PICC导管相关血流感染课件

1、PICC导管相关感染预防及护理2022/9/27PICC导管相关感染预防及护理2022/9/26 IIIIIIIV 概 念 诊断方法 原因分析 预防及护理 内容 IIIIIIIV 概 概述 血管内导管为病人提供了治疗所必须的静脉通路的同时，也增加了病人发生感染的机会:局部感染 导管相关性血流感染（CRBSI）栓塞性静脉炎 心内膜炎其他一些迁徙性感染灶:如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等 概述我国医疗输液104亿瓶（袋）年，相当于13亿人8瓶液体年人-（2009年中国输液报告）在2573例导管相关感染病例中，归因导管相关血流感染 （CRBSI）的病死率为14%病原菌的种类与病死率有一定相关性： -金黄色

2、葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其他细菌引起者（P0.001） -凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率0.7%，显著低于其他细菌引起者（P0.001）我国医疗输液104亿瓶（袋）年，相当于13亿人8瓶液体病原菌分布 CRBSI主要致病菌： 革兰氏阳性菌占60%70% 革兰氏阴性菌占20%30% 真菌占9%。病原菌分布导管相关血流感染的后果 显著增加医疗费用 显著增加住院时间：延长住院时间520天（7天） 显著增加患者病死率：归因死亡率10%35%（14%）导管相关血流感染的后果 PICC导管相关感染PICC导管 定义及诊断标准原发性CRBSI：是指病原菌经由穿刺点（腔外途

3、径）导管接头（腔内途径）侵入血流。继发性CRBSI：是指病原菌从其他感染灶入血或因肠道微生态失衡病原菌易位后入血，随血流粘附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶。 定义及诊断标准 PICC导管相关感染的定义确诊：PICC插管患者出现感染表现且外周血和导管标本培养分离出相同致病菌可疑病例：PICC插管的患者出现临床感染表现，但外周血和导管标本培养分离出不同 致病菌或仅有PICC导管留取的标本为阳性（单纯导管尖端培养阳性不能诊断为GRBSI，只能诊断为导管病原菌定植。） PICC导管相关感染的定义PICC导管相关感染的定义 在PICC置管期间，发生在置管局部的感染、全身感染、潜在感染，以及

4、有临床症状的感染都属于PICC导管相关感染，包括：静脉炎（Phlebitis)导管内细菌定植(Cathere colonization)导管相关血流感染（Cathere related blood strem infection,CRBSI) 血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2011） 中华医学会重症医学分会PICC导管相关感染的定义 在PICC置管期间，发生 PICC导管相关感染1、静脉炎 导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛，或沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm2的硬结，伴或不伴有血行感染。 PICC导管相关感染1、静 PICC导管相关感染2、导管内细菌定植导管头端、皮下导管部

5、分、导管腔细菌培养阳性，有微生物显著生长。培养以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌为主，在一定条件下，可以引起局部感染或败血症。 PICC导管相关感染 PICC导管相关感染3、 PICC导管相关血流感染（CRBSI）指血管内置管或者拔出血管内导管48小时内，出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。实验室检查： -外周静脉血培养细菌或真菌阳性 -从导管段和周静脉血培养中分离出相同种类的致病菌 PICC导管相关感染感染途径穿刺点周围皮肤污染 穿刺时皮肤表面的而细菌会被推至导管内段及尖端集落繁殖（表皮葡萄球菌）65%导管接头部位污染 30

6、%身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管端口输液液体及过程污染感染途径 PICC相关感染 诊断方法 PICC相关感染诊断方法1、临床症状2、实验室检查导管培养诊断血培养诊断诊断方法1、临床症状诊断方法1、临床表现发热、寒战、穿刺点置管部位红肿、硬结、有脓液渗出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）沿导管的皮下走行部位，出现疼痛性弥漫性红斑诊断方法1、临床表现诊断方法拔除导管法先热敷，消毒后再缓慢拔出遇阻力别急，先热敷再拔。拔除后一定检查头端是否完整，还要让病人看一下没有遗留. 诊断方法拔除导管法先热敷，消毒后再缓慢拔出 诊断方法不拔除导管法血培养诊断：同时从导管内和外周静脉抽血做定量血培养，

7、两者菌落计数比（导管血：外周血）3:1PICC血培养出现阳性结果的时间比外周血早2h以上导管血培养是诊断CRBSI的金标准 美国感染性疾病学会2009年相关指南 诊断方法不拔除导管法导管血培养是诊断CR 导管培养的方法：取导管尖端5cm，在血平板表面滚动一次，半定量培养结果细菌菌落数15cfu导管段；定量培养结果100cfu导管段，即为阳性。 导管培养的方法： 确诊CRBSI的条件具备以下任一项，可证明导管为感染来源外周静脉血培养阳性，并与导管节段为同一微生物；同时伴有明显的局部和全身中毒症状。导管内和外周静脉同时抽血做血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）3:1从PICC导管和外周血同时抽

