人群健康研究的流行病学原理和方法.pptVIP

第三篇 人群健康研究的 流行病学原理和方法 第十七章 流行病学概述 （The introduction of epidemiology ） 内容(content) 1. 流行病学的定义及演变 2. 流行病学在预防医学中的地位 3. 流行病学发展简史 4. 怎样学好流行病学（流行病学的特点） 5. 流行病学的用途 6. 流行病学展望 一、流行病学的定义及演变 1.流行病学定义 研究人群中疾病与健康状况的分布及其 影响因素，并研究如何防制疾病及促进健康 的策略和措施的科学。 1)研究是从人群角度进行的。 2)内容不仅包括疾病也包括健康状况。 3)从疾病的分布入手，研究疾病的病因及 影响因素。 4)根据研究结果结合实际情况制定疾病防 制对策，促进人群健康。 2.流行病学研究方法 1) 研究对象的三个层次 疾病、伤害和健康。 2) 研究任务的三个阶段 揭示疾病的人群现象、分析原因、 制定防制措施。 3) 研究深度的三个范畴 描述流行病学、分析流行病学、实 验流行病学。 4) 三个基本方法 观察法、实验法和理论法。 流行病学研究方法的基本类型与代表性方法 流行研究类型 代表性方法 （1）描述性研究 现况研究 筛检 生态学研究 （2）分析性研究 病例对照研究 队列研究 （3）实验性研究 临床试验 现场试验(个体试验和社区试验) （4）理论性研究 流行病学数学模型 l 3.定义的演变 l1927年Frost：是关于传染病的人群现象 或传染病的自然史的科学。 l1936年前苏联学者：是关于传染病流行 的科学，它研究流行的原因、规律及其 扑灭条件，并研究与流行作斗争的措施 。 l1970年MacMahon：研究疾病分布及其 决定疾病频率的决定因子的科学。 l1980年Lilienfeld：研究人群中疾病的表 现形式及影响这些表现型的因素。 l1985年后至现在：用现在定义。 二、流行病学在预防医学的地位 流行病学是预防医学中的一门主导专业 （应用）学科。 流行病学是预防医学的一门基础课程。 流行病学是其他学科的一门基础课程 （临床医学、口腔医学及卫生事业管理 等的必修课程） 现代流行病学作为应用学科， 采用卫生统计学的原理和方法，将 流行病学方法应用到预防医学和临 床医学的二级学科中，着重研究疾 病的分布、病因，以及人群的健康 状态，从而制定疾病的防制策略， 达到健康促进的目的。 二、流行病学发展简史 （Brief history of epidemiology） l流行病学和许多其他学科一样，是适应 人类生活和生产实践的需要逐渐发展起 来的。流行病学既来源于历代人类与传 染病流行的长期斗争中所积累的科学认 识和防疫实践经验。同时又来源于近二 、三百年来人类对疾病的流行病学研究 方法的发展和进步。正是这二者的结合 ，逐渐形成了流行病学这门学科。流行 病学的发展简史可大致分为三个阶段。 (一) 学科形成前期（萌芽期） 这个期间从人类有文明史至18世纪的一个漫长时期。该时期 尽管尚没有形成流行病学学科，但仍有以下的特点： 1.简单的描述疾病的分布 例如：早在约公元前五世纪，人们就观察到四季有不同的疾病流 行。如战国时周礼记载“春时有骚首疾，夏时有痒疥疾， 春时有疟寒疾，冬时有嗽、上气疾。” 1737年云南省师道南氏对鼠疫流行进行了认真的观察。他在鼠 死行中即描述了鼠死流行的强度，同时又记载了鼠死与人间 鼠疫的关系。 2.采取适当措施预防疾病发生 在人们认识到一些疾病的发生规律以后，开始采取某些 防疫措施来控制疾病的发生。 例如：公元581-588年，我国古人开始通过设“疬人坊” 的方法来控制麻风病的传播。 公元356年，多疾疫时，旧制朝臣家有疫疾三人以上者，身虽无疾 ，百日不得入宫。 11世纪我国宋朝成功地接种天花病人的疱浆来预防天花。 (二) 学科形成期（成长期） 这个时期自18世纪末至20世纪初。 该时期的特点为： 1.较为详细的描述疾病的分布。 2.逐渐学会了从疾病的分布中探索疾病的发病原因 。 3.通过人群试验验证病因并且能采取特异的措施来 控制疾病的发生。 这一时期以防制传染病为主要任务，以独特的调 查分析方法并且采取具体的防制措施成长为一门 独立的学科传染病流行病学。并且在该时期首 先在发达的国家内控制天花、古典型霍乱、鼠疫 等烈性传染病以及一些主要的肠道传染病。 (三) 现代发展期 该时期大约从20世纪的中叶到现在。其主要特点为： 1. 研究内容的不断扩大。 不仅包括传染病而且还包括非传染性疾病；不仅包括疾病还 包括健康状态；不仅包括躯体疾病还包括心理疾病以及身体的 其他伤害。 在疾病的病因学研究上，不仅寻找特异的病因也研究众多的 非特异性病因；不仅仅依赖于医学生物模式也依赖于社会及行 为心理模式。 2.研究方法有了飞速的发展 20年代病例对照研究。 50年代队列研究。 59年Mentel, Haenszel提出的分层分析法。 近年来提出的Cox模型、Logistic回归分析以及配比技术、数学分 析模型等。 3.作为其他学科的基础（方法学） 环境流行病学、药物流行病学及临床流行病学等。 四、怎样学好流行病学 （流行病学的特点） 学习流行病学必须运用流行病学的思维和特点去 理解和解决问题。 1.