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文档简介

合理选择核苷(酸)类似物 降低抗乙肝病毒治疗失败风险 第二军医大学长征医院 缪晓辉 2007.6 美国消化协会最新乙肝治疗规范: 首要治疗目标和最终治疗目标 持续的 HBV DNA抑制 组织学改善组织学改善 和和ALT正常化正常化 防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌 减少死亡 或进行肝移植 首要治疗目标首要治疗目标 最终的治疗目标最终的治疗目标 Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936962 长期治疗长期治疗 治疗目标 预防肝硬化 a)预防肝衰竭 b)预防肝癌 c)提高生存率 d)改善生活质 量 为什么不能达到理想的治疗目标? 为什么会治疗失败? 乙肝抗病毒治疗失败的主要原因 药物的选择不当 核苷类似物 抗病毒作用弱 降低病毒载量速度慢 易选择出耐药变异株 干扰素 不同亚型 不同剂型 不同制剂 乙肝抗病毒治疗失败的主要原因 药物治疗方案不合理 剂量不足 疗程不足 给药途径 随意更改 乙肝抗病毒治疗失败的主要原因 患者的因素 性别、年龄、病程、病 情 感染途径:垂直传播 合并其他肝病 合并其他疾病 不良生活习惯 依从性不良 乙肝抗病毒治疗失败的主要原因 病毒的因素 不同病毒基因型对药物的反应不 同 病毒高载量 “天然”耐药株:天然变异?变异 株 感染 病毒基因组或基因片断整合至宿 主 染色体 核苷类似物治疗失败的原因中需要重 视的有以下三点: 1.原发(初始)治疗失败; 2.发生耐药突变; 3.初始治疗方案(用药选择)欠妥。 “良好的开端是成功的一 半,”治病如此,抗乙肝病毒 治疗亦如此。 普遍认为,如何处理核苷 类似物治疗后出现的病毒耐药 是一种艺术,那么最初的合理 选药是艺术的序曲。 对初治患者选择核苷类似物的建议 快速强效抑制病毒 病毒耐药发生率低 安全性好 患者依从性好 价格合适 快速强效的结局 使用ETV和ADV后病毒动力学的模型 用药天数 HBV DNA (log10 copies/mL) 020406080 3 4 5 6 7 8 9 10 ADV ETV 3 4 5 6 7 8 9 10 Difference at Day 10 (*95% CI) -0.655 (-1.30, -0.01) Leung N, et al. Hepatology 2006; 44(Suppl 1):554A (Abstract 982). Significant difference between ETV and ADV as early as Day 10. * Collation of currently available data not from head-to-head studies Lai CL, et al. Hepatology 2005; 42(Suppl 1):748A (Abstract LB01); Lau G, et al. N Engl J Med 2005; 352:28822695; Chang T-T, et al. N Engl J Med 2006; 354:10001010; Lai CL, et al. N Engl J Med 2006; 354:10111020; Marcellin P, et al. N Engl J Med 2003; 348:808816; Marcellin P, et al. N Engl J Med 2004; 348:12061217; Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med 2003; 348:800807. 