8、血做定性培养，PICC血培养阳性出现时间比外周血培养阳性早出现2h外周血和导管出口处脓液培养均为阳性，并为同一种微生物。 确诊CRBSI的条件CRBSI的诊断标准 -中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况） 导管外周静脉 条 件 结果判断导管较外周报阳性早2hCRBSI可能导管细菌浓度较外周血高3（5）倍CRBSI不能确定非CRBSI注意：1、保留导管情况：采取至少2套血培养2、其中至少一套来自外周静脉，并做好标记。3、另外的一套则从导管中心无菌采获4、两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。CRBSI的诊断标准 导管外周静脉 条 CRBSI的诊断标准 -中心静脉导管CRB

9、SI病原学诊断（不保留导管情况）导管尖端外周静脉外周静脉 结果判断 CRBSI可能培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染证据责提示可能为CRBSI导管定植菌非CRBSI注意：1、不保留导管情况，从独立的外周静脉无菌采取两套血培养。2、无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心段交付实验进行半定量平板果冻或者定量培养。CRBSI的诊断标准导管尖端外周静脉外周静脉 诊断中的护理问题1、对怀疑CRBSI的患者进行血培养 同时经PICC导管及外周血静脉抽血检查2、导管尖端细菌培养 当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养。 继而拔除导管，并用无菌剪刀剪下导管尖端及皮下部

10、分各5cm，放置于培养皿中送细菌培养。 诊断中的护理问题 诊断中的护理问题采血时间：寒战时和体温上升时采血次数：至少应采集2份血培养（导管，外周）接种血液数量：每次应抽取足量的血液，1020ml使用含树脂的培养瓶才能达到最佳检出率 诊断中的护理问题 诊断中的护理问题3、CRBSI发生率及导管使用率表示方法： CRBSI发生率 （CRBSI发生次数全部导管使用天数）1000 导管使用率 （使用导管日数患者住院日数）1000 -CRBSI率的计算 诊断中的护理问题 PICC导管相关感染 原因分析 PICC导管相关感染 PICC导管相关感染原因分析1、与导管留置时间有关 CRBSI在整个置管期间都有

11、可能发生，导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一。 置管后数天内血液中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，成为微生物良好的寄生场所。 纤维膜促进穿刺点局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移，而导致局部感染，严重时引起全身感染。 PICC导管相关感染原因分析 PICC导管相关感染原因分析2、与脂肪乳剂的应用、导管阻塞有关 脂肪乳剂可使中性粒细胞功能受抑制，细菌与霉菌又容易在脂肪乳中生长。 脂肪乳溶质含量高，极易沉积在导管中引起堵管。 若发生堵管，导管的光滑性收到破坏，导致细菌易于停留与繁殖，使导管细菌定植，更容易发生CRBSI。 PICC导管相关感染原因分析 PICC导管相关感染原

12、因分析3、与置管部位有关 发生CRBSI的危险性由低到高依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。 静脉炎的发生率： 头静脉：20.945.1% 贵要静脉：1.22.2% PICC导管相关感染原因分析 PICC导管相关感染原因分析4、与机体的免疫力有关 高龄患者和重症患者免疫功能低下，易发生感染。5、与护士操作有关 穿刺部位皮肤污染：是感染的主要来源和途径。 穿刺时局部消毒不严格，连接输液器和接头时未严格消毒。 输入受污染的液体：液体中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是细菌的良好培养基。 研究表明：2次或2次以上置管成功的患者静脉炎的发生率（20）明显高于1 次置管成功者（4.05 ） PICC导管相关感染原

13、因分析 PICC导管相关感染原因分析6、与导管材质及型号有关 静脉炎的发生率在3fr导管是7.3%， 4fr导管是14.2% PICC导管相关感染原因分析血流速度（mlmin）上腔静脉：20002500锁骨下静脉：350800腋静脉：350贵要静脉：90100头静脉：4090手部静脉：10血流速度（mlmin）上腔静脉：20002500 PICC导管相关感染预防及护理管理 PICC导管相关感染预防及护理管理 医护人员的教育培训标准化、规范化的操作严格管理与预防措施体系的建立 医护人员的教育培训 PICC导管相关感染的预防和管理1、护理管理建立置管技术资格准入制度 具有5年以上临床经验的主管护师

14、，并通过知识和技能规范化培训，获得PICC技术操作资格认证。成立专门静脉治疗小组 专科护士具备较高的操作技能和规范的技术操作技术，可以提高PICC穿刺的成功率，减少并发症。 PICC导管相关感染的预防和管理1、护理 PICC导管相关感染的预防和管理1、护理管理定期对临床护理人员开展PICC相关知识培训。 把最新的操作指南和预防CRBSI的新理念、新产品介绍给临床护士。建立PICC专科护理门诊 PICC导管每周至少维护一次，才能有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。 为患者提供细致的健康教育，及时解决带管期间出现的问题，有效地预防和降低了CRBSI的发生率。 PICC导管相关感染的预防和管理1

