《常用穿刺技术》PPT课件.ppt

常用穿刺技术 chengduyixueyuan 常用穿刺技术 n胸腔穿插术 n腹腔穿刺术 n腰椎穿刺术 n骨髓穿刺术 n心包穿刺术 n介入（微创）穿刺术 n中心静脉穿刺术 介入治疗路径的选择及穿刺技术介入治疗路径的选择及穿刺技术 1.桡动脉入路 2.股动脉入路 3.肱动脉入路 3 桡动脉解剖 1. 1. 桡动脉入路桡动脉入路 4 桡动脉穿刺下禁忌桡动脉穿刺下禁忌 Allen试验异常。 桡动脉静脉短路。 桡动脉严重迂曲变形。 已知桡动脉近端存在阻塞性病变。 既往有雷诺现象。 手术需要较大口径鞘管（8F）。 桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧美 医生，仍然习惯在大部分病人中使用股动脉路径。 5 桡动脉穿刺的操作步骤桡动脉穿刺的操作步骤 常规消毒，铺巾，范围：肘关节上1520cm处至手掌部。 穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺点 ，一般选择腕横纹下23cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。 用1%2%的利多卡因12ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉，注意麻醉时勿进 针过深，以免刺到桡动脉而引起桡动脉痉挛；麻药注入不宜过多，否则穿刺处 肿胀，桡动脉摸不清，导致穿刺不能成功。 常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm 0.019inch直导丝，11cm 6F鞘 管。进针时进针方向与桡动脉走形方向一致，角度3060为宜，见血喷出后 左手固定穿刺针，右手轻柔的送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有 任何阻力，若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能 顺利置入动脉鞘）。然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤约24mm，撤出穿刺 针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿 刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定 穿刺针，导入钢丝，其余步骤同上。 6 3. 3. 肱动脉入路肱动脉入路 对于常规病人来说，桡动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治 疗的需要。但是对于这两种入路都不合适的病人，也可以考虑使用肱动 脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉类同。经典的肱动脉入路采用 肱动脉切开术，操作时要先切开皮肤后，游离肱动脉，然后切开动脉壁 ，导入动脉鞘，操作比较复杂。目前常规采取肱动脉直接穿刺技术导入 动脉鞘管。穿刺时，为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺 部点应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用 Single-wall穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺。注意， 切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。 9 4. 4. 尺动脉入路尺动脉入路 男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5 mm和2.3 mm，可 以通过6Fr导管。在桡动脉及股动脉穿刺有禁忌症时，偶尔也可以考 虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动脉入路相同。对于大多数患者来说 ，尺动脉往往较桡动脉细，穿刺成功后也较容易发生痉挛。且尺动 脉紧邻尺神经，容易导致神经损伤，一般情况下不使用尺动脉穿刺 入路。 10 表表1 1、 经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表 方法优点缺点 经股动脉技术容易掌握 需要严格卧床休息（1小时、1F导管尺寸 ） 血管直径大，适合较大器械闭合设备昂贵 血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴 留、神经病变 经桡动脉双重供血，安全性高学习曲线长 适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛 、肥胖、心衰的患者 血管内径小，设备选择小 可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见 无需闭合设备、较少顾及凝血的问题 、设备成本更低 血管并发症少见 11 胸腔穿刺术 n适应症 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或 气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼 吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓 胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培 养及药物敏感试验以指导治疗。 胸腔穿刺术 n适应症 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助 诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗 生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治 疗。 胸腔穿刺术 n禁忌症 1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或 用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者； 2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等； 3、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给 予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 胸腔穿刺术 n穿刺部位和体位 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点 应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部 位，多取锁骨中线第2肋间。 2、胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺 点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的 部位。 胸腔穿刺术 n穿刺部位和体位 一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线 第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线 第5肋间。 3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X 线或B超定位穿刺点。 胸腔穿刺术 n术前准备 n术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物 品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药 物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸 穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺 针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘 、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大） 的注射器、标本试管。另须准备较大容量 的容器盛放积液。 胸腔穿刺术 n术前准备 n病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾 虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给 地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因 0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止 咳剂如氨酚待因。 胸腔穿刺术 n具体操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规 皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套 ，覆盖消毒洞巾。 3、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘 进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉， 以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中 胸腔穿刺术 边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽 吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参 考。 4、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血 管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固 定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺 点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路 胸腔穿刺术 径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落 空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（ 或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血 管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用 血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液 体注入试管或其它容器(气体则排如大气中) ，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。 如此循环操作反复抽液，以防止外界空气 进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简 便，但术者必须认清开关控制方向， 胸腔穿刺术 最好先作预试，并应准确操作。 5、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度 等，并留取标本送检。 6、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽 气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测 压抽气。 7、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针 ，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱 布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。 胸腔穿刺术 n注意事项 1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资 料，严防穿刺错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕 、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧 痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳 嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽 液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml ，或进行其他对症处理。 胸腔穿刺术 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性 抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首 次不超过600ml，以后每次不超过1000ml， 两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量 大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量抽 尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留 取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及 药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并 应立即送检，以免细胞自溶。 胸腔穿刺术 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸 腔，始终保持胸腔负压。 