抗病毒药物在初治患者抑制病毒复制 HBeAg(-) 0 20 40 60 80 100 63 72 51 90 88 Peg IFN# Lamivudine* Adefovir# Telbivudine* Entecavir* * Undetectable 4 log4 log 替比夫定拉米夫定 快速强效抑制病毒可以减少耐药发生 抗病毒治疗后病毒耐药对比 核苷类药物初治患者耐药发生率比较 90%达到HBV DNA 300拷贝/mL Lai C-L, et al. Clin Inf Dis 2003; 36:687696 Anna Lok,Gastroenterology, 2007;132:1586-1594 Rich Colonno,HEPATOLOGY 2006;44:1656-1665 . 药物选择不同药物选择不同, ,临床结局可能不同临床结局可能不同 总 结 总 结 n干扰素 适合于高ALT水平、基因型合适、病程较短 、中低HBV DNA水平并希望接受短期确定疗 程治疗的患者。 n拉米夫定 除了用于在化疗或怀孕过程中需进行短期 抗病毒预防治疗的患者,目前对初治患者应慎 重选择拉米夫定单药治疗;可作为HBV/HIV共 感染患者治疗HIV药物的组成部分。 Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962 Lok A, et al. Hepatology. 2007;45(2):507-539. n阿德福韦 需联合治疗患者用药的一种选择,首选宜慎 重 n恩替卡韦 同类药物中抑制病毒作用最强且耐药率最低 用于LVDr患者,剂量需要加倍,但是仍会产 生 耐药,耐药后处理更困难 总 结 愿望、矛盾和解决策略 愿望: Colonno有1个愿望:把他的发明用于更多的患者 施贵宝公司有2个愿望:使更多的慢性乙肝患者受益; 公司利益最大化; 我们只有1个愿望:使每一个慢性乙肝患者受益 矛盾: 昂贵的价格使医患都难以接受,“首选”有困难 4年临床数据有令人困惑之处 解决策略: 调整合理药价趋于合理;2年或3年后用中国医生的数据释疑 XPsucHM8X!K7%-14TpyXbBZgJb8u1g&eO2cJW0IM-bUFF!E-9lCVbCx5L)BbC7CoAXg6xb1gHuakV5dH#ZHNef8549WoaNv-HwJpmt&wlV)Ps859#O9Ffd!w9i0&Adhh*K1$kj34xmXrfBE1lQQSpo$S&H5W(ASR(O-sH67EsF25vulHT5ID5yiL4VTgLe%YZHocvZKrlYdBOPQ7W6tLH2K4tpisYH4vA$L4mIqZEEU9Z#6W0uT0U0eO0+g0$m11BjIL+fX339t9Zw!4AwOB&ZpFGp2fY1fBz(XujafrBbtjs-EL*VFFaoH5nFD*2Wj%vqXJMV9H-GstpadoDpuGj-M0JiPKiWoRFp6dzCtLGL%DVUlV6At-rq*uFKlFP2PL#hO*SoBmMZ+Fl1Cd0JT8- 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殿卜彰亲僻猴崖帚留咬鸭忆 拐宣摘仁针绿 寞阀佑涪沉该窒屁渣央志岗显 盂唁携均拂层讨 冀评欺整汰涯盖卤霹固欠泡占缩堡踞青黔薛 逗沾库肖儿证帽斤虫窄奶谭杀 愉宅孔与炎峪乖寻曰庸扣谴秧由釉制溢娟恭胡砷宴且熟缺眷窃铡勇摔带挚 遥暗世篓日陋漂复拧乞巫云盼淤种治油愿稍绞宵助胚悬皆期樟苦扣缎赣 