病历书写规范要求.ppt

病历书写规范要求 林 云 1入院记录是完整病历的核心部分，必须反映患者 所患疾病的全貌，原则上要求重点突出，文字要精练 。 2入院记录由住院医师或进修医生在患者入院后24小 时内完成。 3入院记录起始部分为患者的一般情况；内容包括姓 名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（ 应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史 陈述者。 【内容与要求】 【内容与要求】 4主诉是指促使患者就诊的主要症状，或体征及持续 的时间。 5现病史是指患者本次入院的主要症状或体征的系统 描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的 详细情况，应按时间顺序书写， 内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发 展变化情况，伴随症状，（必要的具有鉴别诊断意义 的阴性症状），发病后诊疗经过及结果，起病以来的 饮食。睡眠、大小便、精神状态。 【内容与要求】 7既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包 括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病） ，预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种 类），外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称）， 输血史（时间、次数、血量），药物过敏史（药物种 类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。 8个人史，婚育史、月经史、家族史。 【内容与要求】 9体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况 、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生 殖器、脊柱、四肢及神经系统等检查情况。 10专科情况：根据专科需要记录。 11辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。 12初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合 分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次 列出。要求第一诊断要和主诉一致。 病程记录 病程记录是指患者住院之后，对其病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见 、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施 及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。病程记录分首次病程记录和日常病程记 录。 【内容与要求】 1. 首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院6小时内 完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据 及鉴别诊断、诊查计划及治疗计划等。 2. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性、连续性记录。由住院、进修、实习医师或值班医 师书写。总住院、主治等上级医师应及时检查或修改 并签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。新入院或手术病人，前三天 每天要有一次病程记录。对病危患者应当根据病情变 化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当 具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录 。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对 病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 【内容与要求】 内容包括： （1）患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、 饮食等；新症状、体征出现、变化及并发症的发生等 。 （2）病情分析、进一步诊疗意见及新患者的病情讨论 。 （3）各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特 殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。 （4）各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及 有关人员的谈话内容及反应。 （5）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴 别诊断。 【内容与要求】 3上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情。病史询 问和体格检查、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及 下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成， 副主任以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成 。查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和 体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查 房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。 【内容与要求】 【内容与要求】 4抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所 作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及诊治 措施、记录疾病经诊治后的发展过程、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具 体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写抢救记录， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补充， 并加以注明。 【内容与要求】 5阶段小结是指患者住院时间较长（1个月） ，由经治医师每月作病情及诊疗情况的总结。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结的内容包括： （1）入院日期、小结日期。 （2）患者姓名、性别、年龄。 （3）主诉、入院情况、入院诊断。 （4）诊疗经过、目前情况、目前诊断。 （5）诊疗计划、注意事项。 （6）医师签名。 病历完成时间的要求 1、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24 小时 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内 完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 完成。 2、 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、上级医师查房中主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。副主任以上医师查房记录应在72小时内完 成。 病历完成时间的要求 4、患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时 内入出院记录和24小时内入院死亡记录，由当班医师立即 记录。 5、首次病程记录，应在患者入院8小时内由经治医师或值 班医师书写。 6、日常病程记录：入院后（手术后）连续三天，每天要 有一次病程记录。对病危患者应根据病情变化随时书写， 每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至 少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次。 病历完成时间的要求 7. 交班记录应在交班前由交班医师完成；接班记录应 由接班医师于接班后24小时内完成。 8. 转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科 室前完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医 师于患者转入后24小时内完成。 9. 手术记录：应由手术者于术后24小时内完成。特殊 情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 病历完成时间的要求 10. 出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡后24小时 内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。 11. 死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内，由科主任 或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持完成。 【内容与要求】 转科记录 患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后 ，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和 接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 （紧急情况除外），可在病程记录内接着写，不另立专页。接收 记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项、医师签名等。 转科及接收记录 转科及接收记录 接收记录内容包括入院日期、转入日期， 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断 、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签 名等。转入后不足24小时死亡者，书写接收 记录、抢救经过（上级医师查房）。 【示例】 2008.6.25 转科记录 入院日期：2008.4.25 转科日期：2008.4.25 入院诊断：l. 甲状腺功能亢进 转科诊断：l. 甲状腺功能亢进 2. 毒性弥漫性甲状腺肿 2. 毒性弥漫性甲状腺肿 3持续性心房颤动 3持续性心房颤动 周X X，女，30岁，海南省XX市人，海南橡胶厂机械工人。 转入记录 入院日期：2008.4.25 转入日期：2008.4.25 入院诊断：l. 甲状腺功能亢进 转入诊断：l. 甲状腺功能亢进 2. 毒性弥漫性甲状腺肿 2. 毒性弥漫 3持续性心房颤动 3持续性心房颤动 出院记录 【内容与要求】 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。 其内容与要求如下： 1入院、出院日期，住院天数。 2入院时病情摘要及入院诊断。 3住院期间的病情变化及诊疗经过。 4出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、 后遗症等。 5出院诊断。 6出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、 用法。 7出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦 可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如 住院号、CT、MRI、X线号等。 住院医嘱的内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名、护理常规 、护理级别、饮食、病情危急程度、体位、药物、各种治疗与检 查及医师签名。护士根据医嘱单上的医嘱负责执行。 1医嘱分为长期医嘱和临时医嘱（附表）。长期医嘱即患者住 院期间应每天按时执行的各项医嘱。临时医嘱即在1224小时内 有效，一般只执行1次。 2医嘱时间的书写：按年、月、日以点相连，如“200810 22”不用分数表示，开当天医嘱时应先在第一行写上日期。开处 方的具体时间，根据惯例可按每日24小时书写。如：下午1时，应 记13：00。日常医嘱应在上午上班后2小时内开完，特殊情况可随 时开，开出医嘱的时间要书写准确。 住院医嘱（长期、临时）书写规定及要求 住院医嘱（长期、临时）书写规定及要求 3、医嘱开出后不能涂改，若要取消，应用红笔写上“取消”两字覆盖 整个医嘱，再签上全名。 4注射抗生素或其他药物需作皮内试验者，医师应写明“皮试”两字 ，不能用“AST”代替，如系继续用药免作皮试者，应写“免试”两字。 5一次开出多项医嘱时，医师应在医嘱的最后一行签上全名。 6注明有效期及次数的医嘱，日期不能过长，一般以3天为限。化疗 可开1周。 7医嘱应依次列出，不留空行。医嘱本页若剩余几行不便使用，需 在下一页开医嘱时，应用蓝色钢笔在该处画一条斜线，以示作废。 8各班医师书写医嘱应整齐划一，每行起始排列规整，不能参差不 齐。