上半年肝胆胰内科护理安全分析会.ppt

护理安全分析会 护理安全分析会 肝胆胰内科2016年上半年 主要内容 患者管道脱落事件分析 其他事件分析 标本采集错误事件分析 2016年1-6月不良事件分析总结 2015年下半年、2016年上半年护理不良事件 例数对比 一、一、20162016年年1-61-6月月护理不良事件总结护理不良事件总结 一、一、20162016年年1-61-6月月护理不良事件总结护理不良事件总结 2015年7-12月、2016年1-6月护理不良事件分 类对比 2016年1-6月份不良事件定性 严重差错一般差错护理缺点意外事件 0004 2016年1-6月份护理不良事件例数 一、一、20162016年年1-61-6月月护理不良事件总结护理不良事件总结 一、一、20162016年年1-61-6月月护理不良事件总结护理不良事件总结 二、管道脱落事件的分析 管道类型例数 尿管1 管道脱落事件的回顾 患者陈某，诊断：农药中毒，有嗜酒史。3月25日2：40病人自行起床到 走廊大厅来回走动，其妻子陪伴在身边，值班护士劝其回房休息未果， 当时无烦躁现象，报告值班医生，嘱暂观察。3：20患者出现烦躁现象， 经多方劝说患者不愿回房，且情绪越来越激动，逐报告保卫科派3名保安 到现场协助，但患者一直僵持不愿回房，6：00患者突然出现躁狂，自行 拔除尿管，尿道有少量渗血，保安等仍无法接近他，6：40患者情绪慢慢 平复，在保安协同下回房休息，立即请泌外科会诊重插尿管后患者尿道 无继续出血。 二、管道脱落事件的分析 人 材料 制度方法 患者护士 医师 未告知非计划拔管 的危害 未注意特殊时 段病房巡查 预见性差 家属 高危患者未向患 者/家属宣教措 选择尿管型 号不当 未使用约束带 约束带不好用 未约束或方 法错误 有需求未及时求助 护士缺乏有效的肢 体约束 缺乏有效的导 管固定 护士未按管道高危 标准进行护理 对高危患者未实施 护理措施 二、管道脱落事件的分析 缺乏拔管的评估 意识 镇静剂使用不当 烦躁、意识不清 陪伴缺失 擅自松解约束带 没有意识 到危险性 不舒适、疼痛应激 胶布粘性不够 二、管道脱落事件的分析 管道脱落事件整改措施 二、管道脱落事件的分析 管道脱落事件整改措施 制定针对 躁动病人 预防管道 脱落流程 管道脱落事件整改效果 二二、管道脱落事件、管道脱落事件的分析的分析 事件一：患者：无名氏，诊断：草甘膦农药中毒，患 者因口服草甘膦农药后神志障碍4小时余入院。入院后 ，患者神志障碍，不愿配合治疗。于5月6日9时患者神 志清楚，对答正常，但拒绝提供任何信息。于5月6日 14时患者擅自离开病房，值班护士及医生立即在病房 及医院周围寻找，未见病人，立即报告保卫科协助寻 找，无法找到病人。即报医务科、护理部、行政总值 。最后仍未找到病人，按擅自离院处理。 三三、其他其他事件的分析 病人走失事件的回顾 事件二：患者因误服鼠药头晕4小时余入院， 入院后，患者情绪稳定，配合治疗护理，于 2016年5月18日13时30分自行拔针，未经护士 和值班医生的允许私自外出，值班护士和医生 立即在病房及医院周围寻找，并报告保卫科请 求协助寻找，但未找到病人。5月18日19：30 分患者自己回院。 三三、其他其他事件的分析 病人走失事件的回顾 患者覃炳荣，诊断胆石症，16/4由于内科楼突然停水，（已打电话向总 务科水电组咨询原因，总务科已在检修，并在病区向病人解释停水原因 ）。当天早上6：50患者起床后觉得没水洗脸难受，和隔离床陪人约好一 起到楼下提水。当班护士看见后，告诫病人耐心等待，估计断水情况很 快就可以解决，劝说不要自行下楼打水，但病人仍然坚持自行打水。病 人打好半桶水后进入电梯，在电梯上行过程中，感觉一阵晕厥，遂扶着 电梯墙壁慢慢滑下，当时病人仍有意识（过后仔细询问得知），约2分钟 后自行恢复，恰逢心内科护士发现，马上送病人回病房和当班护士交接 。病人生命体征正常，无不适，无外伤。 三三、其他其他事件的分析 病人晕厥事件的回顾 三三、患者走失、患者走失事件的分析 三三、其他、其他事件的分析 患者