者，启动心肺复苏急救程序）。5、遵医嘱及时完成各种处理。6、严密观察病情并做好记录。7、安抚病人和家属。8、通知医务科封存用品和药液。9、报告药剂科查明原因。（三）处置流程患者出现心搏骤停、休克等就地抢救，启动心肺复苏程序，通知医生、护士长遵医嘱采取相应措施严密观察病情记录病情变化和抢救经过安抚患者及家属做好床旁交接班科室讨论分析必要时上报护理部第六节 超高热危象的应急预案（一）预防措施1、对发热病人，应严格按照发热患者的护理常规进行，体温超过39应每4小时监测体温一次；体温在38以下时应每日监测体温3次；体温降至正常水平3日后，改为每日测量一次。2、在测量体温的同时应注意患者的面色、脉搏、呼吸及有无出汗等，发现异常应及时报告医生。3、体温超过39时应及时使用物理降温，降温30分钟应复测体温一次，观察降温效果，对物理降温效果差或无效时应及时报告医生。4、患者发热时应鼓励多饮水，促进排泄，帮助降温，及时更换汗湿的衣服。5、病房保持通风良好，维持适宜温度，防止环境温度过高影响发热病人散热。（二）应急预案1、发现病人出现超高热现象。2、立即报告医生。3、对全身和末梢灼热的患者迅速用冰敷擦浴。4、对末梢冷、寒战的病人迅速用32-35度温水擦浴。5、将体温降至38.5左右（防止在短时间内将体温降得太低）。6、降温效果不好应立即报告医生。7、建立静脉输液通道。8、遵医嘱补液和使用药物降温。9、观察用药效果和反应。10、注意保持水电解质平衡。11、密切观察病情并做好记录。12、按发热病人护理常规完成各项护理任务。（三）处置流程发现病人出现超高热现象立即报告医生对全身和末梢灼热的患者迅速用冰敷擦浴对末梢冷、寒战的病人迅速用32-35度温水擦浴将体温降至38.5左右降温效果不好应立即报告医生遵医嘱补液和使用药物降温观察用药效果和反应注意保持水电解质平衡密切观察病情并做好记录按发热病人护理常规完成各项护理任务第七节 高血压危象的应急预案（一）应急预案1、值班护士应立即报告值班医师。2、嘱患者半卧位，避免躁动，吸氧。3、尽快降压，将血压降至160-180/100-110mmhg。4、控制抽搐，降低颅内压。5、降压期间注意监测血压、随时调整药物剂量。6、密切观察病情变化，患者出现头痛、乏力、视物模糊等症及时报告医生，认真做好护理记录。（二）处置流程患者突然发生高血压危象立即报告值班医师嘱患者半卧位，避免躁动，吸氧尽快降压，降压期间注意监测血压、随时调整药物剂量控制抽搐降低颅内压密切观察，做好护理记录第八节 脑出血的应急预案（一）应急预案 1、发生脑出血时，患者要保持安静，绝对卧床休息，抬高床头1530，减少搬动。2、立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱输入降颅内压药，积极配合抢救。4、确保气道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者使用口咽通气道。5、给予氧气吸入；调控血压；冰帽、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动。6、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现脑疝的先兆表现。7、意识清楚的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定，减少探视。8、认真做好记录，加强巡视，认真交班。（二）处置流程患者发生脑出血立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救迅速建立有效静脉通道，遵医嘱输入降颅压、止血等药物或手术治疗氧气吸入、调控血压、冰帽、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现脑疝的先兆表现意识清楚的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定认真做好记录第九节 脑疝的应急预案（一）应急预案1、立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。2、患者保持仰卧头直位，抬高床头1530，避免颈静脉受压。3、迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗，避免输入含糖液体或低渗液体。4、及时清除口腔分泌物和呕吐物，但应减少频率，防止频繁吸痰引起颅内压增高。5、吸氧以避免低氧血症。6、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录。7、做好气管插管的准备工作。8、做好术前准备或转入监护室进一步治疗。（二）处置流程患者发生脑疝立即报告医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗患者应保持仰卧头直位，抬高床头1530吸氧以避免低氧血症，做好气管插管及术前准备密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化，并做好记录第十节 重症哮喘的应急预案（一）应急预案1、患者发生重症哮喘、脱离过敏原，报告值班医师。2、绝对卧床休息、取坐位或半坐位。3、持续雾化吸入。4、建立静脉通路，按医嘱给药。5、持续低流量吸氧。6、守护和安慰患者。7、保持呼吸道通畅，以免导致呼吸衰竭。8、密切观察病情变化。9、认真做好护理记录，加强巡视。