癌症的姑息性治疗与终末期症状护理】医学.ppt

癌症的姑息性治疗与 终末期症状护理 吕小红 v简介 v症状控制与护理 v伦理道德 vVCD观赏 简 介 v姑息性治疗定义 是对于不能根治恶性肿瘤患者的 一种积极的、全面的治疗。其中症 状（尤其是疼痛）控制、心理障碍 、社会及精神问题的处理至关重要 。 v姑息性护理概念的界定 为患有不可治愈的癌症患者及家属 提供一种全面、协调和富于同情心 的照护，以缓解他们生理、心里、 精神和社会方面的困扰，以提高生 活质量为主要目的的一种护理方式 。 姑息治疗的目的 姑息治疗的目的在于维持或改善患者的 生活质量(QOL)。 QOL的评估主要包括四个方面： 躯体功能 情绪功能或心理机能 社会职能 疾病本身及治疗引起的症状和体征 如果我们对晚期及终末期患者的 QOL有更深入的了解，就会促使我 们针对不同的恶性肿瘤资源分配情 况而采取更为合理的干预措施。 v目前用于姑息性治疗的资源分配 抗 癌 治 疗 疼痛缓解 姑息治疗 发达国家资源分配建议为： 诊断 时 临终时 抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗 发展中国家资源分配建议为： 诊断 时 临终时 抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗 咨询服务 日间护理 居丧期支持 临终关怀 家庭咨询 宁养院 住院治疗 家庭治疗 姑息性治疗 家庭治疗 是在熟悉的环境下为晚期癌症患者提 供躯体的照护、心里抚慰和社会支持， 可满足晚期癌症患者在家中接受照护和 离世的愿望。姑息性治疗专家将家庭视 为照顾晚期恶性肿瘤患者的最佳场所。 住院治疗 主要目的是控制患者疼痛以及 躯体上、社交上的其他种种障碍 ，并向患者家属提供可能的援助 。 v咨询服务（consultation service) 咨询小组通常只由几名护士、一 名社会工作者以及一名咨询医生组 成，可以为不同的医院进行针对性 咨询服务。同时也为有关的 医护人 员提供良好的继续教育机会 v日间护理（day-hospice) 日间治疗计划可通过调整治疗措 施、提供物理治疗及社会交流机会 而减轻患者家属的 家庭治疗负担， 也益于寡居患者 v宁养院（安养院，Hospice) 是针对终末期患者的另一种医护 形式，在医院或在家中均可实施。 在这里有专业人员关注及照顾患者 生命的最后时光。 v临终关怀 (end of life care) 这是姑息治疗的主要方面，需特别关 注的是沟通问题，不仅包括患者与其家 人之间，而且更重要地包括患者及其家 属与治疗小组多位专家之间的沟通问题 。 v临终关怀贯穿于晚期癌症病人最后 人生的整个过程。这当中要始终尊 重病人的人格 , 这包括: 相信病人主 诉、给病人以知情权、尊重病人意 愿等。 v临终关怀体现了一种新的生命和医 疗理念，它突出的是生命的质量， 而不是寿命的长短。 v临终关怀学是一门涉及医学、人文 社会科学等学科领域的边缘学科。 关怀关怀 医疗护理心里精神家属 临终关怀目的 使临终病人的症状得到控制，生 命受到尊重，生命质量得到提高， 病人家属的身心健康得到维护。 开展临终关怀医护人员具备基本素质 v具备照护态度 v掌握临终关怀知识 v高尚职业道德 v责任感 v同情心 v主动、细心 v家庭咨询(family counseling) 要求姑息治疗小组人员训练患者家 属掌握多种不同技巧，如，如何喂 服止痛药、预防压疮、如何注射药 物及处理消化道症状等。 应向患者及家属详细而明确地讲 解如何吃药打针及处理危急情况， 并把有关提示及指导意见留在患者 家里。 v居丧期支持（bereavement support) 社会工作者、志愿者等训练有素的 人员可以帮助患者家属顺利渡过居丧期 卫生专业人员的教育 v教育是确保一个姑息治疗项目成功实施的关 键。主要涉及以下方面： 1、态度、价值观及信仰问题 包括姑息性治疗原理、对疾病及死亡的态 度、多学科共同工作等内容。 2、基础知识 涉及一些重要课题，如心理需求、症 状的病理生理学及精神创伤等。 3、技巧 指通过讨论、角色扮演及实际操 作等方法将所学知识加以具体运用 。 症状控制的一些原则主要包括 v全面评估 v向患者及家属解释医护经过，以确保他 们的知情同意权 v治疗应尽量个体化 v注意细节 v定期评估 v症状的控制重点 在于预防及早期诊断。例如，阿片类等药 物所致的便秘，可以通过预防性治疗及定期 评估等而得以预防。在处理中应密切观察、 注意细节，重视与患者家属交谈讨论，这有 助于评估家庭的合作及参与程度。 症状控制：着重关注疼痛 v疼痛 疼痛是生活质量中最重要的一个医学 指标。