急性心肌梗死后--陈清启.pptxVIP

急性心肌梗死后 心电图远动试验的临床评 价及进展 青岛大学医学院附属医院 陈清启 陈 刚 引 言 运动平板试验是对冠心病进行临床评估最重要运动平板试验是对冠心病进行临床评估最重要 和最有价值的无创性诊断试验，运动方法一般用和最有价值的无创性诊断试验，运动方法一般用 BruceBruce方案。方案。BruceBruce方案为变速变斜率运动，目前，方案为变速变斜率运动，目前， 运动平板试验的临床应用已从单纯判定心肌缺血逐运动平板试验的临床应用已从单纯判定心肌缺血逐 渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。对于渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。对于 临床已确诊的冠心病病人，运动平板试验可以辅助临床已确诊的冠心病病人，运动平板试验可以辅助 进行危险分层、筛选高危病人、确定冠状动脉的罪进行危险分层、筛选高危病人、确定冠状动脉的罪 犯血管，从而选择病人进行冠状动脉造影，根据造犯血管，从而选择病人进行冠状动脉造影，根据造 影结果选择经皮腔内冠状动脉成形术（影结果选择经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）或冠）或冠 状动脉旁路移植术（状动脉旁路移植术（CABGCABG）。）。 运动平板试验也广泛应用于心脏药物治疗或运动平板试验也广泛应用于心脏药物治疗或PTCAPTCA 、CABGCABG疗效的评价、预后的预测、心肌梗死病人出疗效的评价、预后的预测、心肌梗死病人出 院前心功能的评估和冠状动脉病变程度的介入治疗决院前心功能的评估和冠状动脉病变程度的介入治疗决 策的确定、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状策的确定、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状 态鉴定及飞行员体检等。另外也可用于对窦房结功能态鉴定及飞行员体检等。另外也可用于对窦房结功能 的评价。运动平板试验作为心血管领域的一种无创性的评价。运动平板试验作为心血管领域的一种无创性 检查手段之一，尽管其评价指标所受的影响因素较多检查手段之一，尽管其评价指标所受的影响因素较多 ，应用范围有一定的局限性，但它仍是目前简易、安，应用范围有一定的局限性，但它仍是目前简易、安 全且比较可靠的检测方法，特别是结合药物负荷试验全且比较可靠的检测方法，特别是结合药物负荷试验 （潘生丁、多巴酚丁胺等）或超声心动图、同位素心（潘生丁、多巴酚丁胺等）或超声心动图、同位素心 肌灌注显像技术，则能更大程度地提高运动平板试验肌灌注显像技术，则能更大程度地提高运动平板试验 评价的准确性和预测能力。评价的准确性和预测能力。 材料与方法 表1 病人一般资料 百分比百分比 % % 男男: 58: 58例例 (34(3469y) 69y) 平均年龄平均年龄:46.7y :46.7y 9696 女女: 2: 2例例 (63(6367y) 67y) 平均年龄平均年龄:65y 4:65y 4 吸烟史和或饮酒史：吸烟史和或饮酒史： 4747例例 7878 无烟酒嗜好：无烟酒嗜好： 1313例例 2121 前间壁（前壁梗死）前间壁（前壁梗死） 2929例例 4848 下壁梗死（或伴右室梗死）下壁梗死（或伴右室梗死）2121例例 3535 下壁正后壁梗死下壁正后壁梗死 8 8例例 1313 高侧壁梗死高侧壁梗死 2 2例例 3 3 心功能分级（心功能分级（KillipKillip分级）分级） 级级 4242例例 7070 级级 1818例例 3030 百分比百分比 % % 高血压病高血压病 2626例例 4343 高脂血症高脂血症 1515例例 2525 糖尿病糖尿病 3 3例例 5 5 心房纤颤心房纤颤 2 2例例 3 3 运动平板试验进行时间：平均运动平板试验进行时间：平均32d 32d （101053d53d） 有关生化指标（有关生化指标（mmolmmol）CH TG LDL-ch HDL-ch CH TG LDL-ch HDL-ch 4.810.89 2.301.63 2.790.83 1.040.22 4.810.89 2.301.63 2.790.83 1.040.22 运动平板试验距离冠状动脉造影的时间：运动平板试验距离冠状动脉造影的时间： 平均平均4d (14d (16d)6d) 急性心肌梗死诊断标准：急性心肌梗死诊断标准：1. 