5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔 肌损伤腹腔脏器。 6、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬 化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸 膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具 体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加 胸腔穿刺术 生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后 回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺 针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不 断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如 注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给 强痛定等镇痛剂。 7、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及 胸腔感染等并发症，并作相应处理。 胸腔穿刺术 n并发症 1、气胸：为最多见的并发症。最常见的原因 是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程 中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体 ，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损 伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或 张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。 胸腔穿刺术 n并发症 2、出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第 一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或 胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开 始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出 血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时 。 胸腔穿刺术 n并发症 3、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损 伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。 牢记勿进针过深可预防。 胸腔穿刺术 n并发症 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发 生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人 感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺， 让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不 会再发生低血压。 胸腔穿刺术 n并发症 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速 复张，可以发生相应部位的肺水肿。 肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺 水肿一般预后良好，34天内即自行消退。 大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般 不会发生肺水肿。 腹膜腔穿刺术 n适应症 1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时， 行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其 性质，辅助诊断。 2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致 腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药 物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。 腹膜腔穿刺术 n适应症 4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以 减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一 种辅助治疗方法。 腹膜腔穿刺术 n禁忌症 1、腹腔粘连、包块。 2、肝性脑病或脑病先兆。 3、包虫病的包囊。 4、卵巢囊肿。 5、严重肠胀气。 6、躁动不能合作者。 腹膜腔穿刺术 n穿刺部位和体位 1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。 2、选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上 棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁 动脉，最为常用； 脐与耻骨联合连线中 点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处 无重要器官且易愈合； 侧卧位，在脐水 平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此 处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有 包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 腹膜腔穿刺术 n术前准备 n术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物 品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药 物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹 穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾 等。 n病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾 虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺 时损伤。 腹膜腔穿刺术 n具体操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规 皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套 ，覆盖消毒洞巾。 3、自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部 麻醉。 腹膜腔穿刺术 n具体操作 4、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻 醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失 时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水 ，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml 或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时 ，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管 ，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子 调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送 检。 腹膜腔穿刺术 n具体操作 5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手 指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后 ，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血 管扩张引起血压下降或休克。 腹膜腔穿刺术 n注意事项 1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、 恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立 即停止操作，并作适当处理。 2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移 动或稍变换体位。 3、放液不宜过快、过多，首次不超过 10002000ml，以后每次不超过 30004000ml，以免膈下移，影响呼吸和循 环；肝硬化患者一次放液一般不超过 腹膜腔穿刺术 n注意事项 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质 紊乱，并要输入白蛋白以缓解。 4、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 5、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时 即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一 条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下 后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿 刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出， 可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 腹膜腔穿刺术 n注意事项 6、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方 以免腹水漏出。 7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压， 检查腹部体征，以观察病情变化。 腰椎穿刺术 n适应症 n诊断性 1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症 （脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅 内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意 义。 2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减 低。 腰椎穿刺术 n适应症 n诊断性 3、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻 塞及其程度。 4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学 检查。 腰椎穿刺术 n适应症 n治疗性 1、蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出 有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。 2、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。 腰椎穿刺术 n禁忌症 1、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变 或已有脑疝迹象者。 2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。 3、垂危、休克及躁动不能合作者。 4、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能 增加感染的机会。 5、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性 受压，出现呼吸麻痹。 腰椎穿刺术 n体位和穿刺点 1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直， 头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干 呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者 头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱 尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情 况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双 臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。 腰椎穿刺术 n体位和穿刺点 2、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后 正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3 4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一 腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长 ，穿刺部位可选择第45腰椎棘突间隙。 