和所有其他症状一样，疼痛的评 估应该被尽可能仔细地记录在医疗文件 中或传达给患者的主管医生，以便对治 疗效果进行评估。 v对疼痛进行经常和有规律的评估 可以保证一个适当的治疗程度。 v在用药物进行解救治疗或紧急处理时，应特 别强调按时给药和个体化治疗，因为常规剂 量并不存在。 v临床上所给药物剂量本身并不一定足量，假 药的危害.mp3但是我们给药时应考虑到患者 的躯体及行为因素对药物剂量的影响。 穿插了解假药的危害 v在发展中国家，假药是一个广泛存在的问题 v假药中可能含有过多，过少，或者根本没有真药的 有效成分 v人们不能得到自己需要的药物。在有些情况下，假 药还会造成灾难性的问题 v某些制药商，他们为了节约升本使用了危险的替代 品。 v世界卫生组织表示，假药的问题在非洲，亚洲和拉 丁美洲尤为严重。WHO估计，在上述地区的国家出 售的30%的药物是假药。 v在美国，加拿大，日本和新西兰等国家，假 药仅占据非法药品市场的不到1%。 v但是世卫组织还表示，互联网上出售的药品 高达50%是假药。 v在发展中国家，不合格药品也是非常广泛的 问题。不合格药品与假药有什么区别呢？法 律方面的区别是，假药是为了误导人们。不 合格药品则只是质量不好。 其它症状及其处理 v呼吸困难 是指患者一种难以呼吸（或呼吸 费力）的不愉快感觉。 50%的终末期恶性肿瘤患者 70%的肺癌患者 v 一般来说，引起晚期或终末期患 者呼吸困难的原因是不可逆的，此 时应强调改变患者的生活方式（如 采取正确的卧床姿势、吸氧），可 应用镇静剂以减轻患者憋气感。 v吗啡是目前常用的主要呼吸镇静剂。此 外，还有镇痛作用，特别适合于合并疼 痛的患者。 v吗啡有多种给药途径，初起剂量为20- 40mg/d口服，紧急情况下，最好选用静 脉或经皮途径。如患者已经选用吗啡止 痛，则剂量增加幅度为前次的50%。 v如果患者呼吸困难表现为急性发作 形式，则可试用吗啡雾化吸入法， v便秘 临终关怀机构的患者便秘发生率约40%。 90%接受吗啡治疗的患者主诉便秘。预防就 是最好的处理措施，有关预防的措施包括： 饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食 常常并不是切实可行的措施。应尽量进流质 饮食 v尽量鼓励患者适量活动 v按摩腹部 v中医治疗 各种护理措施也十分重要，如使用 马桶、提高马桶的高度、为患者设 计一个温暖舒适的个人浴室等 定期使用通便剂（尤其针对吗啡治 疗患者） 若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚 至人工灌肠等方法。通常推荐首先 同时使用大便软化剂和肠道刺激剂 （番泻叶等） v谵妄 定义为急性、广泛性大脑功能的 器质性损害。典型发作一般在数小 时至几天内，其发作过程反复、症 状通常为日轻夜重。患者可出现幻 觉，此时常发生定向力障碍及烦躁 不安 晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为 20-70%，临终前几日发生率超过 90%。患者年纪大、住院时间长及 晚期疾病是谵妄的主要危险因素。 v晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进 行特异性治疗时应先排除一些常见 的 诱发因素，如高钙血症、严重贫 血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移 等。大多数患者的 治疗时 是经验式 治疗 若可能, 停药或尽可能少用药，特别 是镇静剂及镇痛药。应注意“戒断综 合征”，如突然停用皮质激素可出现 此现象 其次，要确保患者及其家属的安全 ，应把患者安置在安静的环境中， 某些恢复性治疗措施可能对患者有 利（如患者熟悉的物品、日历、闹 钟、一定程度的躯体活动） v医护人员应将病情严重程度及其可 能的自然病程告诉患者家属。晚期 恶性肿瘤患者发生急性意思混乱常 常是患者突然失望死亡的前兆。 v恶心及呕吐 约60%晚期恶性肿瘤患者可出现 恶心或呕吐。 呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发 带（CTZ）各种传入信息。CTZ对以下各种 化学性刺激十分敏感： 化学治疗药物（细胞毒性药物） 代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功 能衰竭时） 放射治疗 其它治疗（如洋地黄） v此外，详细的体格检查及评估也显得很 重要，以下是一些要点： 确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有 关系） 有无神经病学症状（排除颅内高压） 检查药物治疗方案 必要的体格检查（直肠检查） 必要的实验室检查（肌酐、血钙 、白蛋白、血药浓度） 如果出现胃肠梗阻，可请外科会 诊 v在药物治疗上，预防性给药（通 常采用PO）。 