1. 典型的胸痛发作典型的胸痛发作 2.2.心电图改变符合心电图改变符合AMI AMI 3. 3. 心肌酶心肌酶(CPK(CPKMB MB ) ) 及及 TnTTnT、TnITnI增高。增高。 运动平板试验运动平板试验: : 在急性心肌梗死后平均在急性心肌梗死后平均3232 天天(10(105353天天) )接受症状限制性运动平板试验，接受症状限制性运动平板试验， 采用的仪器为采用的仪器为 GE-MarquetteGE-Marquette公司的公司的CASE-8000CASE-8000 型活动平板仪，运动方法用型活动平板仪，运动方法用BruceBruce方案（见表方案（见表2 2 ）。）。 表2 Bruce方案 级别级别 1 1 2 2 3 3 4 4 速率（速率（mphmph ） 1.21.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.7 1.7 斜率斜率 0 0 3 3 6 6 6 6 时间（时间（minmin ） 3 3 3 3 3 3 3 3 METSMETS 2.12.1 2.32.3 3.03.0 3.33.3 注：注：METSMETS为机体的耗氧量单位，为机体的耗氧量单位，1MET=3.5ml1MET=3.5ml kgkg 1 1 /min/min, ,由平板的速度和坡度由平板的速度和坡度 算得算得 表3 运动试验的目标心率 年龄年龄( (岁岁) ) 20-2920-2930-3930-39 40-49 40-49 50-59 50-59 60-69 60-69 目标心率目标心率 (bpm)(bpm) 170 170 160 160 150 150 140 140 130 130 一、病人准备一、病人准备 1.1.向病人详细说明检查目的、过程及安全性，向病人详细说明检查目的、过程及安全性， 同时告知病人不排除意外的发生，对于心肌同时告知病人不排除意外的发生，对于心肌 梗死后的病人或高危的冠心病患者需要签署梗死后的病人或高危的冠心病患者需要签署 知情同意书。知情同意书。 2.2.详细询问病史，注意体格检查及病人的详细询问病史，注意体格检查及病人的1212导导 联心电图，注意有无运动试验的禁忌症。联心电图，注意有无运动试验的禁忌症。 3.3.检查术前检查术前2 2小时禁食，禁烟酒。小时禁食，禁烟酒。 4.4.原则上停用原则上停用受体阻滞剂及洋地黄类药物至受体阻滞剂及洋地黄类药物至 少少3-43-4个半衰期。个半衰期。 二、运动试验室的条件二、运动试验室的条件 注意运动试验室的室温和湿度，过高或过低注意运动试验室的室温和湿度，过高或过低 的室温和湿度都会影响病人的运动耐的室温和湿度都会影响病人的运动耐力力 。 三、皮肤准备三、皮肤准备 为了保证得到满意的心电图结果，皮为了保证得到满意的心电图结果，皮 肤准备非常重要。运动试验前，首先进肤准备非常重要。运动试验前，首先进 行皮肤处理，用酒精纱布摩擦电极置放行皮肤处理，用酒精纱布摩擦电极置放 部位以除去皮肤角质层，应选择粘性较部位以除去皮肤角质层，应选择粘性较 高的电极片。电极宜安置在皮下组织少高的电极片。电极宜安置在皮下组织少 的部位，以使电极在运动试验中不易移的部位，以使电极在运动试验中不易移 动，导联线固定好，以免运动时出现偏动，导联线固定好，以免运动时出现偏 差。差。 四、试验过程四、试验过程 1.1.首先作静息心电图或过度呼吸后的心电首先作静息心电图或过度呼吸后的心电 图，以减少假阳性。运动试验中和运动图，以减少假阳性。运动试验中和运动 后，每后，每2-32-3分钟测量分钟测量1 1次血压。如果运动次血压。如果运动 中出现血压下降，则应随时测量血压。中出现血压下降，则应随时测量血压。 2.2.运动过程中连续观察运动过程中连续观察1212导联心电图，每导联心电图，每 分钟记录分钟记录1 1次心电图。次心电图。 3.3.达到运动终点时即刻，立即记录心电图达到运动终点时即刻，立即记录心电图 和血压，以后每分钟记录和血压，以后每分钟记录1 1次心电图和血次心电图和血 压，直到心电图恢复运动前的标准压，直到心电图恢复运动前的标准 。 