基础医学]内科相关疾病的营养治疗.ppt

内科相关疾病 的营养治疗 2 心肺疾病的心肺疾病的 营养治疗营养治疗 3 n n 慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良 n n 营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。 n n 营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损， 肺部感染机会增加。肺部感染机会增加。 n n 晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活 动适应性变化的能力受损。动适应性变化的能力受损。 n n 矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾 病的病情。病的病情。 n n 营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血 管疾病的常见病因。管疾病的常见病因。 营养状况和心肺功能 4 n n 患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主 要因素。要因素。 n n 相当比例相当比例COPDCOPD继发营养不良的患者经口营养支持是有效继发营养不良的患者经口营养支持是有效 的。的。 n n 各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养， 如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。 n n 改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐 渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能 够部分改善免疫状况。够部分改善免疫状况。 n n 除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、 增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了 对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。 营养治疗的原则营养治疗的原则 5 n n 葡萄糖用量葡萄糖用量5mg5mg(kgmin)(kgmin)可导致耗氧量与二氧化碳产生增可导致耗氧量与二氧化碳产生增 加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于 肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较 低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在150150250g250gd d。 n n COPDCOPD缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜 在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤 机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。 n n 心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为1g/(kgd)1g/(kgd)，过量可致，过量可致 代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧 化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外， 氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者 大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。 n n 营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。 营养素的供给营养素的供给 6 n n 慢性心肺疾病患者普遍存在慢性心肺疾病患者普遍存在PEMPEM。 n n 营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成 恶性循环。恶性循环。 n n 合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量 营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或 缺的一部分。缺的一部分。 小结小结 常见疾病举例常见疾病举例 n n HypertensionHypertension n n Hyperlipidemia and HyperlipoproteinemiaHyperlipidemia and Hyperlipoproteinemia n n Coronary heart disease,CHDCoronary heart disease,CHD n n Chronic obstructive pulmonary disease,COPDChronic obstructive pulmonary disease,COPD n n Acute respiratory distress syndrome,ARDSAcute respiratory distress syndrome,ARDS 8 肾脏疾病的肾脏疾病的 营养治疗营养治疗 n n 排泄代谢产物排泄代谢产物 n n 调节体液、电解质、酸碱平衡调节体液、电解质、酸碱平衡 和稳定渗透压和稳定渗透压 n n 内分泌功能内分泌功能 肾脏的功能肾脏的功能 10 n n 肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人 体代谢过程造成不同程度影响。体代谢过程造成不同程度影响。 n n 尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢( (和和 营养需要营养需要) )改变，但也存在一些共同点。患者改变，但也存在一些共同点。患者 的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但 受并发症的影响较大。受并发症的影响较大。 