临床医学]糖尿病足.ppt

糖尿病足 外四科 罗德华 * 6 4 1 2 3 5 概念 流行病学 病因 分类和分级 治疗 护理 * 世界卫生组织（WHO）将糖尿病足定义为 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相 关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。 主要临床表现为：足部疼痛、坏死、溃疡与坏 疽，是糖尿病人致残的主要原因之一，不但导致糖 尿病人生活质量下降，而且造成巨大的经济负担和 社会负担。糖尿病足治愈出院，尚处于再次发生的 危险之中，稍不注意很易复发，因此加强健康教育 是防治糖尿病足的关键。 一、概念 * 糖尿病下肢血运障碍 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现有： -小腿抽筋 -足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和 伤口自愈能力的下降 * 糖尿病周围神经病变 糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经 病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如 疼痛、麻木、灼热、针刺等。 * 二、流行病学 美国 英国 芬兰 3%糖尿病患者有足溃疡;50%非创伤的 截肢是糖尿病所致； 1077例糖尿病人横断面调查 ,7.4%有足溃疡； 下肢截肢率：男性糖尿病34.9/万,非糖尿病3.4/万； 女性糖尿病23.9/万,非糖尿病1.7/万； 综合多个国家的情况，国外糖尿病85%的截肢起源于足溃疡, 截 肢率是非糖尿病的25倍，糖尿病住院患者, 47%患糖尿病足。 我国 10%的糖尿病患者发生过足 溃疡。 * 三、病因 皮肤生长的 胰岛素生长 因子减少。 神经 病变 循环 障碍 皮肤中 促进 感觉、运 动和自主 神经病变 血管 病变 免疫 障碍 1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础 2、下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿 病足发病 3。感染是引起糖尿病足的导火索 * 0101、病因分类、病因分类 神经性神经性 缺血性缺血性 混合型混合型 0202、临床病变程度、临床病变程度 湿性坏疽湿性坏疽 干性坏疽 混合型坏疽 03、最常用分级 Wagner 糖尿病足分级法 0到5级 四、分级和分类 * Wagner 糖尿病足分级法 0级：指存在有发生溃疡的危险因素者 有周围神经病变、自主神经病变； 周围血管病变；以往有脚溃疡病史； 脚畸形，如鹰爪足、Charcot足； 合并有胼胝或“鸡眼”失明或视力严重减退； 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭者； 老年人或不能观察自己脚者，尤其是独居生活 者； 感觉缺失者；糖尿病知识缺乏者。 * 1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。 溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或 脚底部，溃疡多被胼胝包围。 2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有 软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。 * 3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部 脓肿或骨髓炎。 4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并 神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可 有感染。 5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严 重，部分发展迅速。 * 糖尿病足有多严重? * * 内科治疗内科治疗 外科治疗防治措施 五、疾病治疗 * Content Title 严格控制血糖及血压，根据血糖值及时调整用药量 和药物种类。胰岛素、降糖药物，以胰岛素为首选 Content Title Content Title 前列地尔脂微球载体制剂-凯时、山莨菪碱+盐酸普 鲁卡因、川穹嗪等 弥可保等，抗氧化：a-硫辛酸 控制血糖血压 改善微循环 改善神经功能 降低血脂 局部清创 应用有效抗菌素 他汀类药物 有条件结合高压氧及中药 开始为广谱、联合、有效的抗菌素，培养结果出来后 ，依据药敏结果针对性用药； * 外科治疗 Content Title 切除溃疡及溃疡下骨性突出物，祛除死骨或感染部分-减压 ，可用鞋垫、鞋和靴子、石膏托、吊带、拐杖/助行器械、 轮椅、休息等措施减轻压力；感染控制后，行受累关节的 复位及融合术；对于皮肤缺损较大的溃疡可以考虑皮肤移 植 Content Title Content Title 糖尿病足患者多合并下肢大血管病变，对于下肢血管管腔 闭塞大于50%的患者可以行腔内介入治疗、血管重建或置 换，下肢动脉旁路移植、下肢远端小动脉旁路移植等手术 。 血管完全闭塞或严重感染保守治疗 无效且危机生命者，可行截肢。 创面的局部处理 血管再通 截肢 * 六、糖尿病足病防治和护理措施 五大关键要点 （美国ADA推荐的5P原则） l Podiatric Care l专科医护人员的定期随访和检查 l Protective Shoes l具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 l Pressure Reduction l有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 l Prophylactic Surgery l预防性的外科矫形手术 l Preventive Education l患者和医务人员的预防知识教育 ADA 1999 * 糖尿病患者足部自我保健要点 足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜 * 1、每天检查你的脚 每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问 题 有良好的光线 如果眼睛不好，戴上眼镜 