4.4. 本试验采用预期最大心率的本试验采用预期最大心率的90%90%作为目作为目 标心率，即亚极量运动试验。标心率，即亚极量运动试验。 五、监护导联系统 采用改良的采用改良的1212导联同步心电图监测，肢导联同步心电图监测，肢 体导联部位采用体导联部位采用MasonMasonlikarlikar改进技术系改进技术系 统，该导联系统已被美国心脏病学会所承统，该导联系统已被美国心脏病学会所承 认。认。 六、运动试验的阳性判断标准： 1.1.STST段水平型或下斜型下移，段水平型或下斜型下移，J J点后点后80ms80ms处处 压低压低0.1mv,0.1mv,持续时间在持续时间在1 1分钟以上分钟以上 2.2.STST段呈弓背抬高段呈弓背抬高0.1mv0.1mv 3.3.运动过程中出现典型的心绞痛运动过程中出现典型的心绞痛 七、运动试验的终止指标： 1.1.病人要求病人要求 2.2.出现明显的症状：呼吸困难、面色苍白、口唇出现明显的症状：呼吸困难、面色苍白、口唇 紫绀、头晕、疲劳不能坚持、胸痛及中枢神经紫绀、头晕、疲劳不能坚持、胸痛及中枢神经 系统症状系统症状 如：头痛、视物模糊、眩晕等。如：头痛、视物模糊、眩晕等。 3.3.出现恶性心律失常出现恶性心律失常 如：室性心动过速、心室如：室性心动过速、心室 颤动、颤动、RonTRonT现象、室上性心动过速、房颤、频现象、室上性心动过速、房颤、频 发多源室性早搏发多源室性早搏 4.4.最大心率最大心率120bpm 120bpm （应用（应用受体阻滞剂者受体阻滞剂者 110bpm110bpm） 5.运动时血压低于静息时血压 6.心率对于运动反应不良 7.ST段下降2mm 或抬高1mm 8.运动引起室内阻滞 9.运动引起心脏停搏 本试验前，所有的病人均未停用药物。本试验前，所有的病人均未停用药物。 冠状动脉造影、左室造影和心脏超声检查：冠状动脉造影、左室造影和心脏超声检查： 所有病人的冠状动脉造影均采用所有病人的冠状动脉造影均采用JudkinsJudkins法法 ，多部位、多角度投照。同时进行左心室造，多部位、多角度投照。同时进行左心室造 影，测量左室射血分数（影，测量左室射血分数（LVEFLVEF），结果由电），结果由电 脑处理，数字显示。冠状动脉狭窄脑处理，数字显示。冠状动脉狭窄50%50%者者 视为轻度狭窄，视为轻度狭窄，70%70%者视为重度狭窄，以者视为重度狭窄，以 通用直径法估测冠状动脉狭窄程度。所有病通用直径法估测冠状动脉狭窄程度。所有病 人均接受彩色多普勒心脏超声检查。人均接受彩色多普勒心脏超声检查。 统计方法：统计方法： 采用采用SPSSSPSS统计软件包，本试验采用的统统计软件包，本试验采用的统 计学方法包括：计学方法包括：t t检验、检验、x x 2 2 检验、精确概检验、精确概 率法检验，判断结果的显著性水平为率法检验，判断结果的显著性水平为P P 0.05 P0.05 ；单支病变与三支病变：；单支病变与三支病变：P 0.05 最大心率 t=0.01 P0.05 运动时间 t=1.68 P0.05 t=4.56 P0.1mV 723 0.05 METS6.0 317 0.2mV 213 60% LVEF60% t值 P值 34 23 METS 7.682.30 7.102.77 0.869 0.050.05 表7 代谢当量（METS）与左室射血分数（LVEF ）的相关性 (XS) METS 7.0 METS7.0 t值 P值 27 30 LVEF % 66.712.8 62.6716.4 1.019 0.05 通过表通过表6 6与表与表7 7可以看出：左室射血分数与代谢当量之间无明确的相关性。可以看出：左室射血分数与代谢当量之间无明确的相关性。 图图1 1 运动试验的运动试验的STST段阳性改变导联分布频率段阳性改变导联分布频率 分布频率较高的导联是： aVF V2 V3 V4 V5 V6 导联。 