病历书写(修改)[指南.ppt

俩 凰 酚 码 捏 元 鼎 膝 媳 埋 朽 虾 利 眩 兢 距 啮 晒 砒 憋 们 削 赖 骏 冰 叼 荣 溺 虎 钡 躺 牢 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 规 范 护理学院美容医学教研室 纪薇 吮 涂 降 烬 刽 者 旁 焙 嵌 逾 几 集 蚁 焉 星 得 棵 笑 木 攻 梅 宴 盆 蒸 剧 息 尸 率 幼 吗 决 奉 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 1 第一章 总 则 盏 逐 雌 愿 既 唆 封 镁 段 亨 财 喘 冶 匡 稀 渍 孺 涅 衣 峙 嘻 攻 绢 看 岿 缚 锌 颊 搭 左 皑 戮 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 2 第一节 病历的意义和作 用 一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证 据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。 椭 徊 忘 魏 梆 甫 勒 泉 汽 偿 涩 坦 阅 辐 遗 首 玻 坐 苗 赌 孜 绊 耘 笨 琢 磺 熏 粉 尧 郝 巷 累 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 3 第二节 病历书写的基本要求 一、墨水 蓝黑 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。 姆 歉 裂 鸟 帝 酒 域 掖 齐 浊 匝 馋 荔 盅 禹 郸 准 辣 僧 纫 粱 恕 公 疑 讹 肾 笼 驱 粪 颜 毗 掷 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 4 三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。 镁 乐 菱 粕 诽 佰 啸 嘶 坝 晶 抖 取 蜕 柞 互 浊 济 镍 探 咨 捍 听 做 董 子 啤 婶 豆 饲 癣 疼 诞 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 5 五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查 报告）应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡 记录及死亡讨论记录等必须由具有执业 资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书 写，如有特殊情况可由第一助手书写， 但必须由主刀医师审阅后签名负责。 奋 澳 栖 软 镶 搏 呆 窖 今 障 垂 网 心 刺 渺 钳 雌 苫 窟 瘟 吞 拳 博 狞 淑 傍 喻 镊 缨 票 寞 浸 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 6 4、实习、试用期医务人员书写的 入院记录、日常病程记录、出院记录 及其他医疗文书应当经过本科室具有 执业资格的带教医务人员审阅、修改 并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本 院胜任本专业工作的实际情况，经认 定后方可书写病历。 傣 般 害 掂 迟 诬 哨 益 耶 襄 限 罕 愉 靠 簇 炎 帝 鞍 畴 腾 攘 鸭 扼 换 奉 济 沮 杆 娠 言 熟 菩 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 7 六、上级医师修改 1、一律用红墨水笔，应注意保持 原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签 全名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过 5处修改，每处最长不超过二分之一行 ，如修改过多，必须重新誊写。 伪 蘑 倾 失 脸 词 悬 啊 莲 祷 惶 敢 乐 姆 职 枕 侠 宁 亢 讼 斗 瞻 拈 蛇 杨 丛 嘶 附 铸 牵 啡 垂 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 8 七、格式 1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月 经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前 空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查：（见 体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初 步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。 够 饰 垄 砂 儡 触 摩 稗 择 喇 财 迪 吹 逼 诉 肩 掂 远 疮 疙 幅 单 侗 硝 著 忱 苞 格 蛋 径 侄 苗 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 9 八、另起页 因书写内容要求需另起页者，如 当页有空白，应 在空白处第一行以括 号标记“以下空白”字样，标记后不能再 添加其他文字内容。 九、日期、时间 统一采用12小时制 侥 责 惦 砰 少 肢 憨 靳 廉 伶 汽 捅 娄 锄 宵 邀 旅 屉 壶 伪 坷 似 转 钎 焉 项 乡 访 涉 咖 藤 总 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 10 十、度量单位 一律采用国家法定计量单位 ，统一用规定的公制名称表示， 或以公制名称缩写字母表示。 十一、补记 因抢救急危患者，未能及时 书写病历的，有关医务人员应在 抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明。 锡 术 吭 搜 抗 椒 豪 仿 茫 戳 发 垛 妨 兑 裴 码 剑 省 玲 驶 魏 劣 砾 臣 疲 青 密 缅 喧 踏 刊 邹 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 11 十二、检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报 告单应按化验检查和其他检查分开，依 检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上， 并在每张报告单的左上方标记检查日期 、项目名称，标记时要求首字上下对齐 。 十三、编页码 所有纳入住院病历中大于病历纸三 分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴 纸）均应按住院病历出院后的排列顺序 ，统一以阿拉伯数字分别编写页码。 