腰椎穿刺术 n术前准备 n术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物品 。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、 治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包 内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号 ）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、 洞巾、纱布、棉球及试管3支等。 腰椎穿刺术 n术前准备 n病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑 ；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由 其他人帮助固定体位。 腰椎穿刺术 n具体操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规 皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套 ，覆盖消毒洞巾。 3、用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部 麻醉。 腰椎穿刺术 n具体操作 4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺 针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向 头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4 6cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬 脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可 将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造 成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病 人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊 液流出。 腰椎穿刺术 n具体操作 5、放液前先接上压力计（一般为测压管）测 量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或 4050滴min。据临床需要作 Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻 塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静 脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧 颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力 立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 腰椎穿刺术 n具体操作 10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试 验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉 后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳 性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力 缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全 阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。 腰椎穿刺术 n具体操作 6、撤去压力计，收集脑脊液25ml送检；如 需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要 时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力 为末压（相对之前的为初压）。 7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆 盖消毒纱布，用胶布固定。 8、去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引 起术后低颅压头痛。 腰椎穿刺术 n注意事项 1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必 须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有 脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、 衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅 后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种 情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑 延髓池穿刺（详见专业书籍）。 腰椎穿刺术 n注意事项 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等 症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再 等量置换性注入药液。推入药物时勿一次完 全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽 ，如此反复多次，才可完成。 4、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量 生理盐水，防止术后头痛加重。 腰椎穿刺术 n并发症及处理 1、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所 致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位 或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如 生理盐水5001500ml，或鼓励病人多饮水 ；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休 息，一般57天缓解。 2、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增 高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起 钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。 腰椎穿刺术 n并发症及处理 处理主要是予脱水剂，停止放液。 3、腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿 刺针损伤神经根引起。 4、感染：未严格无菌操作引起。 腰椎穿刺术 n腰穿损伤的鉴别 n当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所 致还是非损伤性出血。其方法有： 1、损伤性出血多有穿刺不顺利。 2、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛 网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤 维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常 不自凝。 腰椎穿刺术 n腰穿损伤的鉴别 3、三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜 色由深变浅或转为无色为损伤性出血，而三 管颜色均匀一致则为非损伤性出血。 4、离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层 若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血 ，而非损伤性出血者红细胞皱缩。 腰椎穿刺术 n腰穿损伤的鉴别 5、血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血 试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤 性出血（因出血后2小时红细胞即溶解，放 出氧合血红蛋白）。 6、脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊 液中红细胞比例与周围血相称。 骨髓穿刺术 n适应证 1、各类血液病的诊断。 2、败血症，某些传染病或寄生虫病需行骨髓 细菌培养或涂片寻找疟原虫及黑热病原虫者 。 3、网状内皮系统疾病的诊断。 4、恶性肿瘤疑骨髓转移者。 骨髓穿刺术 n禁忌证 血友病及穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做 穿刺。 骨髓穿刺术 n术前准备 n术者准备 清洁盘，骨髓穿刺包，2碘酒 和75酒精，5ml和20ml灭菌注射器，无菌 手套，2普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片 ，如做骨髓培养，另需20ml灭菌注射器、含 培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火柴。 骨髓穿刺术 n术前准备 n病人准备 1、患者需洗澡，更换清洁衣服。 2、向患者做好解释工作，以取得配合。 3、使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理 。 骨髓穿刺术 n方法 n髂前上棘穿刺术 1、患者仰卧，取髂前上棘向后115cm的 一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺 洞巾，局部麻醉应达骨膜。 2、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外 因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后 再进1cm即达骨髓腔。 骨髓穿刺术 n方法 n髂前上棘穿刺术 3、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯， 接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约0 2ml左右作涂片检查；如作培养，取35ml 骨髓。 4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无 菌纱布，用胶布固定。 骨髓穿刺术 n方法 n髂后上棘穿刺术 1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于 臀部之上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下6 8cm与脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。 2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧 倾斜。 骨髓穿刺术 n方法 n胸骨柄穿刺术 1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量 后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹 。 2、术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸 骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压 紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向 进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之 正中深度约051.0cm。 骨髓穿刺术 n方法 n脊椎棘突穿刺术 1、患者侧卧或反向坐于椅子上，两臂置于椅 背，头枕臂上。 2、以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食 指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持 针由棘突之侧方或中央垂直刺入。 骨髓穿刺术 n方法 n胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿) 1、患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢，选 胫骨结节平面下约1cm(或肠骨上中l3交界 处)之前内侧面肠骨为穿刺点。 2、左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在 骨面正中部与之成垂直方向刺入。 骨髓穿刺术 n注意事项 1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取 得配合。 2、严格无菌操作，以防感染。 3、物品准备齐全。 4、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直 ，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过 猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔， 此时针头应固定不动。 