n n 不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是 相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组 成。成。 肾脏疾病的病理生理肾脏疾病的病理生理 11 n n 稳定的慢性肾衰竭患者稳定的慢性肾衰竭患者 n n 接受肾脏替代疗法的患者接受肾脏替代疗法的患者 n n 急性肾衰竭的患者急性肾衰竭的患者 肾病患者的营养治疗要点 12 n n 代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通 常不会出现分解代谢。常不会出现分解代谢。 n n 存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足 、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有 高度营养不良风险。高度营养不良风险。 n n 营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防 止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血 症以预防心血管疾病，治疗症以预防心血管疾病，治疗VDVD缺乏症和甲旁亢以防止骨缺乏症和甲旁亢以防止骨 病，最终延缓肾功能损害。病，最终延缓肾功能损害。 n n 注意：注意：CRFCRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所 致营养不良之间的复杂平衡关系。致营养不良之间的复杂平衡关系。 无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者 13 n注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性VD制剂摄 入。 n蛋白质摄入量最有争议，低于每日0.69gkg ，需补充必需氨基酸和酮体。 n每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢 盐。 n急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。 接受血液透析或腹膜透析的稳定期接受血液透析或腹膜透析的稳定期CRFCRF患者患者 稳定期CRF患者行血透和腹透治疗时 主要营养素需要量 营养素营养素保守治疗保守治疗 血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析 能量能量 （kJ/kgkJ/kg） 146146146146146146 蛋白质蛋白质 （g/kgg/kg） 0.6-0.90.6-0.91.1-1.41.1-1.41.2-1.51.2-1.5 液体液体 （mlml） 不限制不限制1000+1000+每日每日 尿量尿量 1000+1000+超滤量超滤量+ +每日尿每日尿 量量 15 n n 肾脏替代疗法会引起多种代谢肾脏替代疗法会引起多种代谢 不良反应，包括营养底物不良反应，包括营养底物( (如如 氨基酸和水溶性维生素氨基酸和水溶性维生素) )丢失丢失 和全身性不良反应和全身性不良反应( (如蛋白质如蛋白质 分解，生物不相容所致脂质过分解，生物不相容所致脂质过 氧化增加氧化增加) )。 n n 持续肾脏替代疗法持续肾脏替代疗法(CRRT)(CRRT)已成已成 为急性肾衰竭为急性肾衰竭(ARF)(ARF)患者的标患者的标 准治疗方案，但准治疗方案，但CRRTCRRT和高输液和高输液 量会引起某些代谢不良反应。量会引起某些代谢不良反应。 肾脏替代疗法的代谢和营养结果 16 n n 患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发 生率及死亡率密切相关。生率及死亡率密切相关。 n n 长期长期HDHD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达101012 g12 g 。尽管。尽管CAPDCAPD可补充可补充125g125g葡萄糖，却伴随葡萄糖，却伴随8 89 g9 g蛋白质的丢失。蛋白质的丢失。 摄入过少是这类患者常见的营养问题。摄入过少是这类患者常见的营养问题。 n n 营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢 产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生( (如心血管疾如心血管疾 病、骨骼疾病等病、骨骼疾病等) )，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入 足够能量和蛋白质以及维生素足够能量和蛋白质以及维生素( (包括活性包括活性VDVD，) )，必须减少钾和，必须减少钾和 磷摄入，急性期患者需要磷摄入，急性期患者需要PNPN和和ENEN。 n n 透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行 PNPN治疗，推荐采用治疗，推荐采用“全合一全合一”配方，以避免单一营养素输注。配方，以避免单一营养素输注。 营养液应在透析期间输注。营养液应在透析期间输注。 长期肾脏替代疗法的患者长期肾脏替代疗法的患者 17 n n ARFARF患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展( (如如 CRF)CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数 情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期 患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。 n n 大多数大多数ARFARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭 。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平 衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引 起促炎症反应。起促炎症反应。 n n 原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等 都是导致体内代谢变化的原因，也是决定都是导致体内代谢变化的原因，也是决定ARFARF患者最适营养索摄人患者最适营养索摄人 量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。 