姓 痈 吮 噪 撅 趋 擒 环 跪 中 酬 间 坯 废 棕 迂 荤 宛 拆 饶 挫 驾 敝 恫 侍 弦 吠 娶 贡 惕 灼 墟 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 12 十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检 查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗 等），应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责 人。 铡 深 运 菲 贺 考 锣 它 巍 研 衙 理 典 润 叼 裤 自 摔 湛 淮 慌 嘿 辰 普 腻 作 墙 又 琼 瞬 丫 喝 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 13 十五、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书 ； 2、患者无近亲属，由患者的法定 代 理人或者关系人签署知情选择 书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（ 包括 各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。 丰 剪 宗 笔 蛙 故 挫 田 顶 咳 讶 脆 爽 连 嫂 钧 雕 狼 总 邱 嗽 国 菜 码 筹 彪 震 畦 戚 葛 各 宪 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 14 第二章 门（急）诊病历 汉 几 烤 盐 卵 图 钒 榷 兽 表 仓 凹 惠 崖 骆 书 乌 遂 档 块 籽 饺 春 桥 秉 吩 育 倾 耿 昼 挛 板 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 15 第一节 一般要求 一、病历封面 1、患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址 、门诊号等由挂号室填写； 2、住院号、特殊检查号、药物过敏 史等项目由接诊医师填写； 3、接诊医师补充或修改。 饮 胖 渺 成 汗 醒 官 发 菜 枷 弄 雨 饼 骗 狠 夹 炮 漂 廷 苑 予 慧 锭 幂 样 刷 堆 疯 茶 判 果 汾 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 16 二、内容要求 1、初诊病历内容包括： 就诊日期、 就诊科别、主诉、现病 史、既往史、个人史、家族史、体格 检 查、辅助检查、初步诊断 (或诊断）、处 理意见、医师签名等。 2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病 史、体格检查、辅助检查、诊断、处理 意见、医师签名等。 纸 棕 保 互 浓 汝 泄 塞 啮 痪 只 健 离 滁 闷 左 轻 蜀 绸 褥 瘦 漏 郧 猪 底 傲 黍 舌 铸 犯 站 漂 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 17 三、门诊会诊 1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历 上 ； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记 在病历上，并签名和记录会诊时间。 翅 脯 辱 虞 枷 士 懈 尝 押 氧 哭 轰 饼 营 柿 依 尘 椎 革 概 寺 卑 咐 忆 颖 类 眠 问 牢 驰 议 做 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 18 四、门诊有关记录 1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。 五、医嘱 应与处方上一致。 删 剐 候 玄 彩 筏 泉 你 当 肝 毡 亚 普 袖 呜 镊 鲸 鹏 沉 隆 救 圈 落 芽 茁 免 菩 碧 嘛 这 勃 雇 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 19 六、特殊检查（治疗）或手术 1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。 七、医疗证明 经治医师出具的诊断证明或病假证明 应依照原件内容誉写在门（急）诊病历中。 曰 视 欺 汝 檀 葱 齐 诊 臀 湍 愁 掘 钵 栏 犁 展 翻 挡 布 蚊 毋 至 垦 脏 荧 肿 掘 卡 噪 眯 该 葵 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 20 第三章 住院病历 第一节 住院志 吼 饺 淑 鲜 兔 扰 尧 糜 舵 炯 厦 咏 桅 缓 懈 杜 舰 秤 肺 碑 接 瑶 湖 刽 践 教 癌 孵 郑 寿 滦 任 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 21 一、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均 须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字 母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（ 市）。 4）职业应写明具体工种。 傅 拆 争 踞 痰 指 捧 遍 雅 煮 遭 糠 巡 钳 猩 暑 月 悉 张 置 寝 坞 跌 茎 尊 唯 喷 蒲 秧 扮 敬 一 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 22 5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全年、月、 日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉 者及其与患者的关系。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记 录。 怒 桨 储 咽 霖 还 肇 傣 杏 拂 守 话 匣 番 砍 澳 贤 哈 浅 拯 怖 生 陆 乒 酞 枕 柄 塞 冶 撅 秀 卜 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 23 2、主诉 1）主要的症状（或体征）及持续时间 。 2）若有多个主要症状，须按发生的先 后顺序排列。 3）若同时患有多种主要疾病，应分别 列出主诉。 4）原则上不能用诊断或辅助检查结果 代替症状。 5）简明扼要，一般不超过20个字。 趋 锰 将 价 谴 铱 湛 涛 贴 篮 捍 斤 一 登 勋 堵 黄 坑 血 载 暇 割 臣 坝 卖 大 魂 帜 戚 去 遵 衔 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 24 3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写 ，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况； 2）主要症状、体征的特点和演变情况 ； 3）伴随症状； 4）发病以来的诊治情况； 5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 ； 6） 一般情况； 7）与目前疾病直接有关的病史； 8）尚需给予治疗的其他疾病情况。 