图2 60例急性心肌梗死病人运动试验中各种 心律失常的发生率 室性心律失常发生率：室性心律失常发生率：19196060：3131 房性心律失常发生率：房性心律失常发生率：2 26060： 3.3%3.3% 图3 心肌梗死部位与运动试验中心律失常的关系 表8 60例急性心肌梗死病人运动试验终止的原 因 终止原因 例数 百分比 达到目标心率 出现心绞痛 ST段改变（下移或抬高） 胸闷、气急 出现室性心律失常 达到目标心率ST段改变（ 下移或抬高） 其他（病人疲劳不能坚持、 或要求放弃试验） 11 6 11 4 4 17 7 18 10 18 6 6 28 11 运动试验中ST段抬高与梗死部位及室壁瘤的相关性 ： vv STST段抬高的段抬高的1212例病人中，前间壁或前壁心肌梗死例病人中，前间壁或前壁心肌梗死 者为者为1010例，下壁心肌梗死为例，下壁心肌梗死为2 2例。两者相比有统计例。两者相比有统计 学意义（学意义（P0.05; P=0.15P0.05; P=0.15）。）。 FullerFuller等报道：心肌梗死患者运动试验阳等报道：心肌梗死患者运动试验阳 性者，大多为多支病变，其诊断的敏感性为性者，大多为多支病变，其诊断的敏感性为5555 6767，特异性，特异性9090。 本研究发现本研究发现： 若以代谢当量（若以代谢当量（METSMETS）、）、 运动持续时间、运动过程中达到的最大心率运动持续时间、运动过程中达到的最大心率3 3 个指标为标准分别进行比较，个指标为标准分别进行比较， 则单支和双支则单支和双支 冠脉病变之间无统计学意义（冠脉病变之间无统计学意义（P0.05P0.05），）， 而而 单支和三支病变、双支和三支病变之间均有单支和三支病变、双支和三支病变之间均有 统计学意义（统计学意义（P0.2mv0.2mv或低代谢当量或低代谢当量, , 而要提高试验而要提高试验 的敏感性，最好采用的敏感性，最好采用 STST段下移结合低代谢当段下移结合低代谢当 量（量（METS6.0METS6.0）。）。 目前，对急性心肌梗死后运动试验中目前，对急性心肌梗死后运动试验中STST 段压低诊断冠脉多支病变的敏感性及特异性段压低诊断冠脉多支病变的敏感性及特异性 ，各家报道不一。梗死部位、梗死后进行运，各家报道不一。梗死部位、梗死后进行运 动试验的时间和采用的方法不同，均可影响动试验的时间和采用的方法不同，均可影响 结果的判断。结果的判断。StarlingStarling报道报道STST段压低诊断多段压低诊断多 支病变的敏感性及特异性分别是：支病变的敏感性及特异性分别是：5454和和7575 以下指标提示冠脉多支病变存在：以下指标提示冠脉多支病变存在： vv 代谢当量代谢当量4.0 METS 4.0 METS ； vv STST段明显下移段明显下移5 5个导联，持续时间个导联，持续时间6 6 minmin； vv STST段压低出现越早，尤其是运动后段压低出现越早，尤其是运动后3 3分钟分钟 出现者；出现者； vv 运动中收缩压下降运动中收缩压下降10mmHg10mmHg或低于静息或低于静息 时水平，或运动高峰收缩压不能达到时水平，或运动高峰收缩压不能达到 120mmHg120mmHg以上；以上； vv除除aVRaVR导联外，出现运动诱发的导联外，出现运动诱发的STST段抬高；段抬高； vv运动中出现心绞痛；运动中出现心绞痛； vv出现持续性或有症状的室性心动过速。出现持续性或有症状的室性心动过速。 研究也显示研究也显示: : 冠状动脉病变部位与冠状动脉病变部位与STST段阳性段阳性 改变的导联之间有一定的对应关系，分布频率改变的导联之间有一定的对应关系，分布频率 较高的导联是：较高的导联是： aVF aVF V2 V2 V3 V3 V4 V4 V5 V5 V6V6导联，而导联，而aVRaVR导联的分布频率为导联的分布频率为0 0。但冠脉狭。但冠脉狭 窄引起的心肌缺血与心电图上相应导联的窄引起的心肌缺血与心电图上相应导联的STST段段 改变并不一定呈固定的对应关系。改变并不一定呈固定的对应关系。 运动试验诱发的运动试验诱发的STST段抬高与心肌梗死部位 段抬高与心肌梗死部位 及室壁瘤的发生也有一定的相关性。本研究及室壁瘤的发生也有一定的相关性。本研究 的的6060例病人中，有例病人中，有1212例出现运动时的例出现运动时的STST段抬段抬 高，发生率为高，发生率为2020，多发生于多发生于前间壁或广泛前间壁或广泛 前壁心肌梗死前壁心肌梗死，全部出现于，全部出现于Q Q波导联波导联上，与其上，与其 他梗死部位相比有明显的统计学差异（他梗死部位相比有明显的统计学差异（ P0.05P0.05 ）。）