15、、护理PICC门诊PICC门诊 PICC导管相关感染的预防和管理2、实行PICC导管集束干预策略（ CLB）能有效减低CRBSI 集束干预策略是ICU专业的名词，即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。PICC的CLB：指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI PICC导管相关感染的预防和管理2、CLB主要包括5项措施1.手部卫生2.穿刺导管时提供最大无菌屏障3.使用洗必泰消毒皮肤4.选择最理想的置管位置5.每日检查患者是否需要保留导管CLB主要包括5项措施1.手部卫生如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，可采用70%酒精擦手。戴手套不能代替洗手。洗手或

16、擦手应在下面5种情况下执行：接触患者前接触患者后接触患者物品后接触患者血液及体液后进行有创操作前1.手部卫生2.穿刺导管时提供最大无菌屏障操作前紫外线照射1h进行PICC导管穿刺时，如果没有按最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍2.穿刺导管时提供最大无菌屏障3.使用洗必泰消毒皮肤碘酊是目前国内最广泛被采用的皮肤消毒剂，碘酒3遍、酒精3遍的消毒方法采用2%洗必泰（双氯苯双胍己烷 、氯已定）（消毒皮肤，比采用2%碘酊或75%乙醇更能有效地减低CRBSI局部消毒至少30秒，待消毒液完全干透（2min)消毒范围20cm 20cm，顺时针方向与逆时针方向交20cm3.使用洗必泰消毒皮肤4.选择最理想

17、的置管位置研究显示，静脉炎的发生率：头静20.945.1%，贵要静脉1.22.2%，首选贵要静脉其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向4.选择最理想的置管位置5.每日检查患者是否需要保留导管PICC导管有明确留置期限1年导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大，当导管不再需要时应立即拔除如怀疑出现CRBSI，并出现血动力学参数不稳，应立即拔出，并择期置管所谓更换导管，不建议用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管5.每日检查患者是否需要保留导管6.其他建议 置管前导管材料的选择柔韧、表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少对血管内膜的损

18、伤和感染用特氟纶或聚氨酯材料制造的导管，较聚乙烯或聚氯乙烯导管的感染率低没有证据证明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI6.其他建议 导管型号的选择 置管前在非快速滴注要求时，选用小管径的导管，减少静脉炎的发生率PICC导管有单腔、双腔、三腔3种类型，随着管腔数目的增加，导管 移位发生的几率随之增加，从而使得感染发生率增加导管型号的选择 敷料选择及更换 置管后半透明膜、透明膜和无菌纱布感染发生率的差异无统计学意义出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布穿刺后24小时内予更换无菌敷料，纱布敷料更换1次/2d，透明 膜更换23次/7d当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换 敷料选择

19、及更换 导管固定 置管后用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的 PICC导管CRBSI 发生率更低妥善固定导管，穿刺点局部细菌繁殖，可随导 管反复移动被带入 体内或导管头端导致导管感染，败血症导管固定 抗生素的使用 置管后抗生素-锁技术可预防和治疗CRBSI。需要长期留置导管的患者，如诊断为CRBSI并培养分离到特定 病原菌，可以在不用拔出导管的情况下，使用抗生素锁治疗- 即使用24ml的抗生素封管，浓度是全身使用的1001000倍，可 以很好地消除病原菌在导管腔内定植而预防CRBSI。美国感染性疾病学会、美国危重病医学会和美国医学流行病学学会都推荐用“抗生素-锁”技术来治疗无并发症的CRB

20、SI抗生素的使用 保持正压接头处无菌 置管后每次输液、给药前用碘伏，用含碘消毒剂严格消毒输液接头如有血迹的等污染时，应立即更换消毒范围包括正压接头的顶端及周边，待干后连接输液器肝素帽每周更换23次导管接头用酒精棉片反复消毒15秒优于用安尔碘棉签消毒保持正压接头处无菌 正确的冲管和封管技术在输血、输入血制品、脂肪乳剂后24小时内或停止输液后，应当及时更换输液管路，先用生理盐水彻底冲管脉冲式冲管及正压封管，预防导管内血栓形成。置管后正确的冲管和封管技术置管后患者教育置管后1周内，指导患者避免术侧肢体剧烈活动，置管上肢肘、肩关节活动度不可过大，以避免导管摩擦到时静脉炎。1周后，可每天热敷穿刺肢体2次，或做握拳运动，促进循环，减少肿胀。沐浴或擦身时，注意保护导管，勿将导管淋湿或浸入水中，如导管脱出，切忌将脱出部分再送入血管内，以防皮肤表面细菌经皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵入，造成细菌感染。置管后患者教育置管后导管相关感染的处理局部感染的处理 如穿刺处或穿刺上方出现红肿、