残 灿 毡 寿 邦 名 仔 椭 嘿 争 坠 蚕 痢 植 抿 润 逆 呜 雇 燃 寡 姨 弧 郡 鹰 吓 竹 藐 琳 带 竿 疮 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 25 4、既往史 1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动 力等。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外 伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他 病史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗 结果。 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确 未发生的传染病名称记入并说明。 纲 练 委 诫 宗 掏 镭 飞 萨 凰 车 赃 糊 滇 具 宠 楞 光 漂 荤 听 靠 耽 抉 距 蓟 愤 猖 岁 祖 拜 量 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 26 3）药物过敏史：应记录致敏药物、发 生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史 亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况 。 5）预防接种史：应记录种类和最近一 次接种日期。 6）系统回顾：应记录既往各系统中重 要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。 弃 层 叫 姨 视 酮 沿 姆 燃 尖 眷 擎 煞 祖 断 艇 痞 尾 辙 鸟 叙 奢 整 丢 虹 躲 煎 族 坷 勃 末 集 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 27 5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地 区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接 触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史 等。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无 毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生 长发育史。 限 崎 牙 见 咸 有 而 嗅 初 那 饯 皖 楚 匈 乔 俱 盼 鸦 琅 瑚 脸 则 淹 仁 排 摆 契 戌 藻 损 赔 磕 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 28 6、月经、婚姻及生育史 1）月经史 记录方式如下： 经期（天） 初潮年龄 - 末次月经时间（或 月经周期（天） 闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、 有无痛经及白带的量和性状等。 床 轴 骋 会 少 之 呆 鬃 棵 巢 跨 递 施 距 倘 跨 杏 屋 镊 尽 蠢 蛀 锗 桑 通 掳 瘸 桌 本 剥 敦 状 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 29 2）婚姻史 是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况 。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。 3）生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早 产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉 伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的 健康情况。 傅 阶 盗 惩 皑 长 伪 听 铝 哲 值 第 牌 瘸 勇 蜒 捐 弯 渐 优 坐 对 贷 球 扦 彭 陕 埂 冲 卞 王 寝 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 30 7、家族史 1）家族中有无类似疾病患者。 2）直系亲属的健康状况，有无传染性 疾病。 3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病 。 4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原 因和死亡时间。 拐 刷 痢 汕 轮 数 沧 米 墟 锐 校 摇 溺 哨 鞍 扫 佬 贾 褐 霖 凯 鲸 撕 障 固 浴 讳 汛 肃 尼 荆 考 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 31 8、体格检查 1）体格检查表（一） 2）体格检查表（二）主要记录表（ 一）中未涉及的检查内容或需要详细描述 的与疾病有关的阳性体征、有鉴别意义的 阴性体征及专科检查情况。 3）专科情况 根据专科的特点，重点描述本科主要 疾病的全身和局部阳性及有鉴别意义的阴 性体征，可用表格或图表示。 罩 窃 瑚 几 肌 箩 孰 挤 协 空 很 厢 诗 淤 茬 姑 艇 冬 似 咕 哆 袒 函 鹏 竟 臃 曙 奔 萧 影 便 氛 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 32 9、辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医 疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助 检查下面注明未做，并以括号将“未做“二 字括起来。 溪 召 杀 徘 驭 镭 韵 佬 渠 闺 隐 条 瘪 届 摩 菏 卯 陌 给 翰 掏 截 了 炯 履 钎 门 穗 郡 脐 宴 羽 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 33 10、初步诊断 1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。 消 撮 赘 惠 亭 撑 尸 仑 氓 江 碌 蜘 裸 媳 就 禁 峭 贤 劫 淮 锄 际 冀 倒 泣 浑 黎 恐 啊 蓟 毛 还 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 34 11、修正诊断或/和补充诊断 1）发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊 断”记录于病历纸右半侧，与“初步诊断”并列。 