。 运动试验可以引起急性心肌梗死和猝运动试验可以引起急性心肌梗死和猝 死。心肌梗死后和有恶性室性心律失常的病死。心肌梗死后和有恶性室性心律失常的病 人进行运动试验的危险性较高，每人进行运动试验的危险性较高，每1010万人次万人次 运动试验引起的心脏性猝死发生率是运动试验引起的心脏性猝死发生率是0 05 5 人人。 运动试验诱发的心律失常多为一过性，运动试验诱发的心律失常多为一过性， 包括：包括：窦性心动过缓、房室结传导阻滞、室窦性心动过缓、房室结传导阻滞、室 性早搏、房性早搏、室性心动过速甚至心脏性早搏、房性早搏、室性心动过速甚至心脏 停搏等停搏等。 在本研究的病人中，运动试验诱发室性心在本研究的病人中，运动试验诱发室性心 律失常律失常1919例例，发生率为，发生率为3131，以前间壁或广，以前间壁或广 泛前壁心肌梗死及下壁梗死发生较多。心律泛前壁心肌梗死及下壁梗死发生较多。心律 失常的类型主要为：失常的类型主要为：偶发或频发室性早搏、偶发或频发室性早搏、 室性早搏二联律室性早搏二联律。短阵室性心动过速及室早。短阵室性心动过速及室早 四联律发生较少，运动试验诱发四联律发生较少，运动试验诱发STST段抬高者段抬高者 ，更易发生室性心律失常。，更易发生室性心律失常。 有作者认为有作者认为, ,运动平板试验诱发心律失常运动平板试验诱发心律失常 的发生率为的发生率为8080，室性心律失常多见。，室性心律失常多见。 LVEFLVEF与与METSMETS的相关性分析：的相关性分析： vv LVEFLVEF6060和和LVEF60LVEF60两组之间的代谢两组之间的代谢 当量比较无显著性差异（当量比较无显著性差异（P P0.050.05） vv METSMETS7.0 7.0 和和 METS7.0METS7.0两组之间的左室两组之间的左室 射血分数比较亦无显著性差异射血分数比较亦无显著性差异( (P P0.050.05) ) 。 分析原因可能是：分析原因可能是： vv 左室造影测得的左室造影测得的LVEFLVEF不仅受到多种因素的不仅受到多种因素的 影响，而且只反映静息时左室的功能状况影响，而且只反映静息时左室的功能状况 ，不能反映运动时的心室储备能力；，不能反映运动时的心室储备能力； vv 二尖瓣返流是最常影响二尖瓣返流是最常影响LVEFLVEF值的因素，返值的因素，返 流可使患者的流可使患者的LVEFLVEF值偏高。值偏高。 冠脉造影阴性的急性心肌梗死患者，运动冠脉造影阴性的急性心肌梗死患者，运动 试验出现阳性的机会不多。本研究的试验出现阳性的机会不多。本研究的6060例急性例急性 心肌梗死患者，冠脉造影阴性的只有心肌梗死患者，冠脉造影阴性的只有2 2例，运例，运 动试验均为阴性。动试验均为阴性。急性心肌梗死冠脉造影正常急性心肌梗死冠脉造影正常 者，相对年轻，吸烟等诱因多者，相对年轻，吸烟等诱因多见，住院期心功见，住院期心功 能状况和临床预后较好，此类患者的运动试验能状况和临床预后较好，此类患者的运动试验 一般为阴性。一般为阴性。 研究的不足之处：研究的不足之处： vv 运动持续时间会受到病人主观要求和其它因素的运动持续时间会受到病人主观要求和其它因素的 影响，如运动中出现频发室性早搏，有时为了安影响，如运动中出现频发室性早搏，有时为了安 全起见，遂让病人停止运动，这样运动时间的判全起见，遂让病人停止运动，这样运动时间的判 定会存在一定的偏差，应以定会存在一定的偏差，应以STST段下移持续的时间段下移持续的时间 、STST段下移出现的最早时间作为判断标准更为准段下移出现的最早时间作为判断标准更为准 确。确。 vv 某些病人由于病情需要不能停用药物治疗，如某些病人由于病情需要不能停用药物治疗，如 受体阻滞剂，这可能会影响目标心率的达标，而受体阻滞剂，这可能会影响目标心率的达标，而 口服硝酸酯类药物、口服硝酸酯类药物、ACEIACEI类药物及其他扩血管药类药物及其他扩血管药 物，运动试验时会出现假阴性结果，物，运动试验时会出现假阴性结果，影响结果的影响结果的 判断判断。 结 论 冠脉多支病变运动试验阳性率高于单支病冠脉多支病变运动试验阳性率高于单支病 变。各项运动指标比较，单支和三支病变。各项运动指标比较，单支和三支病 变、变、 双支和三支病变之间有统计学意义。双支和三支病变之间有统计学意义。 