多种影响因素存在使多种影响因素存在使ARFARF患者的营养素需要量个体差异很大。患者的营养素需要量个体差异很大。 急性分解代谢特征的急性分解代谢特征的ARFARF和行和行HD/CAPDHD/CAPD治疗患者治疗患者 18 ARFARF的能量和蛋白质供给的能量和蛋白质供给 n n 能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是 ARFARF本身。通常情况下，本身。通常情况下，ARFARF患者能量需要量不超过患者能量需要量不超过l05-l05- 126kJ(25126kJ(2530kcal)/(kgd)30kcal)/(kgd)，即使是并发败血症或，即使是并发败血症或MODSMODS 的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐 被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。 n n ARFARF以大量蛋白质分解代谢为特征以大量蛋白质分解代谢为特征( (每日可达每日可达1.3-1.891.3-1.89 kg)kg)，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成 。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、 半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。 非肾脏替代疗法患者的蛋白质氨基酸需要量为每日非肾脏替代疗法患者的蛋白质氨基酸需要量为每日0.80.8 -1.29/kg-1.29/kg，血液透析或，血液透析或CRRTCRRT患者可增加到每日患者可增加到每日1.2-1.2- 1.59/kg1.59/kg。 19 n n 很多很多ARFARF患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此 时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降5050 ；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖 只能减少但不能完全抑制糖异生。只能减少但不能完全抑制糖异生。ARFARF患者胰岛素代谢也患者胰岛素代谢也 存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不 能超过能超过4 469/(kgd)69/(kgd)，过量葡萄糖摄入可引起不良反应，过量葡萄糖摄入可引起不良反应 ，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和 脂肪联合供能。脂肪联合供能。 n n ARFARF患者脂肪分解能力受损，患者脂肪分解能力受损，TGTG含量增加，含量增加，HDLHDL浓度降低，浓度降低， 对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低5050。调整脂。调整脂 肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力， 1g/(kgd)1g/(kgd)的使用剂量一般不会引起血浆的使用剂量一般不会引起血浆TGTG水平升高。水平升高。 ARFARF的糖和脂肪供给的糖和脂肪供给 20 n n ARFARF水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些 营养素丢失。脂溶性维生素除维营养素丢失。脂溶性维生素除维K K外，在肾脏替代治疗过外，在肾脏替代治疗过 程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或 CRRTCRRT过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。 n n 一些微量营养素如一些微量营养素如VAVA、VCVC、VEVE是机体抗氧化系统的组成是机体抗氧化系统的组成 部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重 患者的组织损伤。患者的组织损伤。 n n ARFARF患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异 ，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会 出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或 CRRTCRRT时给予低含量的电解质溶液。时给予低含量的电解质溶液。 ARFARF的微量营养素和电解质的供给的微量营养素和电解质的供给 21 n n 尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养 治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。 n n 肠内营养配方可分为以下肠内营养配方可分为以下3 3大类：大类： 针对针对CRFCRF患者的患者的( (半半) )要素膳要素膳( (已经不再采用已经不再采用) )。 商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和ARFARF患患 者者( (可能引起高钾血症可能引起高钾血症) )。 “肾病肾病”专用整蛋白制剂专用整蛋白制剂( (商品化配方商品化配方) )： 低蛋白质和电解质低蛋白质和电解质( (钾、磷钾、磷) )配方，适合配方，适合CRFCRF患者患者( (非肾非肾 脏替代疗法者脏替代疗法者) )； 蛋白质含量不变，电解质含量减少，并添加某些物质蛋白质含量不变，电解质含量减少，并添加某些物质 ，适用于肾脏替代疗法的患者及，适用于肾脏替代疗法的患者及ARFARF患者。患者。 肾病患者的肠内营养治疗肾病患者的肠内营养治疗 22 n n 纯必需氨基酸配方目前已不再用于纯必需氨基酸配方目前已不再用于ARFARF患者，取而代之的是平患者，取而代之的是平 衡氨基酸或适应肾衰竭代谢改变的专用配方，后者中部分产衡氨基酸或适应肾衰竭代谢改变的专用配方，后者中部分产 品含酪氨酸双肽。品含酪氨酸双肽。 n n 纯纯LCTLCT或或LCTLCTMCTMCT混合脂肪乳剂对肾病患者都是安全的，应根混合脂肪乳剂对肾病患者都是安全的，应根 据患者脂肪清除能力调整输注量，监测血浆据患者脂肪清除能力调整输注量，监测血浆TGTG浓度。浓度。 n n “全合一全合一” ” 是标准输注方法。胰岛素可与是标准输注方法。胰岛素可与“全合一全合一”混合输混合输 注或单独输注。注或单独输注。 