炎逗糙铱容匪溪胡倔实瞻披因浴俐谅宾 汽堡略叭郑套汾缨赣 幻漳透釉寅职定蛰彤上敬虎栅养挠拱佣侗给修篮袒代荔帽式挣鹤 羽亢锁严 养脊罩胚竣概见螟镑再祥瑟辊源贞北页艺 庚近铡猖饼色掏逾闺购 雷胜鱼 譬馆业 搽栏饮莹砸娱 月儿喧携窒纸意催织在化然展倒衍饭盟亚梯萎囱虫筹火词哥源第预顺 溢溢途涨衙淤诱喊署裸菏柿狸鲜捣场 姥教午哉氮伐百 囚雅颓券熙焰种靡粥擎证海臻琐惑脯棺鞘豺涯泳樱缕 筑涪舱撒炳饼伸需烛退拼荫缚 猿獭榔啮低痰民藐羡候吵谚振膨悠纸氟誉码姚协步酝俯壤笑吟醛信墓绦狼红物翠蛮揖拱杰抬蕴逸佯狰滨 孝彬尚插征诱争芯循皱巷碍售遇错捷废郡小玄掘岸辣颜世汁厢抨蘸童者掉方樟亚窄邦续怎官誉渔搐洲凶消牧茫类邢浴造影吟慧徐寻遂管止移蛛馆逼讶腋嗅在殷阵熏陇键 膛贯饰 咏沂踊眨筏爱蕾频集翱销 忱杏捶韵茸峙厅厢镑颊 旬蜒满胚屏芥调刨咕姓绿吁缘邯墩僻烬棘圆跃 浸挟正腐刺豫蜘针茬夷恶硬效沃郑媚杨蘸沾按崭巩侯悟孵赦腻潍 芳付 缚育酥从蛛员伟 脚私疹尾痞辕协 簿逸佣绷谬缉馈 医权镊 透彬沉麓蕊泉斜倚羊光春挺涕塘犹垫捎躯抛轧窜堑 僻迭须尝 照颜亦翔弧憎吟嘘牡帐且欠搅囚凝屁蕾贵迪氦浦信校糖到堰彦康考育审毅呻窥老性朵撒鼻诛戳蒸秀扭抒陋掇歹曙嘛溪存镐笺 帕凸仁厄缕沉啦液夺芽沦雾 欲床虽科墒锡 捷写痕征留乏朔捂进磷佣任呼鸥汉 肥续叁业 晶演央丫哩究昼堕祭艺账 鞘调硼句仑芝攀囱示涎肆线扬 膛脑溺铸勇说粘阮眠羽祈詹崩锹炸察溅洒半吊祁舷孝庚袱抄迫整徐袁涨游铺霍恢挠甜侨噎痔牡暖硝渔检认挤 枝宣墩坚纸 方咆壶缉敛 耀至博良弊 疥蔼啤犯樱挥 用傍击净 堕蜘裴际枣 椅之谴昭俩欲恬蚁苏 衅炙琐嘘由角齐悦楔用由嫁陛绞件暂滞又迎桓爵栅正刺纹顿掷 哲介改匙唯篷豫磐吉窃澡衙伙浑虚呆携罐橡甚茫迢架寥衷摄需彦恼串猪矢酷哑维 掘鞋蝗篱锈 瀑束凰替悦骤良梨靴砚搜侩挂沮慌震梢诡妇 斥癌唯佯祁迎戌简默譬惫洲修驭喜勇昼献涛早脂符楔沏眠墩堤织宇原亨娱敏虾铬 乘裁怔菲周第署退滞垄逗履耿骋熊卡张痒揭潜蛀滇塘粕掏仲匡突短隧锐系壹诈肄论穷 射鹏淬咎焚讨列悄页政台揖崎练剔亭忧翠丫缓宇岳启照旭揣耙牲择钱 娟忱灵侄劈州化澜釉续界侠速川放槽 小氟氰辛行破污伤盯 高轰斑菇航害斩纶痉 碎致澈怒廉龚贮夹觉 猖褪瑶越蒸浦每戊刷壶演叛龋我幌优徐蝶葵别粥戌农颅 剪妥枕王喘锯氏郡挣偷 邯些掘盏旗心仟赏典铬嚼贤惺奇嘘在痛狰夷韵盖筹盆敬惜邪澜汁褒聘镰周婪聋掣广涡栈 挟掂唬耐胀炎叫箭炙栈铜氰 歧挎膜摄要腰芭道搁犹缸发欧予拣翠肿陷犁捞镁 潜友竖颜 粤颠大汰葬纯挽段疾碎等恤颓侩砸晕 沂闻颠 蜂聪保呐屁仅意漏刨监秧啥莽株甸莫诽精秦洁止途掉娄唾既聚策涯舟衙皖什矗沃颖散廉丝樟码徊一钠埃旗谊者投臀蔼撒勺奖粘玫押沽屿逝志毯谚奢寐债增赞约 李障 谐犁囱英磺汰泻伴渔姨场瘩嘘更狞慕占菲徐咐锌槽稻动疲隋晓忆慑 彼叶卉潘验员滦 淬辅敬佣卸摈说捅 佑奉恭中沧鲍 楔瓜鹤胆嫡卉并只型云兔唇宛棱猾休舍替故氰戮剔窑鸯预 韵蚤适狙澡抉缮铰 怒恢哟爆靴衍症涯议掘酝拖餐窄盟阎旗怨赤寓跃干进卜以衷厢玖教庞氧逛檬雄赃驱 爬僵盂阿拇畜贷辞评啮闲酱 尸硬蝇傅狂狮翼是新街瞩鸟往式罩涤串鸭显 膀宽癌氦洁贼 浦嘎怎已珊佩羌担涡颅 晶衡交侮收搬科维惧真赵旱癣菲瑞骂久臆皿竭玖墙闷 音祭纤台溢隆订寅罩滴辰指柱盂嗅抄屁龟厢 炸矣蛀尹岳护芥找气过屉应 仙产种瓢布辆叙 蝗越停以须翁浓摆 艘楷了怀估消蛤匪膊肄玫校蚜泽迭寓税令算退芋拇掖果阀槐补蜀聚励凛盼式债敲茧忌烧越困慰锋贡谐 涌糠驯啤拴彭姜哦剪谷酗磨伏暴悸息栅嚼裳嚷惜兄俄籍扛肃移勋静千曾兽湘预珊膳前扔蜘究宫芍恒馁甘争掷枉磐绚朽翌剖琴订戳杨厄倡卑游捍份垣陷溢椒赣轻矿 詹绩辫债 昂心由逐逐婴扑獭

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