群体特征 即用宏观角度来理解问题。所关心的常常是人群 中的大多数，而不仅仅注意个体发病情况。 2.以分布为起点的特征 通过描述疾病三间分布的特征，去揭示疾病发生 和发展的规律，为进一步研究提供线索。 3.对比的特征 从疾病分布中提出病因线索。寻找重大的公共卫 生学问题。 进行病因学研究和验证。 对预防措施及 策略的评价。 4.概率论和数理统计学的特征 用概率论来解释一些疾病的现象，而不是用决定 论。 5.社会医学的特征 研究疾病要考虑生物、心理和社会环境及自然环 境对疾病的影响。 6.预防为主的特征 三级预防，尤其是一级预防。 预防为主促使公共卫生人员极早地发现和诊断疾病 ，并且在预防工作中全面地考虑问题。 7.评价的特征 研究方法的评价。预防效果的评价。 保健医疗制度、卫生规划等问题的评价。如成本效 果、 效益、效用评价等。 五、流行病学的用途 流行病学的主要研究目的是寻求疾病与环境暴露之 间的关系，以达到控制疾病和促进健康的目的。流 行病学的用途可以概括以下几个方面。 (一)描述疾病与健康状况的分布 (二)探讨疾病的病因和流行病因素 (三)用于临床诊断、治疗和估计预后 (四)用于疾病的预防和控制 (五)疾病的防制 的效果评价 (六) 其他问题 （一）描述疾病与健康状况的分布 l 研究某疾病或健康方法在不同地区、 时间、人群中的表现，如发病率、患病 率、死亡率等，以及某些数值变量的平 均值，由此了解人群疾病或健康状况的 情况，为卫生决策提供依据，并通过分 布的差异提示发病因素的不同，提出影 响分布的因素或流行因素的假设。 （二）探讨疾病的病因和流行病因素 l有许多疾病的病因至今尚未明了，流行 病学可用来探讨这些因素。临床医生如 果具备了流行病学的知识和思维方法， 可以从日常临床实践中得到许多有价值 的有关疾病病因和流行因素的线索。 （三）用于临床诊断、治疗和估计预后 l.协助临床医师提高诊断水平 通过对疾病分布的 正确认识，对疾病的临床症状、体征及实验室检查 结果的诊断价值的估计以及对疾病自然史的准确了 解，可以帮助临床医师对病人的病情做出迅速、准 确地判断，这就首先需要临床医师从群体角度对疾 病的了解和认识，这正是流行病学研究的基本任务 。 l选择治疗方案，合理用药 临床上对疾病的治疗 常有多种方案可供选择，不同药物和治疗方案疗效 和毒副作用如何，不能仅仅简单地依靠临床医师的 经验判断，而应该采用严格的流行病学实验进行评 价（evaluation）。 l.估计预后 临床医师经常需要对各种疾病的结局 做出正确预测，以指导临床实践，这就需要对疾病 自然史及影响预后转归因素的全面认识和了解，也 必须应用流行病学的方法进行研究。 （四）用于疾病的预防和控制 l 建国以来，我国政府一直提倡“预 防为主”的卫生工作方针，对疾病的病 因、分布和流行因素进行深入调查研究 ，充分了解当地的卫生状况是预防控制 疾病的前提，疾病监测也是预防疾病的 重要手段，而这些都是流行病学研究的 基本任务。 （五）疾病防治的效果评价 l卫生行政部门正确的决策需建立在充分 的流行病学调查研究基础上，即要了解 该地区的疾病和健康状况的分布，重点 的疾病和影响健康的因素，现有的卫生 资源与医疗卫生保健服务的实际需要的 相适应的程度等。 l卫生决策是否正确，各种卫生服务的效 益如何需应用流行病学方法进行评价。 (六) 其他问题 运用流行病学的方法和思维解决其 他领域的问题。 车祸、溺水、自杀以及儿童虐待等 问题。 六、流行病学展望 (一) 特点 1.在解决不断涌现的新问题中完善自身的理论体系 2.不断地主动寻找新的应用领域，组织或吸收不同学科 的学者共同投入流行病学专题研究。 (二) 发展方向 1.分子流行病学、微生态流行病学 病因的复杂性超越了现存的统计分析技术，许多病因研 究仍处于线索阶段。 2.健康流行病学 青少年的发育、计划生育、围产期保健等。 3.心理学、生物医学、社会学相结合的流行病学研究。 AIDS的病因研究。 4.流行病学评价 疾病分布 （Distribution of Disease） 流行病学研究的分布包括健康和疾病的 连续过程，同时也包括流行与不流行这个 连续过程，这表明分布是一个动态过程。 许多重要的流行病学成就无不始于分布的 研究，所以分布是流行病学的重要概念。 分布及疾病分布的概念 1. 分布：是对一个群组测量到的某种变 量值或特征类别的频率的总和概括。 2. 疾病的分布：是指疾病在人群、时间 及地点的总体动态分布。 l研究疾病分布的意义 研究疾病分布的任务就是把某病在人群、 时间及地点的分布正确地描述出来。它不仅 是流行病学研究的起点，同时也是其他学科 领域极有价值的资料。 l1. 可以阐明疾病的流行规律和流行趋势，从 而为制定疾病的防制、保健对策提供科学依 据。 l2. 可以提供病因线索。 协同法、共变法、差异法及排除法。 l3. 是临床诊断的重要依据。 一、疾病分布的测量指标 （一） 发病率(morbidity rate, incidence rate) 定义：一定时期内、一定人群某病新病例出现的频率。 或一定期间内、某病新发病例的总数与受危险人口数的相对 值。 注意事项： 1.发病率属于动态指标即可以超过100%。 2.观察期间多为一年或一年以上。 3.