v如正在发生，则最好采取胃肠外 给药途径，常用 IV或ivdrip 方式 v对于临终患者应注意以下几点： 常首选胃复安，10-20毫克/次，6-8 小时一次 若效果不满意且出现脑转移，可加 用地塞米松16-36毫克/天 若恶心、呕吐患者不能口 服者，首先用胃复安30-60 毫克/天静脉滴注。 v胃肠道梗阻(GIO) 胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的 生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中 比较常见，发生率分别为25-40%和15- 15%。 处理方法： 高水平部位的 肠梗阻，采用胃造瘘术或 鼻胃管以缓解呕吐 低水平部位的 肠梗阻一般不需要机械减 压处理，药物治疗就可以获得满意缓解 。 不能手术治疗的GIO的治疗原则： l控制疼痛 l应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽) l直接应用止吐药 不完全性梗阻可试用胃肠动力药 （胃复安等）；完全性梗阻不宜 使用，可引起急腹痛。 其它护理措施 v包括： 饮食咨询 小量多餐进食 安静温馨的环境 背景音乐纯音乐-和兰花在一起(With an orchid).mp3 处理引起恶心呕吐的病因及诱因（高钙血症、胃炎 、颅内高压等） 。 终末期 在患者生命的最后几天或数小时里， 医疗护理的主要目的： l帮助支持患者家属为患者可能的死 亡做好准备 l照顾垂危患者使其尽可能地舒适 并保持其自尊 l尊重死亡过程，既不促进也不延 迟死亡过程 v我们的主要目标是 保证患者临终前几小时安静从 容以及居丧期家属的心里支持。 护理伦理与 终末期癌症患者护理 v 复习一些相关问题 u护理学是“仁”术 “仁”是儒家的基本概念。孔子 说:“仁者爱人”。“爱人”是指“ 关怀人”,是对他人的同情和关怀 , 是一种指向他人的感情和关心他人 的道德能力。 v护理伦理学的基本概念有四 点:支持维护 （advocacy ） 、行动负责 （ accountability） 、互助合 作 （cooperation） 、关怀 照顾（care） 。 护士伦理国际法中规定 v护士的任务 帮助患者恢复健康，帮助健康人提高健康水 平。 v护士的权利与义务 保护生命，减轻痛苦，促进健康。 v护理学的目标 致力于保护全人类的健康。 护士的职责 对病人负责 对医院负责 对职业负责 对公众负责 v护理工作 具有技术性、独立性 隐蔽性的特点 伦理道德问题 v我们在为患者做治疗方案时应该 权衡对晚期或终末期癌症患者治 疗措施的利弊。应遵循“做好事 并尽量减少损害”的伦理原则。 v其它有： 尊重生活 尊重患者自主权利 合理使用有限的医疗资源 v 思考 如何处理以下的伦理问题？ v减轻痛苦与延缓生命 v生命价值与医疗资源不足 v代理人行使知情同意权与医疗干预 权 v当我们在医护过程中遇到麻烦和矛 盾时，应该首先考虑的是什么问题 ？ 患者的整体利益？ 家属感受？ 医疗费用？ 。 v举例来说:为缓解疼痛而充分使用镇 痛剂可能会缩短患者的生命，但不 意味故意过量用药结束患者的生命 ，某些延长患者患者生命的措施也 可能引起伦理道德问题。 v在许多国家，医疗人员已经逐步接 受“允许晚期癌症患者平静地死去” 这一观点。 v但是，患者的意愿应首先得到考虑 及尊重（即自主原则) 其它的三个伦理道德原则： 比例原则 对等原则 相对原则 v根据这些原则，我们比较容 易处理在临终关怀过程中所遇 到的许多问题和尴尬。 v例如：患者可能把我们一些延长 生命的积极措施看作是延长其死 亡过程，从而促使我们在可能情 况下停用这些积极措施。 v从道德考虑，停用某种措施与不用 某种措施并非不一样。“相对原则” 告诉我们活下来并非总是一件好事 ，应该把死亡也作为一个“正常”事 件看待。 v现代医学对于已不可避免死亡的患 者倡导“优死”概念，其中的伦理原 则是：不以延长生命为目的，而以 减轻身心痛苦为宗旨。 v医学应该尊重患者个人价值，延 长生命的治疗措施应该让位于其 它形式的医护照顾。 但是。 v在我们控制了疼痛、精神错乱、 呼吸困难和其它症状时，我们只 完成了一半的工作。 v 50% ? 非医学上的支持 抚摸 接触 整洁的环境 经济与家庭未来 参与治疗讨论 v非医学支持，不但可以促进交流 及增进舒适感