运动试验对冠脉多支病变的诊断具有重要运动试验对冠脉多支病变的诊断具有重要 的参考价值，但选择的指标不同，其诊断的参考价值，但选择的指标不同，其诊断 的敏感性及特异性相差较大，以的敏感性及特异性相差较大，以STST段下移段下移 0.2mv0.2mv为标准，则诊断的特异性最高，而为标准，则诊断的特异性最高，而 以以STST段下移结合低代谢当量，诊断的敏感段下移结合低代谢当量，诊断的敏感 性最高。性最高。 冠脉病变部位与冠脉病变部位与STST段阳性改变的导联之间有段阳性改变的导联之间有 一定的对应关系一定的对应关系, ,但并不总是恒定和唯一的。但并不总是恒定和唯一的。 运动试验可提高对室壁瘤的检出率，运动试运动试验可提高对室壁瘤的检出率，运动试 验验STST段抬高与梗死部位有一定的相关性。段抬高与梗死部位有一定的相关性。 左室射血分数与代谢当量之间无相关性。左室射血分数与代谢当量之间无相关性。 运动试验可诱发心律失常的发生，室性心运动试验可诱发心律失常的发生，室性心 律失常多见，室性早搏的发生率较高。律失常多见，室性早搏的发生率较高。 急性心肌梗死后心电图运动 试验临床评价 一、依据 二、影响AMI预后的主要因素 三、AMI后心电图运动试验病人选择 四、A MI后运动试验方案 五、AMI后运动试验临床价值 （一）依据 1、急性心肌梗死（AMI）后有较高的主要不良心脏事 件（MACE）发生率。 2、 现代再灌注治疗时代，改变AMI后自然历程，无 并发症低危人群比过去明显增多。 3、ACC/AHA指南，建议采用次极量或症状限制性负 荷心电图检查，作为评价MI低危患者预后和心功能的 类指征。 4、心电图负荷试验目的：观察心电图（缺血、心律失 常）、血流动力学反应（心率、血压）、测定心血管 储备和运动能力。将为评估预后、危险分层、决策治 疗、指导康复、恢复工作和生活质量提供信息依据。 （二）意义 急性心肌梗死后进行运动平板试验在临床工作中已越来越被人们所接受。它有 助于判断冠脉病变的严重程度，估测导致心肌梗死的可能的“罪犯”血管。通 过运动平板试验可以检出某些高危患者，进行积极的临床干预。从而降低心肌 梗死病人出院后的病死率，临床意义重大。另外，也可以评估心肌梗死病人出 院后的体力活动水平，指导梗死后治疗和康复锻炼以改善预后，提高病人的生 活质量。近年来，大量的临床资料证实：无并发症的急性心肌梗死病人早期进 行运动平板试验是安全的，应该成为此类患者出院前的常规检查。 但是运动平板试验也有一定的并发症，主要有： 缓慢性心律失常（窦性、房室交界性、室性、房室传导阻滞） 心脏骤停 及猝死（室速或室颤） 心肌梗死 低血压休克 充血性心力衰竭等。 非心源性并发症有: 骨胳肌损伤 持续数日的过度疲劳 头晕、晕厥 全身疼痛、严重的乏力等。 为减少运动平板试验的并发症，关键在于病例选择适当。严格操作规程。运动 时应严密观察病人，试验前，备好各种抢救措施，运动试验室应备有急救车、 除颤器及必要的心血管抢救药品，对某些高危患者，必要时应建立静脉通道以 备急用。 （三）关于运动时间范围的选择 目前，对于急性心肌梗死后早期进行运动平板试验的恰当 时间尚不统一， 1970年以前，对急性心肌梗死后病人进行运动平板试验的 时间为梗死后36个月； 1971年Atterhog等首次报道了对急性心肌梗死早期（1个月 内）可以安全进行运动试验； 随后又有梗死后818天及3周的运动试验报告，病人未发 生意外和死亡。 目前，大多数运动时间选在急性心肌梗死后2-6周， 无并发症的急性心肌梗死后5-7天进行运动试验也未尝不可 ，甚至梗死后3天，若无严重并发症，也可进行心电图运 动试验（EET）。 美国EET指南中把2天以内的心肌梗死列为运动平板试 验的绝对禁忌证。由此可见，心肌梗死后病人进行运动平 板试验的时间范围较前明显拓展，这与临床研究的不断深 入和运动平板试验的经验不断积累有关。 （四）运动平板试验对心肌梗死病人的预后价值 急性心肌梗死后，病人再发心绞痛， 心肌梗死及猝死等心脏事件的几率较 高，尤其在梗死后6个月内，心肌梗死 出院后第一年，约5%-10%的病人会发 生心脏性死亡，6%将会再发非致死性 的心肌梗死，16%可以出现心绞痛。 梗死后，发生心脏意外的患者中，运 动试验的阳性率为57.1%。 