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙 重点检查足底、趾 间及足部变型部位 * 足部日常检查内容 各种损伤、擦伤、水疱 皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常 肿胀、溃汤、感染 霉菌感染 * 皮肤皲裂 * 霉菌感染 * 霉菌感染（灰指甲） * 水肿 趾间鸡眼 感染 伤口中 发现梳子 断齿 * 穿不合适的鞋摩擦引起的 水疱 趾甲异常 皮肤颜色 * 2、坚持并采用正确的方法 洗脚 不要过分浸泡双脚 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查 有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间 因潮湿而发白，可用酒精棉签 擦拭处理 * 选择正确的运动锻炼方法 运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体 重，保持健康，同时降低血糖。 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健 康的形态和功能。 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过 度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常 行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制 糖尿病。 * 3、保持足部皮肤的健康 使用皮肤护理膏或霜 同时适当按摩足部，注意 不要将护理霜涂抹于足趾 间或溃疡伤口上。 严重的足跟皲裂，可以使 用含尿素的特殊皲裂霜。 神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂 伤，甚至导致感染 * 4、细心修剪趾甲 剪趾甲时应注意 确保能看得很清楚 直着修剪，避免边上剪得过深 剪去尖锐的部分 不要让趾甲长得过长 不要到公共浴室修脚! 出现问题及时找医生 * 错误 正确 错误 * 糖尿病人需牢记： 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝。 不要在公共浴室修脚。 不要吸烟 不要离取暖器等热源太近 不要在热沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖脚壶 不要使用电热毯 * 危险 * 5、选择一双舒适的鞋保护你的双脚 不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼 胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。 不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损 伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。 糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损 伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一 双舒适合适的鞋来保护你的双脚。 研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与 患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的 较高压力直接相关。 不合适的鞋、袜、垫 引起反复压力刺激 影响局部循环，引起皮肤损伤 表皮角化增生，压力刺激恶化 局部缺血加重，破损、鸡 眼、溃疡、坏疽 Marc. R, Diabetes Care 1994; 17(9): 1002-1004 Jeremy Rich, WOUNDS 2000; 12(4): 82-87 * 适合糖尿病人的鞋 * 2.设计 3.制造 1.测试 预防足病的个性化鞋垫 * * 穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变 拇外翻，拇囊炎 棰状足趾、爪形趾 鸡眼、胼胝和老茧 足跟痛，平足行走痛 足部异常受压、摩擦和溃疡 * 穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！ * 拇外翻 * 拇囊炎 * 穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 * 买鞋及穿鞋时的注意事项 应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定 的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。 买鞋时，需穿着袜子试鞋。 两只脚同时试穿。 穿鞋时动作要慢。 对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有 压红的区域或摩擦的痕迹。 对于新鞋，从每天穿1-2小时开始，逐渐增加穿戴 时间，确保及时发现潜在的问题。 穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物 。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。 * 怎样选择袜子 选择使用天然材料，如棉线、羊毛 等制成的袜子 袜子不宜太小，也不能太大 袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚 的血液循环 袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会 对脚造成伤害 做到每天更换 * 警示：如果伤口在24-48小时内没有好转迹象，或局部 出现红、热、肿等表现，即使你感觉不到任何疼痛， 也应立即去医院找医生进行处理。因为可能的神经病 变可能使你感觉不到任何疼痛! 足部受伤的急症处理 1. 用清水或盐水清洗伤口 2. 轻轻拭干 3. 用医用敷料覆盖 4. 