理论上发病率的分母必须是可能成为分子即必须是受危险 人口。 4.发病率易受诊断水平的影响（误诊率和漏诊率）故在不同 时期、地区和人群的比较时除应对人口构成进行调整外， 还应对其诊断水平进行调整。 5.常用于临床症状比较明显的疾病，并且在较大人群和较长 的期间内。 6.能最直接反映疾病的发病规律。 举例说明 l在我省发现的艾滋病感染者中，2005年 发现15名同性传播的感染者，占全年发 现感染者总数的9.32%；2006年1月1日 11月15日，共发现33名同性传播的感 染者，占发现感染者总数的19.76%。 （二） 罹患率(attack rate) 是指在较短的时间内、较小范围某病新发病 例 的总数与受危险人口的相对值。 它的意义与发病率相同均属于反映疾病发病 水 平的指标。 在用途上：时间短、范围小、计算结果较为 准 确。常用于爆发疫情的疾病分布。 （三） 患病率（现患率）(prevalence rate) 1.定义 特定时间内，总人口中某病存在的病例数所占 的比例。按特定时间的不同分为： 时点患病率(point prevalence rate)和期间患病率 (period prevalence) 2.影响患病率升高和下降的因素 （1）升高的因素 病程延长；新病例增加；病例的迁入；健康者的迁出 ；诊断水平的提高；报告率的提高。 （2） 下降的因素 病程减短；新病例减少；健康者的迁入；病例的迁 出。 3.患病率与发病率的关系 P=ID P-时点患病率 I-发病率 D-病程 条件：在相当长的期间内，发病率和病程相对稳定。 4.应用 （1）主要用于发病早期发病症状不明显，且病程 较长的慢性病。 （2）可以推断疾病的发病水平。 （3）测量疾病负担，为制定合理的卫生服务对策 提供依据。 （四） 死亡率（mortality rate, death rate） 1.定义 粗死亡率(crude death rate)：一定时期内，在一 定人群中死亡的频率。 某病死亡率(specific death rate)：一定时期内， 在一定人群中因某病死亡的频率。 2.用途 (1) 粗死亡率常用于反映一个国家或地区卫 生水平的综合性指标。计算准确并易于比较 。 (2)某病死亡率对于病死率较高的疾病可以 代替发病率。计算较准确，易于比较。 （五）调整死亡率(adjusted death rate) 1.定义 当进行不同人群或不同时间的死亡率比较时，如有 某变量构成存在差异并足以影响结论时，需要用 数学的方法进行调整死亡率。 2.调整条件 (1) 两人群某变量的构成不同。 (2) 该变量对死亡率有较大的影响。 (3) 比较的目的是为了探索影响死亡的各种因素 。 3.调整方法 直接法和间接法。 （六） 病死率(fatality rate) 1.定义 某病全部病人中因该病死亡的比值。 2.用途 (1) 用于反映急性疾病的严重程度。 (2) 用于反映医疗水平和诊断能力。 （七） 生存率(survival rate) 1.定义 接受某种治疗的病人或患某种病的人经几年 的随访后，尚存活的病人所占的比例。 2.用途 (1) 用于反映慢性疾病的严重程度。 (2) 用于反映医疗水平和诊断能力。 二、疾病的流行强度 （一）散发(sporadic) 发病率呈历年的发病水平，各病例间在发病时间和 地点无明显联系。注意：参照近三年的发病水平； 适用于县级以上的地区。 （二）爆发(outbreak) 一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生许 多相同的病人出现。注意：范围小、时间短（发病 突然，持续时间均短）、发病率较高。 （三）流行(epidemic) 某病在某地区显著超过历年的散发水平时，称为流行。 （四）大流行(pandemic) 某病的传播速度、范围及发病率远远超过流行时的水平 。 三、疾病的分布形式 （一）人群分布 (distributions of disease by population groups) 1.年龄分布(distribution of disease by age) 1)分布类型 a.幼年型：一些传染病尤其是呼吸道传染病。 b.青壮年型：胃溃疡等消化道疾病、精神障碍疾病 、 妇产科疾病等。 c.高年型：恶性肿瘤、缺血性心脏病、脑血管疾病 、糖尿病等。 d.幼年高年型：肺炎、支气管炎等。 2)研究疾病年龄分布的目的 l(1) 探索疾病的病因线索 l(2) 发现易感人群或高危人群，提供防治重 点人群 l(3)分析传染病发病的年龄分布动态了解人群 免疫状态的变化 l(4)制定预防措施并评价其效果 3)年龄分布出现差异的原因 l(1) 暴露方式 l(2) 暴露机会的不同。 l(3) 机体的免疫状况 4)疾病年龄分布的分析方法 在介绍分析方法之前，我们首先要了解通常 的年龄的含义。 年龄包括： 年龄本身的影响（ 易感(患)性不同 ，免疫、生理功能、遗传等以及时间的积累 ）； 出生经历不同(时间因素、长期变化趋势)。 (1) 横断面分析(cross sectional analysis) a.定义 在同一时期内对某病在某人群的现状（不同）年龄的分 析。 b.用途： i.多用于对急性传染病的年龄与疾病关系的分析。 