Caru等观察25例急性心肌梗死 后10天和3周时的运动试验结果 发现，有关心脏事件均发生在 梗死后1个月内，并认为：运动 平板试验的预后价值在15-20天 内， 另有研究指出，梗死后运动试 验阳性者，5年内发生心脏事件 的可能性显著高于运动平板试 验阴性者（分别为81%和58%） 运动试验阳性者，其猝死率也 较高。 Fubini等对155例无并发症的急性 心肌梗死病人于发病后2个月进行 运动平板试验，并持续随访 3213个月，发现：运动试验预 测心血管事件的特异性、敏感性 ，阳性预测值和阴性预测值分别 为：47%，76%，41%，41%。 急性心肌梗死后，最重要的预后决定因素 是：左室功能，室性心律失常，冠脉病变 范围和心肌缺血残留。 Leroy等对303例急性心肌梗死患者在梗死 后2个月内进行运动平板试验和冠脉造影 ，并作了平均4年的随访显示：对梗死后 心脏性死亡的预测价值依次为：运动试验 中所达到的最大心率，运动中出现的室性 心律失常和冠脉病变支数。 但也有作者报道，运动试验中出现的 室性心律失常对心脏事件的发生没有 独立的预测价值。一般认为：若低运 动负荷时，即诱发ST段改变，或出现 心绞痛，常常提示不稳定性心绞痛， 再发梗死，甚至猝死等不良后果，尤 其当运动耐量5.0METS，或收缩压 升高小于10-30mmHg，强烈提示病人 预后较差， 运动平板试验对心肌梗死的病 人的预后有积极的临床意义， 但也有不同的意见认为：常规 运动平板试验并不能预测心肌 梗死后再梗死的发生，而只能 确定低危患者。 （五）心肌梗死后运动平板试验指标评价 1.ST指标 2.非ST指标 1.ST指标 许多冠心病，心绞痛患者在静息状态的心肌 耗氧量较少，冠状动脉血流量尚可满足心肌 对氧的需求，不发生心肌缺血，也不出现心 绞痛，即使严重的冠状动脉固定狭窄者，静 息时的心电图也可以正常。而运动负荷增加 了心肌的耗氧量，冠脉供血不足就能表现出 来，而诱发心肌缺血。但冠状动脉的血供有 强大的代偿能力，仅在冠脉病变使血供下降 至正常的30%-65%时，才出现心电图的改变 ，致ST段下降，从而做出诊断。 ST段下移最常出现的阳性导联是：I、avl、V1、V2、V3等 导联，而II、III, aVF,及V4-V6导联易出现假阳性，诊断价值 有限，因此有建议下壁导联ST段下移超过2mm 以上才有意 义，ST段下移的测量标准随病人心率的不同而有差异，当 心率大于100次/分，以J点后60ms作为测定ST段下移的标准 ，而心率小于100次/分时，以J点后80ms为适宜。冠脉狭窄 是心肌供血障碍的主要因素，冠脉狭窄程度越重，则对运 动的耐量越小，诱发心肌缺血的程度也越重，表现为ST段 下移出现时间早，ST段下移的幅度大，同时下移持续的时 间也较长，因此，对运动平板试验阳性者，不仅要注意定 性，更要注意ST段下移出现的最早时间，下移的幅度及持 续下移时间，涉及的导联数量，这对预测和估计冠脉病变 的严重程度有重要的指导作用。 大量的临床研究证明，运动试验诱发的ST段下移所表现的缺血部位 与冠状动脉造影结果的对应性较差。这是因为： 心电图只能反映心肌的电活动,并不能直接反映冠脉的病变; 冠脉以外的因素也可以引起心电图的缺血性改变,如电解质异常 ; 心电图导联部位与对应冠脉的供血关系不是唯一和恒定的。 ST段形态中仍以下斜型和水平型下移最具诊断意义，尤以下斜型下 移反应的血管病变更严重。 运动平板试验中ST段下移的阳性标准是：运动中或运动后即刻的心 电图出现ST段下斜型或水平型下移0.1mv，若试验前原有ST段已 有下降者，运动后需在原有基础上再下降0.1mv，时间持续2分钟以 上。 值得注意的是：心肌梗死病人由于病情的需要，需口服受体阻滞 剂，ACEI类药物和硝酸酯类药物，这些药物可以提高运动耐量，减 轻ST段下移和心绞痛发作，故导致运动平板试验的假阴性结果， 因此有人建议：心肌梗死后病人进行运动平板试验前应暂停口服 受体阻滞剂，或将ST段下移0.5mm作为异常判定标准20。在有明确 典型症状或某些冠心病高危人群中应注意运动试验的假阴性，而对 疑似心绞痛发作，特别是绝经期前的女性，应注意运动试验的假阳 性。 (1 ) ST段下移对梗死灶中存活心肌的检测 急性心肌梗死后，运动试验诱发的ST段下移，主要反映了小面积的梗死灶 中残留存活心肌的缺血或大面积的梗死区周围心肌的缺血。 