每天更换敷料 如果你的脚不慎受伤，对于小的伤口， 正确的处理方法是： * 小 结 全面控制血糖及代谢异常 每天自我检查双脚 正确的足部卫生保健 选择一双舒适的糖尿病鞋 至少每年到医院检查一次糖尿病足 部并发症 任何问题，都及时联系糖尿病足病 医生 如果您有糖尿病，为了预防足部疾病的发生，需要 牢记： * 糖尿病注射规范内容 * 胰岛素注射部位的选择 注射胰岛素最合适的部位 腹部 在距肚脐35公分的两侧的一个手掌 距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄, 越容易扎至肌肉层 !大腿外侧 只能在大腿的前外侧进行注射, 大腿内侧有较多的血管和神经分布 !上臂外侧 !臀部部外上侧 * 腹部 身体吸收胰岛素最 快的部位是腹部 短效胰岛素应首选 腹部进行注射 腹部的皮下组织较 肥厚可减少注射至肌 肉层的风险 捏起腹部皮肤最容 易 最不适合自我注射的部位是手 臂(5mm针头可解决这一问题) 臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无注射至肌肉层 的风险 大腿 避开大腿内侧 注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超 细超短型注射笔针头 胰岛素注射部位的选择 手臂皮下组织较薄,易注射 至肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮 肤 建议使用超细超短型注射笔 针头(5mm)或由医护人员及家 人协助注射 * 对短效胰岛素或与中效混合搭配使用 最适合的注射部位为腹部 对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效 胰岛素)最适合的注射部位臀部或大腿 胰岛素注射部位的选择 * 不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度、吸收 率的一致性，降低血糖的波动 切勿将每天注射的区域和时间 混淆。 例如：医生推荐您每天早晨的 胰岛素注射部位在腹部，那您 就不应该再在早晨将胰岛素注 射在腿部或其它部位，应该一 直选择在早晨进行腹部注射。 胰岛素注射部位的轮换 * 注射部位的左右轮换 1.左边一周，右边一周，部位对称轮换 2.一次左边，一次右边，部位对称轮换 胰岛素注射部位的轮换 * 注射点与注射点之间，距离至少1cm 同一注射部位内的区域轮换 应从上次的注射点移开约至少1cm的距离进行下一次注射， 尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点 胰岛素注射部位的轮换 * 胰岛素的分类胰岛素的分类 按作用时间长短可分为：按作用时间长短可分为： 速效胰岛素：速效胰岛素：赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐） 、门冬胰岛素（诺和锐、门冬胰岛素（诺和锐 ） 短效胰岛素：短效胰岛素：优泌林优泌林R R、诺和灵、诺和灵R R 中效胰岛素中效胰岛素: : 优泌林优泌林N N、诺和灵、诺和灵N N 预混胰岛素：预混胰岛素： 优泌林优泌林70/3070/30、诺和灵、诺和灵30R(50R)30R(50R)、优泌乐、优泌乐2525、诺和锐、诺和锐3030 长效胰岛素：长效胰岛素：甘精胰岛素甘精胰岛素 * 胰岛素的分类胰岛素的分类 短效胰岛素 速效胰岛素类 似物 中效胰岛素 长效胰岛素类似物 (甘精胰岛素) 起效时间30-60 分10-15 分1-3 小时1.5-3 小时 峰值2-4 小时60-90 分5-8 小时无峰值 有效时间5-8 小时4-5 小时16- 18 小时24 小时 临床应用餐前半小时注 射，促进葡萄 糖的利用和储 存，控制餐后 高血糖，每餐 剂量占全天总 量的10 20 餐时或餐前、餐 后立即注射，促 进葡萄糖的利用 和储存，控制餐 后高血糖，每餐 剂量占全天总量 的10 20 早餐前及睡前注 射，抑制两餐间 和夜间血糖的产 生；控制空腹血 糖，全天约占胰 岛素总量的50 每天任一时间注射一 次，提供全天所需要 的基础胰岛素，控制 空腹血糖 * 4.4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能 用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇 到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂 量和效果。量和效果。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 * 5.5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜4545度进针度进针 5mm5mm针头不需捏起皮肤注射。针头不需捏起皮肤注射。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 * 正确的胰岛素注射应是皮下注射正确的胰岛素注射应是皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠为确保胰岛素的吸收稳定可靠, ,就要真正做就要真正做 到皮下注射到皮下注射 * 保证皮下注射，避免误入肌肉层保证皮下注射，避免误入肌肉层 正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤用拇指和食指捏起皮肤 不正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层会捏起肌肉层 正确的捏皮方法正确的捏皮方法 * 完全按下注射推键完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下十秒在注射后，针头应留在皮下十秒 钟以上，继续按住推键，直至针钟以上，继续按住推键，直至针 头完全拔出，这样可以确保正确头完全拔出，这样可以确保正确 的剂量注入，并且阻止身体内的的剂量注入，并且阻止身体内的 血液或其他液体流入针头或胰岛血液或其他液体流入针头或胰岛 素笔芯内。素笔芯内。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 * 7.7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉 球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 * 高倍电子显微镜下的针头形状高倍电子显微镜下的针头形状 使用前 使用一次 使用两次使用六次 避免重复使用针头！避免重复使用针头！ * 规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素注射笔） www.