（二）处置流程患者发生重症哮喘通知医师，做好抢救准备脱离过敏原，持续低流量吸氧、雾化吸入绝对卧床休息，取坐位或半坐卧位建立静脉通道，按医嘱给药保持呼吸道通畅密切观察病情变化，做好护理记录 第十一节 癫痫持续状态的应急预案（一）应急预案1、发生癫痫持续状态时，患者取侧卧位或平卧位头侧向一边，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿。2、牙垫或压舌板置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤。3、立即报告医师，从速控制发作，准备好抢救车、负压吸引器积极配合抢救。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮1020mg。5、清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠，必要时气管插管，插胃管防止误吸。6、氧气吸入，保证有效通气。7、专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体。以防骨折，对严重躁动的患者，应加强安全保护，防止自伤和他伤。8、严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便情况等。9、观察发作类型，记录发作的表现、持续时间和频率。10、安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持。（二）处置流程立即通知医生臼齿间置牙垫或压舌板，协助侧卧位或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿清除口鼻分泌物，必要时气管插管，氧气吸入建立静脉通道，控制发作，遵医嘱静脉推注地西泮专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者肢体以防骨折严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持，做好记录患者发生癫痫持续状态时第十二节 糖尿病酮症酸中毒的应急预案（一）应急预案1、患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧；昏迷患者保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，按昏迷常规护理。2、补液：快速建立两条静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至13.9mmol/l左右时改用5%葡萄糖液，遵医嘱加入胰岛素。如患者无心力衰竭，在2小时内输入10002000ml，以迅速补充血容量。在第一个26小时内可输入10002000ml，最初24小时补液总量40005000ml，严重失水者可达60008000ml。3、胰岛素治疗：遵医嘱小剂量胰岛素静脉滴注。4、纠正酸中毒、电解质紊乱。5、治疗诱因和处理并发症。6、每12小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化，并做好记录。7、加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理。8、病情稳定后与患者沟通，指导患者饮食。（二）处置流程立即报告医师绝对卧床，注意保暖，给予低流量持续吸氧补液：快速建立两条静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至13.9mmol/l左右时改用5%葡萄糖液，遵医嘱加入胰岛素纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症每12小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理与患者沟通，指导饮食，做好护理记录发生糖尿病酮症酸中毒第十三节 甲状腺功能亢进的应急预案（一）应急预案1、绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐卧位，立即氧气吸入，迅速建立静脉通道。2、及时准确按医嘱使用piu、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药、氢化可的松等药物。使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏。3、密切观察病情：注意患者神志及生命体征的变化，准确记录24小时出入量。4、对症护理：高热患者予以冰敷或物理降温，躁动不安者使用床档保护；昏迷者加强皮肤护理、口腔护理、定时翻身、防止压疮、肺炎发生。5、积极处理诱发因素对症支持治疗：监护心、脑、肾功能；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极抗感染、治疗各种并发症。6、做好护理记录。（二）处置流程患者发生甲状腺功能亢进危象时判断病情，通知医生建立静脉通道、积极配合抢救口服用药，及时准确按医嘱使用piu、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药等药物使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏密切观察病情：注意患者神志及生命体征的变化，准确记录