常规运动平板试验中ST段下移检测梗死灶中存活心肌的敏感性，特异性和 准确性分别为48%，64%，56%22，敏感性较低， 有研究认为运动试验后即刻测量QT间期离散度（QTd）（70ms为异常） 可以明显提高对存活心肌检测的敏感性，特异性和准确性，分别达到78%， 82%，80%22， 除了ST段下移可以检测到梗死灶中存活心肌外，尚存在其它参考指标， 晚近Schneider发现，存在Q波的导联若出现运动诱发的ST段抬高，伴T波伪正 常时，强烈提示存活心肌，并可能从血管再通术中获益，这种ST-T改变预测左 室功能改善的敏感性为80%，特异性89%。 Margonato等报道，运动试验中出现的冠状T波伪改善现象是心肌梗死区域尚 有“冬眠”心肌的反映。冬眠心肌存活的时间可长，常在心梗发生6个月后， 逐渐纤维化而消失。因此，对这部分病人给予血管再通，可以挽救冬眠心肌， 改善病人的心脏功能。 (2) ST段下移诊断冠脉多支病变 急性心肌梗死后，运动平板试验中ST段压低对诊断冠脉多支病变的 敏感性和特异性，国内外研究资料报道不一。梗死的部位，梗死后 进行运动试验时间和采用的试验方案不同，均可影响结果的判断。 Fuller等报道心肌梗死患者，运动试验阳性者，大多为多支病变， 敏感性55-67%，特异性90%25。国内刘霞等对29例急性心肌梗死恢 复期病人所做的研究表明：缺血型ST段压低诊断冠脉多支病变的敏 感性为60%，特异性92%26。Fubini等则报道分别为40%与77%，敏 感性较低27。这与国外同期进行的其它类型研究资料试验结果基本 一致28-29。有作者认为：这种敏感性较低的原因可能与研究资料中 前壁梗死的病人数量较多有关30，相反，若下壁梗死的病人数量较 多，则试验的敏感性可以提高，但是，如果仅仅通过运动试验的结 果进行判断，则多支冠脉病变的患者中，60%将会被忽略27。若综 合运动试验的其它指标诊断多支病变，可以提高其敏感性，若与收 缩压反应异常（SBP）结合，则敏感性可提高至80%，而特异性无 下降31。若与代谢当量4.0METS结合，敏感性可提高至100%，但 特异性下降至67%32。 能够提示冠状动脉多支病变的指标有以下 几种：运动耐量6.0METS，特别是 5.0METS。运动高峰收缩压不能达到 120mmHg或者收缩压下降10mmHg, 或低于静息水平。ST段下斜型压低 2mm。ST段压低出现的时间较早， 尤其是运动后3分钟出现者。ST段压低 在恢复期持续5分钟以上，涉及导联数超 过5个。运动过程中出现心绞痛或室性 心动过速。 (3) 运动试验中ST段抬高的意义 关于运动试验中ST段抬高的意义及对其病人长期预后的价值，目前仍存在争 论。Haines等33对241例急性心肌梗死病人在发病后两周进行的研究证实：运 动试验诱发的ST段抬高，其发生率达到34，在左前降支病变引起的前壁心肌 梗死中，运动诱发的ST段抬高，发生率为56%，而右冠状动脉和左回旋支病变 引起的心肌梗死中，运动诱发的ST段抬高，其发生率分别是17%和27%，有显 著的统计学差异（P0.0001,在ST段抬高组病人中，左室射血分数也较低， 经过对病人进行随访，（平均34个月），在ST段抬高和非ST段抬高两组病人中 ，再梗死，不稳定型心绞痛等非致死性心脏事件的发生率基本相同。但也有不 同意见认为34,35,36运动诱发的ST段抬高，病人发生心脏事件的几率较高，关于 运动试验中ST段抬高的机制也有许多不同的看法,以往的研究,其主要观点是 37,38,39:运动时的ST段抬高与运动诱发的心肌缺血有关。目前，多数意见则倾向 于：运动时在Q波导联上出现的ST段抬高，主要是由于严重的透壁性心肌损伤 引起的左室壁活动异常,室壁运动功能失调或伴室壁瘤形成而致，与心肌缺血 无关40,41,42。心肌梗死发生后，通过运动平板试验，可以提高对室壁瘤的检出 率43，另Hosoya证实，ST段抬高发生率在单支或多支病变中无显著性差异44 。 若病人没有心肌梗死的病史，运动诱发ST段抬高 强烈提示冠状动脉痉挛，这种病人常常伴有冠脉 远端侧支循环不良，且病情进展较快，多数可有 严重室性心律失常发生45,46。据报道，47下壁梗 死时，运动试验常规心电图一般不能发现Q波导联 的ST段抬高。ST段抬高多发生于广泛前壁或前间 壁梗死患者中33，由此可见，ST段抬高与梗死部 位有一定的相关性，