骨髓穿刺术 n注意事项 5、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压， 当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨 髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨 髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次 抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以 防骨髓外溢。 6、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸 骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后 壁皮质。 骨髓穿刺术 n注意事项 7、术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸。 8、拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止。 骨髓穿刺术 n术后处理 1、术后24小时内观察穿刺部位有无血肿、出 血及感染征象。 2、穿刺处换药1次日。 3、嘱患者三日内勿洗浴。 心包穿刺术 n适应症 1、心包大量积液有心包填塞症状者。 2、心包炎伴积液需抽液明确病因者。 心包穿刺术 n禁忌症 以心脏扩大为主而积液少者。 心包穿刺术 n术前准备 n询问病史、体格检查，心电图、超声波、X 线检查，确认有心包积液，超声波定位。 n器械与无菌心包穿刺包，消毒手套、容器、 12%普鲁卡因及需用的药物等。 n向病人说明穿刺目的，消除紧张情绪，必要 时给镇静剂。 心包穿刺术 n方法 n体位 根据病情取坐位或半坐位。 n 穿刺部位 心前区；胸骨下。 心包穿刺术 n方法 n体位 根据病情取坐位或半坐位。 n 穿刺部位 心前区；胸骨下。 心包穿刺术 n方法 1心前区穿刺：于左第5肋间隙心浊音界内 侧，针自下向上后方刺入心包腔。进针时边 进边吸，吸出液体时即把针头固定好，以避 免触及心肌或损伤冠状动脉。 心包穿刺术 n方法 2胸骨下穿刺：于胸骨剑突与左第7肋软骨 交界处之下作穿刺点。穿刺的方向与腹前壁 成45角，针刺向上、后、中，而人心包腔 的底部。边进边吸，至吸出液体时为止。 心包穿刺术 n 注意事项 1、术前宜行 X线或超声检查定位，并估计积 液量。 2抽液速度宜慢。首次抽液量为100ml左右 为妥，以后每次抽300ml500ml。若为血 性积液，一般应停止继续抽吸。 心包穿刺术 n注意事项 3术时要注意病情变化，发现问题要及时处 理。 4术后要静卧、测脉搏、血压每半小时1次 ，共4次。以后24小时内每24小时1次。 第一节 中心静脉穿刺术概述 一、目的和意义： 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心静脉压 ，以衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。 1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭 等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、 快速、输血、补液的病 人，利用中心静脉压的测定可随时调节输 入量和速度。 二、适应证 5、心血管代功能不全的病人，进行危险性较 大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的 变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手 术等。 6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用 收集有关资料。 7、经导管安置心脏临时起搏器。 1、凝血功能异常或近期有血栓形成病史 2、穿刺血管引流区域有恶性病变 3、穿刺血管引流区域感染或有外伤 4、穿刺血管解剖位置异常 5、躁动不安极不配合者 三、禁忌证 四、中心静脉插管的途径 1、右颈内静脉 2、锁骨下静脉 3、颈外静脉 4、股静脉 第二节 颈内静脉穿刺术 一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈 部颈内静脉全程位于胸锁乳突 肌锁骨头前缘的下面、颈总动 脉的前外方，在胸锁关节处与 锁骨下静脉汇合成无名静脉入 上腔静脉。 2、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线， 加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左 侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。 （一）前路穿刺法 1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中 、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘 向内推开颈总静脉。 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与 皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指 向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进， 常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。 3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的 外侧旁开0.5 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平 作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角 ，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040 角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉 的机会较多。 （二）中路穿刺法 1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头 与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳 突肌角，颈内静脉正好位于此三角的 中心位置。 2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点。 3、针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若 试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌 锁骨头内侧的后缘，常能成功。 4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志 常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。 5、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈 内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左 大母指按压，确认此切迹，在其上方约11.5cm进针 ，针干与中线平行，与皮肤呈3045角，指向尾 端前进。 6、一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏 向外侧即可进入静脉。 (三)后路穿刺法 1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、 下1/3交点或锁骨上2 3横指 处作为进针点。 2、在此部位,颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧。 3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水 平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。 二、穿刺器材 主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上 常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多 功能监测仪。 三、穿刺插管术操作方法 颈内或锁骨 下静脉插管虽各 有不同进路，但 插管技术基本上 是一致的。 1患者去枕仰卧位，最好头低15 30（Trendelenburg体位），以保持静 脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转 向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血 性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁 骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。 3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌 单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨 下缘。 4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成 的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有 胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露 胸锁乳突肌的轮廓。 5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮 丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤 呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射 器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉 。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。 6按试穿针的角度、方向 及深度用18G穿刺针进行 穿刺，边进针边回抽血， 抽到静脉血表示针尖位于 颈内静脉。 7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。 8用套管针者可将外套管插入颈内 静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺 针内插入导引钢丝，插入时不能遇 到阻力，有阻力时应调整穿刺针位 置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。 9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝 上的血迹。 10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻 旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。 11将导管套在导引钢丝外面， 导管尖端接近穿刺点，导引钢丝 必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。 12.一般成人从穿刺点 到上腔静脉右心房开 口处约 12cm左右，退 出钢丝，回抽血液通 畅。 13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连 接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2 3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素 帽。 14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。 四、注意事项： 1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨 下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉 穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg体位。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 4.5cm， 以不超过锁骨为度。 4. 锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴 于锁骨后缘以避免气胸。 5. 插管过程中需注意回血颜色及观察穿刺针头 后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与 压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通 过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟 ，若系导管损伤动脉应予加压包扎。 7. 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端 拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起 严重后果。 8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加 胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 9. 置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口 在血管内。