ii.可作为出生队列分析的基础。 (2) 出生队列分析(birth cohort analysis) a.定义 将同一年代出生的人群作为一群组，分析某病在该群组 在 不同年龄组分布。 b.用途 i. 多用于对慢性病的年龄与疾病关系的分析 ii.分析年龄本身因素与疾病的关系。 iii.分析疾病的长期变化趋势。 19141950年肺癌年龄死亡率横断面分析 18501890年间出生的美国男性 人群肺癌年龄死亡率曲线 2.性别分布(distribution of disease by sex) 男性：胃癌、食管癌、肺癌、慢性肝病等 。 女性：胆石症，胆囊炎等。 造成差异的原因： (1) 两性的暴露机会或接触致病机会的不同。 (2)两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生 物因素有差异。 (3) 两性的生活方式、嗜好的不同。 (4) 性连锁遗传。 3.职业分布(distribution of disease by occupation) 影响疾病在职业的分布因素 1) 暴露机会与劳动条件 2) 劳动强度与精神紧张程度 3)不同的职业所反映的社会地位和卫生文化 水平。英国人曾将职业所反映的社会地位和 文化水平分为五类 (1) 专业人员; (2) 中间阶层 (3) 熟练技工 (4) 半熟练技工 (5) 无技艺工人 4.种族与民族(distribution of disease by race) 影响疾病在种族与民族的分布因素 1) 遗传因素。 2) 社会经济状况。 3) 风俗习惯、生活习惯和饮食习惯。 4) 地理、环境自然条件。 5) 医疗卫生水平和质量。 5.其他 包括行为、家庭、宗教、婚姻及流动人口等 。 （二）时间分布(distribution of disease by time) 1.短期波动(rapid fluctuation) 持续几天或几个星期或几个月的流行。 根据疾病流行的人群的大小可分为时点流行和爆发 。 2.季节性(seasonal variation) 疾病的频率呈一定的季节升高现象。 1) 严格季节性 发病多集中一年中的某几个月，而另外的几个月则 完全没有疾病的发生。多不发生人直接传人的传染病， 常见于经节肢动物传播的疾病或动物传播疾病。 2)明显季节性 一年四季均有疾病的发生但有明显的季节升高现象 。 与病原体的生物特性有关；暴露机会变化；动物等活动 习性；生活生产方式、劳动条件等的变化。 3.周期性(cyclic change，periodicity) 疾病常在一个相当规律的间隔后发生流行的现象 。 1) 决定周期性的因素 (1)传播机制容易实现。 (2)病后形成一定时间的免疫。 (3)易感者积累的速度。 (4) 病原体变异的速度。 2) 决定期间隔的因素 (1)上一次流行易感者遗留的人数。 (2)新的易感者增加的速度。 (3)病原体变异的速度。 (4)免疫时间的长短。 4.长期变异(secular change, secular trends) 长达几年甚至几十年的观察，以探讨疾病的发病率、 死亡率及临床表现的变化。 1)长期变异的原因 (1) 病因或致病因素发生变化。 (2) 病原体发生变化。 (3) 诊治条件或诊断水平的变化。 (4) 监测制度的变化。 (5) 累计资料的不全。 2）研究困难 (1)诊治条件或诊断水平的变化。 (2)监测制度的变化。 (3)累计资料的不全。 （三）地区分布 (distribution of disease by place) 1.国家间及国家内的分布 2.城乡分布 3.影响地区分布的因素 1)特殊风俗习惯和遗传特征。 2)自然地理因素。 3) 生物因素。 4) 社会经济环境。 4.疾病地区的特殊分布形式-地方性 某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要 从外地输入时称地方性 1)自然地方性 由于当地的自然条件（水土因素、生物因素）所造 成某病在某地区长期存在。 自然疫源性疾病也属于地方性。如：地甲病，氟中毒 ，血吸虫病等。 判断一种疾病是否属于地方病的依据 (1)该地区各类居民发病均高。 (2)其他地区的相识人群发病均低或不发病。 (3)迁入该地区的居民经过一段时间后与当地居民发病 一致。 (4)该地区居民迁出后发病下降后症状减轻。 (5)当地动物也可能发病。 2) 统计地方性 由当地的卫生习惯和卫生条件所造成的某 病在某地区或人群中长期存在。 如：伤寒、痢疾及KURU病。 3) 输入性疾病 本国不存在该病，由国外传入的疾病。 （四）疾病的人群、地区、时间分布的综合描 述 移民流行病学（migrant epidemiology） l 移民人群在其定居国的自然环境、 生活条件、社会环境和心理状态等均与 其本国不同。 l以定居若干年后及其后裔某些疾病的发 病率、死亡率与其本国和移居国人群的 同种疾病的发病率、死亡率比较 l是对疾病的地区、时间、人群分布的综 合分析。 l探索疾病发生与遗传和环境的关系 l据报道，我国广州市东山区广东籍人鼻 咽癌的死亡率为10.9/10万，而定居广州 市的外省人为3.9/10万； l广州市越秀区广东籍居民鼻咽癌死亡率 为9.2/10万，定居于上海市虹口区的广 东籍的居民为7.1/10万，而虹口区上海 市居民的鼻咽癌死亡率仅为2.7/10万。 