急救医学之呼吸医学.ppt

急救醫學概論 呼吸醫學 學習目標 n呼吸解剖和生理 n呼吸系統之致病機轉 n呼吸系統的診斷工具 n常見之呼吸系統疾病處理 呼吸道解剖構造 n氣道（airway passages）：鼻咽、氣管、細 支氣管、呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡 肺的結構 肺的結構 呼吸道正常生理 n呼吸：外呼吸（external respiration） 內呼吸（internal respiration） n呼吸系統：氣體交換器官和使肺部通 氣的唧筒，包括胸壁、呼吸肌、腦控 制中心、控制神經 n呼吸每分鐘12-15次 呼吸之間肋膜內壓變化 呼吸道正常生理 n擴散作用：由肺泡進入微血管 n肺泡內襯兩型上皮細胞 第一型細胞，是主要的內襯細胞 第二型細胞，分泌界面活性物質 n組織O2決定於 肺氣體交換 組織之血流 血液攜O2的能力 界面活性劑的形成和代謝 肺容積和呼吸力學 肺內壓 肋膜內壓 氣體分壓 肺循環和體循環之血壓 壓力容積曲線 呼吸調節 n延腦系統 n控制系統 意志控制 自主控制 n橋腦和迷走神經 n呼吸的化學控制 CO2，（經由CSF和H+濃度） O2，H+：頸動脈和主動脈體 腦幹的呼吸神經元 頸動脈和主動脈體的位置 Cheyne-stokes 呼吸 血紅素解離曲線三重要因素 nPH值 n溫度 n2,3-二磷酸甘油（2,3-DPG） n溫度下降，PH值上升，2,3-DPG減少 使曲線向左移 氧血紅素解離曲線 氧血紅素解離曲線之變化 CO2 解離曲線 通氣和血流的關係 呼吸系統的診斷 n胸部X光 n電腦斷層（CT） n痰細胞學檢查 n支氣管鏡檢查（bronchoscopy ) n超音波檢查 n肺功能檢查等 呼吸急症和常見疾病 n呼吸衰竭/呼吸窘迫 n慢性阻塞性肺疾病（COPD） n氣喘（asthma） n肺炎（pneumonia） n肺結核 n肋膜疾病 n肺癌 Case 1 n52歲女性有重症肌無力的病史，近日 感冒 n至急診就診，主訴呼吸上氣不接下氣 ，不能說話，張口呼吸，意識改變， 會冒冷汗，呼吸速度快約40下/分鐘 n如何處置？ 討論：呼吸衰竭 n定義：休息時，動脈血氧60毫米汞 柱（mmHg），動脈血二氧化碳 49mmHg n分類： 第一類：動脈血氧降低，主要氧氣交換 出問題 第二類：動脈血氧降低和二氧化碳累積 ，如神經肌肉問題 討論：呼吸衰竭 n診斷 外觀：生命徵兆 皮膚：胸部理學檢查 實驗室檢驗 n治療 藥物：氧氣治療 呼吸器治療 Case 2 n65 歲男性平時每天抽1包煙最近因感 冒而喘氣不順，咳黃痰。因為氣喘加 劇，發燒，冒汗，張口呼吸而至急診 就診，請問病人得何種病，如何處置 討論：慢性阻塞性肺疾病 n數種不同疾病的總稱 肺氣腫 慢性支氣管炎（含支氣管擴張症） 慢性支氣管性氣喘 n氣流進出受阻，氣道阻力壓力高 n形成時間長，往往需要二十、三十年 n十大死因之一 討論：慢性阻塞性肺疾病 n慢性支氣管炎 呼吸道炎症反應造成，白血球集結 支氣管，細支氣管的管道或粘膜腫脹 大量分泌物堆積，呼吸道阻塞 定義：一年內發作至少三個月至少連續 兩年以上 討論：慢性阻塞性肺疾病 n慢性支氣管炎 易併發細菌感染 抽煙和空氣污染，職業病 男多於女 慢性消耗性疾病 討論：慢性阻塞性肺疾病 n肺氣腫 終末小支氣管以下的氣道擴張合併有肺 泡隔之破壞 肺臟彈性回縮的喪失 氣道的狹管伴有氣道阻力增加和最大呼 氣氣流速率減少 呼吸困難與活動能力的損害重度 慢性阻塞性肺疾病 討論：慢性阻塞性肺疾病 n治療 支氣管擴張劑 類固醇 抗生素 症狀治療、氧氣 合併用藥：利尿劑 n保健 戒煙，避免感染 Case 3 n16歲男性因感冒而氣喘不過來，咳嗽 無痰，沒有發燒，呼吸時有哮嗚聲。 n以前有過敏史和氣喘病史 n請問如何處置 討論：氣喘 n常因小支氣管的肌肉痙攣而造成呼吸 道狹窄 n常有哮嗚聲，但極度嚴重時可沒有 n伴隨咳嗽或因上呼吸道感染而引發 n伴有其他過敏史，如異位性皮膚炎 討論：氣喘 n嚴重時，可見病患使用呼吸輔助肌 n可分為幼年發作型和成人發作型 n可抽血測得IgE, eosinophil上升 討論：氣喘 n治療 呼吸衰竭使用呼吸器 支氣管擴張劑 類固醇 症狀治療，氧氣 Case 4 n45歲女性因呼吸時左胸疼痛而就醫， 無吸吸窘迫之徵象，無上呼吸道感染 的徵兆 n請問如何處置 討論：肋膜疾患 n肋膜是由單層中皮細胞覆蓋，含血管 和淋巴管 n有臟層和壁層肋膜包圍 n常見的疾患 胸水，膿胸 氣胸 腫瘤 肋膜積水 討論：肋膜疾患 n診斷工具 胸部X光 超音波 胸部案例抽水 胸腔鏡 Case 5 n78歲男性今早因走路微喘，咳嗽有些 許血絲，至急診就診 n近日來胃口變差，體重嚴重下降，近 2-3個月來常咳嗽 n以前有抽煙病史約50年，但戒煙5年 n請問如何診斷和處置 討論：肺癌 n常不易呈現明顯臨床症狀 n咳嗽，體重下降為可能之症狀，咳血 偶而可見 n抽煙為危險因子之一 n胸部X光是常見的診斷工具 支氣管肺癌 討論：肺癌 n出現臨床症狀而診斷者，根據統計僅 十分之一可開刀切除 n一般預後不佳 n除開刀處置外和保持良好的氧氣濃度 n化學治療和放射線治療 Case 6 n33歲女性3日來持續咳嗽，喘有黃痰 ，發燒，虛弱不已而至急診就診，之 前已至一般診所看病 n沒有陳舊性病史 n請問如何診斷和處置 討論：肺炎 n臨床表現：發燒，咳嗽合併有或無痰 或喘 n嚴重時可併發敗血症 n可分為多種病源引起者，如病毒、細 菌、肺結核菌等 n可由臨床症狀協助判斷病源 大葉性肺炎 討論：肺炎診斷 n胸部X光 n痰液檢查 n胸部超音波 n支氣管鏡 討論：肺炎治療 n可能需要氧氣或使用呼吸器 n抗生素，若有需要時使用 n症狀治療，如痰、咳嗽 n年長者，有免疫低下者需住院 Case 7 n22歲女性因1星期來，咳嗽嚴重合併 喘而至急診就醫 n咳嗽有痰（白色）、發燒、臉部潮紅 、體重下降，下午時特別覺得臉部