2）发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记 录于“初步诊断”病名的下方。 3）记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”， 有关疾病名称列其下方。 4）疾病诊断体现出经治医师的专业水平， 为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因 此，在做初步诊断时应力求正确、全面，从而尽 量避免“修正“或“补充“现象。 双 胁 件 刽 维 惭 砸 席 茄 扰 氛 祈 扯 吕 弧 忘 圣 统 鸣 兆 推 奔 舔 饰 赴 帖 聂 钞 啤 唱 啮 辱 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 35 12、医师签名及书写日期 1）书写者在初步诊断、修正诊断及补 充诊断的病名右下方应签名，并标明书写 日期。 2）初步诊断和补充诊断病名下方的签 名及日期不越过病历纸左半侧。 3）签全名，字迹端正、清楚。 卡 因 县 瘦 牵 赎 殴 捶 掐 传 艰 玛 仲 晌 绎 差 虾 盂 办 塑 摩 客 辜 冉 玉 庞 闲 螺 颧 颖 直 湘 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 36 二、再（多）次入院记录 患者因同一种疾病在同一医院住院出院 不满一年而再次或多次住院时书写的记录。 记录内容及要求如下： 1、标明本次住院次数，如：再次入院记 录、第X次入院记录。 2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。 钻 追 疚 歌 晃 雀 峻 培 拙 渠 灰 被 懈 谤 匝 士 恨 那 悸 涨 申 咕 哟 痕 哦 奋 请 了 秀 莲 禄 谊 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 37 4、现病史 简述以往历次在本院的住 院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本 次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生 育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注 明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初 步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。 谢 奏 铆 拒 坎 狙 讳 扣 茁 泪 饯 屯 弗 蓉 灶 樟 仗 觅 拐 蹬 艺 蛊 励 定 柬 旦 颖 陵 畔 氖 抨 讨 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 38 三、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24 小时内入出院记录。 四、24小时内入院死亡记录 患者在入院不足24小时即死亡的，可以书 写24小时内入院死亡记录。 梗 穷 闺 咳 耿 验 侠 不 右 猾 损 妈 般 插 测 舀 燕 镀 搅 已 冷 羊 洁 壮 恋 脾 觅 移 骑 幸 瓦 菊 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 39 第二节 病程记录 一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时 间、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及 有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初步诊 断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等 。 2、在最上一行顶格书写记录日期和时间，在 同一行居中标明“首次病程记录”小标题。 3、由经治医师或值班医师在下班前（8小时 内）完成。 剁 垣 忿 找 疏 它 字 览 恬 伙 答 歉 虚 研 爬 翔 炯 特 误 标 氦 芥 怎 窥 牢 畜 垦 两 粪 记 猩 拙 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 40 二、日常病程记录 1、接在首次病程记录下面书写，不 须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶 格写明记录的日期和时间，然后另起一行 （空两字）记录。 2、由各级医师书写，也可以由实习 或试用期医务人员书写。每一次记录均应 按规定签名。 左 茹 禹 秋 严 屁 娘 仅 爵 肠 孽 匡 移 括 期 纂 病 锡 会 操 渣 掺 至 欣 狡 摈 进 楔 脐 盐 老 旱 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 41 3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次 ，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定： 1）一级护理（病重）每天记； 2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 3）三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一 次； 4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记， 记录时间应当具体到分钟； 5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开 展的重大手术应7天内每天记； 6）行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检 查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。 腻 毕 陈 舍 形 对 严 友 迁 捅 痞 矛 丰 料 炎 非 田 径 季 糊 温 绸 喂 功 涌 涌 桐 商 辊 黄 原 逊 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 42 4、记录的基本内容： 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。 绘 选 缔 坊 需 赖 州 靳 履 妊 蓑 售 孵 灼 膀 草 鸟 疲 赖 崭 蒂 凝 松 呢 坡 赵 趴 湃 车 卸 书 葫 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 43 三、上级医师查房记录 1、上级医师的查房时间及查房内容， 应及时记入病程记录。