l上述结果表明，环境因素和遗传因素对 鼻咽癌的发病均起一定作用。这对进一 步研究鼻咽癌的病因提供了重要线索。 第十八章 描述性研究 （ Descriptive study） l 概述 l（一）描述流行病学概念 描述性研究又称谓描述性流行病 学，利用已有的资料或特殊调查的 资料，按不同地区、时间及不同人 群特征分组，把疾病或健康状况的 分布真实的展现出来。 案例 自1988年1月19日起，上海地区急性甲型肝 炎疫情骤然上升，数日之内发病数成倍增长，高峰 期持续16天，2月6日达到顶峰，旋即疫情下降，迄 止3月18日，12个区共收到传染病报告的病例数为 292,301例，平均罹患率4082.6/10万，为常年发病率 的12倍，前后死亡11例。与1983年急性甲型肝炎流 行不同，未出现明显的第二个流行波。为了进一步 证实传染病报告的可靠性，对2,185,664居民进行上 门访视，获得急性甲型肝炎病例数为78,633例，平 均罹患率仅3,600/10万。按此推算，95%可信限上限 为3,628/10万，略低于传染病报告率，证明本次疫情 报告基本正确。 （二）描述性研究的特点 描述性研究所收集的资料面广、初级。 样本量较大、指标较多， 但测量工具或收集资料的手段较为常 用。 描述性研究没有对照组。 即没有特设的对照组， 无法分析因素和结果的定量关系。实 际工作中常常忽视这个特点从而进行 定量分析导致错误的结论。 l（三）描述性研究的作用 l对疾病的各种分布特征进行全面的描述 。 l对有流行病学意义的指标进行总体参数 的估计 l期望寿命、生理指标的正常值等。 l探索疾病与人群特点及环境因素的关系 例如，冠心病病人与血清中微量元素 的关系。胃癌与发霉性食物的关系等。 上述关联仅指统计学的关联，而并非 病因关系。但他们往往有启发性，可供形 成病因假设，作为进一步研究的线索。 l（四）描述性研究的分类 现况研究 筛检 生态学研究 （详见教材） 现 况 研 究 l一、现况研究的定义 是在某一特定时间对某一定范围内的人群， 以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾 病或健康状况 在特定时间内 横断面研究 主要指标是患病率 患病率调查(prevalence study) 调查当时所获得的资料 现况研究 现况调查的特点 l现况调查是描述性研究中应用最为广泛的方 法。普查或抽样调查 l现况调查的时间特点是在特定时间内进行的 ，即在某一时点或在短时间内完成。 l现况调查的资料特点是调查当时所得到的现 患资料。 l现况调查的当时，因与果并存。 l现况调查强调在一定时间内完成，这个时间 要尽可能短。 l现况调查适用于病程较长而发病频率较高的 疾病，也可用于调查感染率、带菌状况或免 疫水平等。 二、现况研究的目的 描述疾病或健康状况的三间分布，发 现高危人群，为疾病的防制提供依据。 描述某些因素与疾病或健康状况的关 联，建立病因线索。 为防制措施及其效果提供有用的信息 。 为疾病监测和其他流行病学研究提供 基础数据。 了解人群的健康水平，发现重大的公 共卫生学问题。 确定各项生理指标和正常参考值范围 。 三、现况研究的种类 l（一）普查 Census l（二）抽样调查 Sampling Survey 三、现况研究的种类 （一）普查 1.概念 在一定时间内对一定范围的人群中的每 一成员作调查或检查，以了解人群中的某病 患病率或人群的健康状况。 2. 条件 l足够的人力和物力。 l疾病患病率较高。 l检测方法真实性好、经济、操作简单、易被 人接受 3. 目的 “三早”，即早期发现、早期诊断、早期 治疗。 了解疾病的分布特征，为其他的流行病学研 究提供基础。 了解人群健康水平，如儿童发育状况等。 建立某些生理指标的正常值。 l4. 优缺点 l优点： l(1) 设计简单。(2) 无抽样误差，适用变 差较大的总体。(3) 能够达到“三早”的 目的，即适于普查，普治的疾病调查。 l缺点： l (1)质量不易控制，漏查难免 l (2)调查投入大,成本高 l (3)不适宜患病率低，诊断技术复杂的 疾病 l (4)不能得出因果关系 l5普查的注意事项 l(1)应划定明确的普查范围。根据调查目的事先规 定调查对象，并掌握各年龄组和性别的人口数等 人口学资料。 l(2)应统一调查时间和期限。调查人员在不同地区 应基本同时开始调查，并在一定期限内完成。普 查时间不宜拖得太长，否则会影响调查结果的真 实性，对有时间波动的疾病尤其要限定调查时限 。 l(3)普查中使用的诊断标准和检测方法必须统一并 固定，以保证不同地区的患病率资料之间的可比 性。 l(4)普查时要使漏查率尽量小，若漏查率高于30% ，则该调查的代表性和真实性将难以保证。普查 一般要求应答率最好在85%以上。 （二）抽样调查 l 1. 概念 l按随机原则，从总体中抽取一定数 量的个体组成调查样本，以该样本的统计量 估计总体参数所在的范围。 l2. 优缺点 优点： (1)省时、人力、物力。(2)调查 范围小，调查工作易做得细致。 缺点：（1）抽样调查的设计，实施与 资料分析比较复杂。