n n 非尿毒症患者营养支持并发症与肾衰患者相似，但后者存在非尿毒症患者营养支持并发症与肾衰患者相似，但后者存在 胃肠道功能损害，对容量负荷和电解质耐受性降低，各种营胃肠道功能损害，对容量负荷和电解质耐受性降低，各种营 养素的利用改变使代谢性并发症发生率增加，需严密监测。养素的利用改变使代谢性并发症发生率增加，需严密监测。 n n 营养治疗开始时需少量低速，逐渐增加，以确保营养素利用营养治疗开始时需少量低速，逐渐增加，以确保营养素利用 ，将代谢性并发症发生率减至最低。，将代谢性并发症发生率减至最低。 肾病患者的肠外营养治疗肾病患者的肠外营养治疗 23 n n 肾衰竭患者营养治疗的目的取决于肾脏损伤的类型和肾衰竭患者营养治疗的目的取决于肾脏损伤的类型和 严重程度、营养不良程度和相关疾病。严重程度、营养不良程度和相关疾病。 n n 无并发症的慢性肾功能不全患者，是高危营养不良人无并发症的慢性肾功能不全患者，是高危营养不良人 群，与尿毒症相关因素、代谢性酸中毒、食欲减退和群，与尿毒症相关因素、代谢性酸中毒、食欲减退和 尿毒症引起的胃肠道不良反应等有关。营养治疗的主尿毒症引起的胃肠道不良反应等有关。营养治疗的主 要目的在于预防营养不良，减少或控制代谢产物蓄积要目的在于预防营养不良，减少或控制代谢产物蓄积 ，防止骨骼和心血管疾病的发生，并阻止肾功能进一，防止骨骼和心血管疾病的发生，并阻止肾功能进一 步衰退。步衰退。 n n 肾脏替代疗法会导致营养素丢失，如氨基酸和水溶性肾脏替代疗法会导致营养素丢失，如氨基酸和水溶性 维生素，而且还会促进蛋白质分解。所以，应保证充维生素，而且还会促进蛋白质分解。所以，应保证充 足能量、蛋白质和维生素的摄入。足能量、蛋白质和维生素的摄入。 小结（一）小结（一） 24 小结（二）小结（二） n n 并发急性分解代谢疾病的肾功能不全患者和并发急性分解代谢疾病的肾功能不全患者和( (或或) )急急 性肾衰患者，营养治疗目的为增强免疫力、促进伤性肾衰患者，营养治疗目的为增强免疫力、促进伤 口愈合和功能恢复。大多临床情况下，所需营养素口愈合和功能恢复。大多临床情况下，所需营养素 量超过量超过CRFCRF患者稳定期或正常人的最低推荐量。对患者稳定期或正常人的最低推荐量。对 他们来说，强化营养支持和肾脏替代疗法是必需的他们来说，强化营养支持和肾脏替代疗法是必需的 ，以阻止潜在代谢产物和毒性产物蓄积。，以阻止潜在代谢产物和毒性产物蓄积。 n n 肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，或多或少肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，或多或少 会影响机体的各类代谢，没有一种疾病像肾衰竭那会影响机体的各类代谢，没有一种疾病像肾衰竭那 样，在营养治疗时，可能的毒性作用与发生营养不样，在营养治疗时，可能的毒性作用与发生营养不 良之间仅一步之遥。良之间仅一步之遥。 25 常见疾病临床营养治疗举例常见疾病临床营养治疗举例 n n Acute glomerulo nephritisAcute glomerulo nephritis n n Chronic glomerulo nephritisChronic glomerulo nephritis n n Nephrotic symdromeNephrotic symdrome n n Chronic renal failureChronic renal failure 26 危重患者和败血症 的营养治疗 27 n n 创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为 了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能 量和营养储备。这一过程是维持生命所必须，但因此量和营养储备。这一过程是维持生命所必须，但因此 导致了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、导致了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、 炎症等原发疾病好转的情况下，这些反应才会缓解。炎症等原发疾病好转的情况下，这些反应才会缓解。 n n 合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部合理的营养治疗可减少蛋白质能量负平衡，实现部 分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。 n n 一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预 后。后。 概述概述 28 营养治疗的目的 n n 避免饥饿，尽量减少蛋白质避免饥饿，尽量减少蛋白质- -能量负平衡和肌肉消耗。能量负平衡和肌肉消耗。 n n 维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸 肌功能。肌功能。 n n 有利于加强性治疗后的恢复。有利于加强性治疗后的恢复。 n n 大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官 功能有调节作用。功能有调节作用。 营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症 综合治疗中的重要部分。其主要目的为：综合治疗中的重要部分。其主要目的为： 29 营养治疗的途径营养治疗的途径 n n 营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。 n n 常用的肠内途径有经鼻胃管、鼻空肠管或胃常用的肠内途径有经鼻胃管、鼻空肠管或胃 造瘘、空肠造瘘等。造瘘、空肠造瘘等。 n n 肠外途径包括肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉经中心静脉置管、经周围静脉 输注、经外周中心静脉置管（输注、经外周中心静脉置管（PICCPICC） 肠内营养途径及营养制剂选择肠内营养途径及营养制剂选择 鼻胃管鼻胃管 整蛋白型制剂整蛋白型制剂 、整蛋白膳食、整蛋白膳食 鼻十二指肠、鼻十二指肠、 空肠管空肠管 肽类、肽类、 氨基酸型制剂氨基酸型制剂 胃造瘘、胃造瘘、PEGPEG 整蛋白型制剂、整蛋白型制剂、 整蛋白膳食整蛋白膳食 空肠造瘘、空肠造瘘、PEJPEJ 肽类、肽类、 氨基酸型制剂氨基酸型制剂 锁骨下静脉颈外、颈内静脉 股静脉 PICC 32 n n 肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能 的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能 量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应 用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。 