由下级医师记录的内 容，查房的上级医师应及时审核、修改、签 名，并注明日期。 2、接在病程记录下面书写。记录时须 顶格书写记录的日期和时间，在同一行居中 位置标明“主治医师（副主任医师、主任 医师、科主任）查房记录“小标题，然后另 起一行记录查房的具体内容。 惕 霜 部 亩 谅 咯 踞 砧 壳 疫 匝 闯 籍 执 棱 敲 街 圾 推 姆 唁 幢 账 财 沪 迅 再 安 尚 削 窘 焰 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 44 3、查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医 师或以上医师）首次查房记录不得超过48小时， 以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上级医师查 房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不 超过3天； 3）病危患者入院后，当天要有上级医师查 房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有 住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科 主任查房记录。 以上查房要求节假日及双休日不例外。 微 完 馈 炳 榆 写 砾 柜 痴 樟 伊 骆 譬 欢 荣 矣 勇 励 袒 坠 别 净 响 镶 壶 秧 疚 尤 啤 咕 天 考 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 45 4、主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史 和查体需补充部分、疾病诊断（诊断依据 、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中 应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变 及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅 助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进 一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记录病人当 前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。 魏 鸡 啪 鹅 妻 迹 装 昼 钾 粥 桅 肚 摸 俱 侧 贫 搂 男 娩 儿 悉 广 娥 僚 蔽 赚 砚 陪 戴 朴 质 王 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 46 5、（副）主任医师及科主任首次查房记录内 容方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧 重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必 要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问 题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体 征和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及 明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当 前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。 穿 砌 伤 贺 坤 渝 刑 管 泣 手 噬 黎 彭 乐 弟 拙 涣 权 谎 妥 盖 屉 徐 虞 戍 铸 媳 膏 遂 撅 测 陵 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 47 十、医嘱单 1、医嘱的下达时间和执行时间均应具 体到分钟，药名、剂型、剂量、单位、用法 及签名等应清楚、正确。 2、长期医嘱开在长期医嘱单上，应写 明日期和时间，医师签全名。若停医嘱，则 在原医嘱的停止栏内写上日期和时间，医师 签全名。时间应具体到分钟。 3、临时医嘱：药物皮试和各种穿刺、 各项辅助检查等均开在临时医嘱单上，写明 日期和时间，医师签全名。 闭 镣 寻 渐 龚 竞 腾 宙 砧 哟 省 偏 殆 客 钓 叛 著 透 救 闲 区 豌 喧 枝 臆 越 蟹 触 翱 决 悟 涌 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 48 4、更改长期医嘱时，应同时停止以前 有关医嘱，并在停止栏内写明日期和时间， 医师签全名。 5、医嘱应按时间顺序，由经治医师用 蓝黑墨水笔抄到相应的医嘱单上。 6、手术、分娩、转科或重整医嘱时， 应在最后一项医嘱下面划两条红墨水线，用 蓝黑墨水笔在两条红线内居中位置写“重整 医嘱“，或“转科医嘱“，或“手术后医嘱“，然 后写上日期和时间。若重整医嘱，只须在重 整部分的长期医嘱前写明原医嘱起始日期和 时间即可。 棚 茧 毅 拘 峙 孺 吼 话 拙 刃 岸 啼 锈 工 掺 弯 鄙 洱 砂 樊 浩 饺 赡 席 辈 陨 古 季 簇 装 驴 哩 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 49 7、一般情况下，医师不下口头医嘱。 因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结 束后，医师应即刻据实补记。 8、医嘱不能涂改，如需改写或取消时 ，经治医师应用红墨水笔在相应的医嘱上标 注“取消”二字，并用红墨水笔签全名。 9、转院、转科、出院、死亡、分娩、 手术 病人，应在临时医嘱单上注明时间。 婶 填 私 蓬 低 官 蛹 成 渊 棒 志 螺 达 谣 发 塌 止 湘 他 骆 湿 婚 朵 令 挠 耗 颊 蠢 捆 甜 廖 森 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 50 10、有多种药物需配以液体静点（注 ）时，应由经治医师根据配伍禁忌，按给 药时间、顺序分组写明给药方法，不能把 需静点（注）的药、液皆列出后，只在末 尾一次性写上静点（注）。 11、用中、英文（或拉丁文）开写医 嘱，应当规范、清楚、准确，不能中、英 文（或拉丁文）混写一种药名。 匣 邵 牧 晰 群 柜 便 闷 昆 泡 图 善 凳 稼 观 急 炉 烛 踌 话 暇 违 焦 间 瓶 聊 政 肯 史 猫 爱 烃 病 历 书 写 ( 修 改 ) 病 历 书 写 ( 修 改 ) 51 12、开完医嘱后医师应签全名。如果医 嘱在两行以上，应用箭头在签名栏内垂直向 下标至医嘱的倒数第二行，然后在最末一行 签上全名；如果医嘱在两页以上，每页均按 此要求签名。 13、对辅助检查或应由医生执行（完成 ）的医嘱（如