（2）重复和遗漏不 易发现（3）不适用于变异过的计划。（4 ）不适用于需要普查普治的计划。（5） 发病率很低的病，小样本不能供给所需的 资料 而样本大到总体75时，则不如直 接普查。 l抽样调查要遵循的原则: 随机化和样本量适当。 设计时要考虑抽样方法、样本大小、调查对象 分组等方面。 l在抽样调查设计时，非常重要的是确定调查所 需的真实性（validity），即由样本获得的观察 值与总体的真实值之间的差异。同时要确定调 查所需的可靠性（reliability），即以样本估计 总体时，在相同条件下重复抽样所获得相同结 果的稳定程度。 l真实性和可靠性主要受系统误差（systematic error）和 抽样误差（sampling error）的影响。凡是抽样调查就无 法避免抽样误差，但可以用设计周密的抽样方法和扩大 样本量加以适当控制，并可以用统计学方法估计抽样误 差。系统误差是人为造成的错误，由此产生偏倚（bias ），可以在调查设计、实施和资料分析时加以认识、控 制和防止。 3. 抽样调查的方法 l单纯随机抽样 l系统抽样 l分层抽样 l整群抽样 3. 抽样方法 （1）单纯随机抽样(simple random sampling) ， 又称简单随机抽样它是最基本的抽样方 法，在理论上最符合随机原则，这种抽样是 总体中每个个体，都有同等的机会被抽取到 。 （2） 系统抽样(systematic sampling)，又 称等距抽样或者机械抽样。 将总体全部个体按某一标志排队，然后按固定的顺 序和间隔在总体中抽取若干个体作为调查样本。 优点：便于组织、实施。 不易发生重复和遗漏 l 缺点：只是起点随机，故随机性较差。 l 不适于有线性趋势或周期性趋势的总体 l 应以对称等距抽样。 中国现行的行为危险因素监测就是采取的系统抽样方法 。 l例：欲了解某单位职工HBsAg阳性率，该单位 有职工1000人，试按系统抽样法，抽取一例 数为100的样本。 l.确定抽样间隔 N=1000 n=100 间隔=N/n=1000/100=10 l.1-10间随机确定一数字，如：4 l.职工工作证号 4，14，24，34994 (3) 分层抽样(stratified sampling)， 分类抽样 先将影响观察值变异较大的某种特征，将 总体分成若干类型或组别或层，再从每层内 随机抽取一定数量的观察单位，合起来组成 样本。 一般可以按总体各层的观察单位数的 比例分 配。 优点：与简单随机抽样相比，抽样误 差较小。 l如按年龄分层 20岁 n1 lN 20-40岁 n2 n 40岁 n3 (4) 整群抽样(cluster sampling) 先将总体划分成若干个“群”，再按随机原 则抽取 一部分群，对所抽取的群内所有的观察单 位进行调查。 要求：群与群间不重叠，无遗漏。 群间的差异不大。 优点：方便、易行、可节省费用 地点、范围集中，有利提高 调查质量。 缺点：不适用于群间差异较大的总 体。 抽样误差较简单随机抽样大 。 lK个集团（群） 1 2 lN 若干集团 全部观察单位 K-1 K (5) 多级抽样(multistage sampling) 先从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样 ），再从每个一级单元中抽取范围较小的二 级单元（二级抽样），依此类推，最后从中 抽取范围更小的单元作为调查单位。 例如：调查某城市初中生的吸烟情况 4. 误差 error (1)随机误差： 随机样本与总体间存在的变差称为抽样 误差。 影响抽样误差的因素： 总体中的变差的大小。 样本量的大小。 抽样方法；分层系统单纯整 群。 (2)系统误差(systematic error; bias) 不是随机抽样所引起的误差称为系统误差。 来自受试对象。 来自观察者。 来自仪器。 来自外部环境。 在任何一次抽样调查时必须考虑样本量问题，样本 量过大或过小都是不恰当的。 (1)经验样本 确定正常值应大于100例。肿瘤死亡率调查应为 10万人以上。 (2) 计算公式 计量资料：N (t s)/d 2 N=4s2/d2 s总体标准差的估计值 d 容许误差 常数4 为=0.05 时 t2的估计 值。 条件： 计量资料且服从 于正态分布。 第一类误差为0.05 。 简单随机抽样。 5. 样本大小 l例：拟调查小学生血红蛋白含量，估计 标准差为3g/dl，希望d不超过0.5g/dl ，=0.05，问需调查多少人？ l n=（4*32）/0.52=144（人） 计数资料： N=t2PQ/d2 =400Q/P （当d=0.1P时） =178Q/P （当d=0.15P时） P 阳性率 Q 阴性率 条件：1）符合二项式分布 二分类的计数资料。 结果应互相对立，阳 性率相对稳定。 结果互相独立。 率在595之间。 2) 单纯随机抽样 整群抽样应适当增加其样本量 ，一般加上1/2N。 l例：拟调查血吸虫感染率，据过去资料 估计流行率P=30%，设=0.05，d=0.1P ，问需调查多少人？ l n=400（1-0.3）/0.3=933（人） 样本量的决定因素 1）预计现患率或阳性率的高低 2）对结果精确度的要求（允许误差） 3）调查单位的变异程度 4）把握度（1） 四、横断面研究的资料分析 l横断面研究所得资料，可按下列步骤进 行整理分析。 