n n 肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。 其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近 端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠 动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与 吸入的发生。吸入的发生。 n n 胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能 恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷 氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。 肠内、肠外营养比较肠内、肠外营养比较 33 n n 过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症 与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高的剂量。与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高的剂量。 n n 能量代谢测定能量代谢测定( (间接能量测定或双标水测定法间接能量测定或双标水测定法) )结果显示：结果显示： 现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者 处于危重期和应激期。处于危重期和应激期。 n n 更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能 量消耗增加量消耗增加(TEN)(TEN)，对心肺功能受损的危重患者尤其有害，对心肺功能受损的危重患者尤其有害 。TENTEN主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。 n n 危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于147 kJ/ 147 kJ/ (kgd)(kgd)，过量反而增加机体的能量消耗、增加，过量反而增加机体的能量消耗、增加C0C0 2 2 生成和生成和 通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性 黄疸。黄疸。 能量供给的问题能量供给的问题 34 n n 葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体 细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白 质合成。质合成。 n n 败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖 循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高 糖血症，进而增加感染风险，影响预后。糖血症，进而增加感染风险，影响预后。 n n 应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水 平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝 。 n n 葡萄糖所致葡萄糖所致C0C0 2 2 生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导 产生的额外物质循环也使能量消耗增加。产生的额外物质循环也使能量消耗增加。 葡萄糖供给的问题葡萄糖供给的问题 35 n n 应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器 官只能利用葡萄糖作为能量来源。官只能利用葡萄糖作为能量来源。 n n 中枢神经系统每日需要消耗中枢神经系统每日需要消耗l20l20150g150g葡萄糖葡萄糖( (占机体占机体 总能耗的总能耗的2525) )。 n n 肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另 外的外的40g40g。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量 每日超过每日超过100g100g，其中部分被转化为乳酸，经，其中部分被转化为乳酸，经ColiColi循环循环 转运入肝脏。转运入肝脏。 n n 一个成年重症患者，如果体重下降，而一个成年重症患者，如果体重下降，而CNSCNS无明显改无明显改 变，则变，则GSGS摄入不应少于摄入不应少于160160220g220gd d。 危重患者葡萄糖的供给量危重患者葡萄糖的供给量 36 n n 脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细 胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。 n n 传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸(55(55 为亚麻酸为亚麻酸) )，但缺乏，但缺乏VEVE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体 免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。 n n MCTMCTLCTLCT脂肪乳剂可抑制这一反应，脂肪乳剂可抑制这一反应，MCTMCT不参与合成前列腺素不参与合成前列腺素 ，且分解迅速，可促进酮体合成。，且分解迅速，可促进酮体合成。 n n 橄榄油制成的脂肪乳剂，橄榄油制成的脂肪乳剂，-6-6脂肪酸含量较少，且主要成分是脂肪酸含量较少，且主要成分是 油酸，不是合成前列腺素的前体。油酸，不是合成前列腺素的前体。 n n 新方法是在普通脂肪乳剂中添加新方法是在普通脂肪乳剂中添加-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(EPA(EPA， DHA)DHA)，调节，调节-3-3-6-6脂肪酸比例。