l1检查与核对原始资料，检查原始资 料的准确性与完整性，填补缺漏，删去 重复，纠正错误。 l2对疾病或某种健康状态按已明确规 定好的标准，将全部调查对象分组归类 。 l3将原始资料分组进行比较，了解疾 病或某健康状态在不同地区、不同时间 以及不同人群组中的分布。 五、现况研究中常见的偏倚及其防止 l偏倚（bias）： 是指在调查研究设计或实施阶段，由于 某种或某些因素的影响，使研究或推论结 果与真实情况存在系统误差。 或：在研究或推理过程的任何阶段、任 何影响，使得所获得的结果系统的偏离真 实值。 l属于系统误差 l常见 现况研究中可能发生的几种偏倚 1. 选择偏倚（selection bias） 由于选择研究对象的条件受限制或选择研究对象的方 法有问题，使研究结果偏离真实情况。 1）无应答偏性（non-response bias）:选择的对象拒绝 回答或检查。 抽样调查中达到30%，产生偏倚。 2）志愿者偏倚(volunteer bias)：志愿参加观察研究 者同非志愿者在关心健康、注意饮食卫生及营养食 疗、禁烟禁酒、坚持体育锻炼等方面有差异，志愿 者入选，非志愿者落选，使研究结果偏离真实情况 。 偏倚的控制 1. 选择性偏性的控制方法 1）严格按照抽样设计方案进行抽取样本， 坚持随机化原则。 2）提高调查对象的应答率。 可以在调查前进行广泛的宣传、动员， 尽量提高应答率，漏答者应设法补答，对于 无法补答者要追查无应答的原因，分析无应 答者的特征与应答者是否存在特征性的差别 。 在调查报告中必须交代清楚应答率，及 对无应答者的处理方法中。 2. 信息偏倚（information bias） 在资料收集阶段由于观察和测量方法上有 问题，使各比较组所获得的信息产生系统误 差。 1）调查对象引起的偏倚 回忆偏倚 报告偏倚 a.礼貌偏倚 b.社会期望偏倚 2）观察者偏倚：调查人员所引起的偏倚 3）测量偏倚 4）调查环境所引起的偏倚 现况研究中可能发生的几种偏倚 2. 信息偏性的控制方法 1）对来自于调查对 象偏性的控制。 制定合理的调查问卷。 如：问题一定要具体明确，对个人既往史 应提供一定记忆目标。 应获得调查对象的信任，讲明调查目 的和意义，从而使调查者积极合作，提供 可靠的信息。 对于一些问题的调查应采取特殊的技 术与技巧。 2）对于来自于调查人员的信息偏性的控制 严格的培训，增强工作的责任感。 统一调查方法，可以采用交叉调查方法。 随机抽取一定量的调查对象评价质量。 选择适当的调查员。 3）测量仪器的偏性控制 仪器、标准一致、稳定，通用。 4）来自于调查环境的偏性的控制这主要是 根据调查目的和对象的特点加以考虑。 l案例： 自1958年以来，湖北省农村散发流行一种原 因不明的疾病，病人多突然发病，临床上表 现为偏瘫、失语，但神志清楚，脑血管造影 有特殊改变。 从临床、放射学、病理解剖学等方面研究， 认为是一种脑脉管炎。 儿童青少年发病较多。 1973年湖北省雨量较多，一些地区暴发流行 急性钩端螺旋体病。同年，这些地区的脑脉 管炎病人增多。 根据文献报道，钩端螺旋体感染可引起中枢 神经系统并发症。因而原武汉医学院附属二 院神经科怀疑该地区脑脉管炎病与钩端螺旋 体感染有关。 第十九章 病例对照研究 (Case-Control Study） 一、病例对照研究的概念 比较患某病者与未患该病的对照者暴露于可能危 险因素的百分比差异，分析这些因素与疾病的联系 及联系强度。 病例组：患有所研究疾病的人群 对照组：未患有所研究疾病的人群 暴露(Expose)：曾经接触过某种研究因素或具备某种特 征 危险因素：指影响人群发病率变动的内外环境因素 结构模式 回顾性暴露收集 暴露 病例组 未暴露 暴露 对照组 未暴露 二、病例对照研究的特点 1. 对比性研究 能够定量分析因素和疾病的联系。 病例组与对照组应具有可比性 理论上要求两组除研究因素与疾病外均应保持 同质性。 潜在的混杂因子在两组保持同质性。 复合变量在两组保持同质性。 2由果到因的研究顺序。 节省时间、物力和人力。 信息偏性较大。 3抽样性研究 病例组能够代表病例的总体。 对照组能够代表对照的总体。 4自然观察法 可行性好，即调查人群依从性较好。 两组间的可比性较差。 5一果多因的研究 研究效率较高，与疾病的病因模式相符。 两组的可比性较差。 统计分析较烦琐。 6对因果关系的初步验证，难以证实因果关系。 1. 广泛探索疾病的可疑危险因素 可比性差，用于病因研究的初级阶 段 2.深入检验某个或某几个病因假说 可比性好，用于病因研究的深入阶 段 3.提供进一步病因研究的线索 三、用途 四、种 类 （一）按目的分类 1. 探索性病例对照研究 没有预先形成明确的某种假设， 而是广泛地收集 可能的病因，在设计上不对病例和对照作特别的限 制，只是需随机抽取一定数量的两类研究人群的样 本。可比性差，因果关系不可靠。 2. 验证性病例对照研究 预先有明确的几种假设，在设计上需对研究的病 例和对照作出相应的限制。 可比性好，因果关系较 可靠。 （二） 按研究设计的病例与对照的配比分类 1. 病例与对照不匹配 即随机不匹配探索性病例对照研究 2. 病例与对照匹配 病例与对照在一些非研究因素上保持相同 ，从而排除因素的干扰，增加可比性。 群体匹配成组资料(category matching)， 配比的因素所占的比例（频数匹配, frequency matching）。 个体匹配(individual matching)配对资料 (pair matching)，以个体为单位。 五、病例对照研究的分析模式 成组资料 1.描述性统计 (1)特征描述：对与研究因素和效应指标有联系的特 征在病例组和对照组间的分布加以描述，如病例组 和对照组的性别、年龄、职业、出生地、居住地、 文化程度、疾病类型的分布等。成组配比时应描述 配比因素的比例。 (2)均衡性检验：在病例组和对照组之间对影响研究结 果的主要特征分布进行均衡性检验，检验非研究因 素特征在病例组和对照组之间的分布是否具有可比 性。 2. 比较病例组与对照组暴露率的差异，并作统计学 推断。 表1 病例对照研究资料整理表 病例组 对照组 合计 暴露 a b a+b= 非暴露 c d c+d= 合计 a+c= b+d= N 病例组暴露率/1 对照组暴露率/0 /m1/m 0 /1/0 2()2N/m1m0n1n0 3联系强度的计算 相对危险度(Relative Risk，RR) 暴露组的发病率与非暴露组的发病率的比值。 RR=a/(a+b) / c/(c+d) 比值比(Odds Ratio，OR)优势比 比值：某事件发生的概率与不发生的概率的比。 不同组的比值的比为比值比。 病例组的比值 a/(a+c)/ c/(a+c)a/c； 对照组的比值 b/(b+d)/d/(b+d)b/d 两组的比值比(OR)ad/bc RR与OR的关系 由于a1 危险因素 OR或RR0 观察一致性大于由机遇所致一致率 K= -1 两结果完全不一致 K=1 两结果完全一致 收益(yield) l筛检试验更注重效益 l 1.新发现病例数 2.早期发现病例对预后的改善程度 3.成本效益和成本效果分析 4.预测值 预测值（诊断价值） l考虑是否应用某个试验时 Se 、Sp l出现结果后，Se 、Sp就不重要了 l通常考虑： 诊断试验结果 + 有病？ 阳性预测 值 - 无病？ 阴性预测 值 l预测值（predictive value）： 即在已知试验结果为阳性或阴性的条 件下，表现有病或无病的概率，又称 诊断价值 l种类：阳性预测值（PV+） 阴性预测值（PV-） l1.阳性预测值 指试验结果为阳性的人当中，真正患 该病者所占的比例 PV+=a/a+b*100% l2.阴性预测值 指试验结果为阴性的人当中，真正没 患该病者的例所占的比例 PV-=d/c+d*100% 预测值的影响因素 lSe、Sp和患病率 l当患病率一定时，预测值与Se、Sp Se PV- PV+ Sp PV+ PV- l患病率=64% 肌酸磷酸激酶 敏感度 特异度 PV+ PV- 40IU 99 68 84 98 80IU 93 88 93 88 160IU 67 97 98 85 280IU 42 99 99 49 l当Se、Sp一定时 患病率对预测值的影响往往大于Se、Sp 患病率直接影响预测值 患病率 PV+ PV- 患病率 PV- PV+ l不同患病人群PV+的变化 人群 患病率（1/10万） PV+ (%) 一般人群 35 0.4 75岁以上男性 500 5.6 临床触及前列腺结节 50000 93.0 公式： SeP PV+ = SeP +（1- Sp ）（1- P ） （1- P ）Sp PV- = Sp（1- P ）+ P（1- Se） 临床意义： l知道某试验的Se、Sp及人群患病率，就 可知 该人患病的P l如：心电图运动试验的Se60%、Sp91%； 某男55岁，有明显的冠心症状，查表 可知该人群患病率约90% 0.60.9 lPV+ = 98% 0.60.9+（1-0.91）（1-0.9） 阳性时，他患冠心病的可能性为98% 0.91（1-0.9） lPV- = 20% 0.91（1-0.9）+0.9（1-0.6） 阴性，该人不患冠心病的可能为20% 可知：无论该心电图结果如何，均可确 诊为冠心病 五.提高诊断的效率和效益 l.根据临床选择诊断试验 发现疾病：高 Se，但Sp也不能太低 排除疾病：有较高的阴性预测值 证实疾病：要求高Sp 越高 假阳性越 少 PV+ l.提高人群的患病率水平 利用患病率较高的人群 发现新病例 当患病率为50%时，诊断试验的效率 最高 l联合试验 1.并联(parallel tests)（平行试验） 同时作几个试验，其中一个试验呈 阳性结果就认为阳性 只有全部试验阴性结果时才判断阴性 Se(PT)=Se(A)+1-Se(A)*Se(B) Sp(PT)=Sp(A)* Sp(B) l目的： Se、PV-，漏诊率但 Sp、PV+, 误诊率 用途： 急需对病人作出诊断 需要一项高敏感度的试验，只有两 项或两项以上不太敏感的试验 l2.串联(serial tests)（系列试验） l依次顺序地做几项试验，每一个试验 是根据前一个试验结果而定，只有所 有的试验均（+），才作出阳性诊断， 如果出现阴性则终止试验 Se(ST)=Se(A)