肺血管病的多排螺旋CT诊断.ppt

肺血管病的多排螺旋肺血管病的多排螺旋CTCT诊诊诊诊断断 中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 放射科放射科 吕滨吕滨吕滨吕滨 戴汝平戴汝平 2010.4.32010.4.3 Diagnostic Imaging of Pulmonary Artery by MSCTDiagnostic Imaging of Pulmonary Artery by MSCT 2 1 3 44 5 6 9 10 7 8 1 2 3 4 5 7 8 10 9 6 肺血管肺血管CTCT成像成像 看到管壁及腔内结构，实现看到管壁及腔内结构，实现CTCT对肺动脉的检查对肺动脉的检查 方法：方法： 1. 1. 横断解剖横断解剖 2. 2. 扫描速度快扫描速度快 3. 3. 三维重建三维重建 4. 4. 安全，急症安全，急症 肺动脉CT解剖 覆盖范围围： 250-300 mm 扫扫描方向： 从头头到脚 采集时间时间 ：4-5 秒 毫安（mA）:300-500 管电压电压 （kV）:120 层层厚：2.5 mm 造影剂剂：300/350 mgI/ml 造影剂剂用量：75-85 ml 辐辐射剂剂量：5-10（7mSv） 肺肺 栓栓 塞塞 CTPACTPA 征征 象象 直接征象肺动脉腔内充盈缺损直接征象肺动脉腔内充盈缺损 l l 中心充盈缺损中心充盈缺损 l l 外围充盈缺损外围充盈缺损 l l 混合充盈缺损混合充盈缺损 间接征象肺灌注、肺梗死、肺动脉高压、右心房室、积液间接征象肺灌注、肺梗死、肺动脉高压、右心房室、积液 肺肺 栓栓 塞塞 CTPACTPA 征征 象象 漂浮征漂浮征马鞍征马鞍征 蜂巢征蜂巢征 膨松样膨松样 充盈缺损充盈缺损 新鲜血栓新鲜血栓CTCT征像征像 心腔内血栓心腔内血栓 肺肺 栓栓 塞塞 CTPACTPA 征征 像像 慢性肺栓塞慢性肺栓塞CTCT征像征像 血栓附壁血栓钙化管腔缩小 肺肺 栓栓 塞塞 CTPACTPA 诊诊 断断 CT CT 肺灌注肺灌注 肺窗肺窗 马赛克征马赛克征 肺梗塞肺梗塞 间接征象间接征象 肺栓塞肺栓塞CTPACTPA诊断评价诊断评价 l l 敏感性敏感性909097%97%；特异性；特异性909096%96%；准确率达准确率达94%94% l l CT CT可正确作出肺栓塞鉴别可正确作出肺栓塞鉴别 MSCT MSCT兼顾下肢深静脉检查兼顾下肢深静脉检查 l l CTCT对亚分段以下栓塞不能显示直接征象（闭塞）对亚分段以下栓塞不能显示直接征象（闭塞） l l 急诊可作为一线筛选检查方法急诊可作为一线筛选检查方法 预后及治疗后随访，属无创检查。预后及治疗后随访，属无创检查。 女性，女性，4646岁岁岁岁，胸，胸闷闷闷闷气短气短3 3个月，个月，ECGECG：RVHRVH 病例分析病例分析 X X胸片胸片 1,1, 双肺受累双肺受累 2,2, 右心房室增大右心房室增大 3,3, 肺肺动动动动脉高脉高压压压压 核素核素检查检查检查检查 1, 只有右肺下叶背段只有右肺下叶背段 内基底段；左肺尖内基底段；左肺尖 后段、背段，未被后段、背段，未被 累及。累及。 2, 2, 多多发发发发肺栓塞。肺栓塞。 MRAMRA 检查检查检查检查 多多发发发发肺栓塞肺栓塞 1, 1, 右肺上叶尖段、右肺上叶尖段、 中叶、下叶基底段中叶、下叶基底段 2, 2, 左肺上叶前段左肺上叶前段 舌叶、下叶基底段舌叶、下叶基底段 男性，男性，5252岁岁岁岁，胸，胸闷闷闷闷气短气短5 5个月，加重天个月，加重天。 V/Q ：左肺右下叶缺左肺右下叶缺损损损损肺肺动动动动脉造影脉造影Gd-CE-MRAGd-CE-MRA CTPA CTPACTPA 病例分析病例分析 病例分析病例分析 男性，男性，7777岁岁岁岁，突然胸，突然胸闷闷闷闷气短气短3 3天，天，ECGECG：异常波：异常波ST-TST-T改改变变变变 PO2:60mmHgPO2:60mmHg V/Q：左上叶灌注缺左上叶灌注缺损损损损 Gd-CE-MRA 肺肺动动动动脉造影脉造影CTPA 肺栓塞比肺栓塞比较较较较影像学影像学 非特异性征象非特异性征象 累及段以上支数准确比率累及段以上支数准确比率 肺肺动动脉造影脉造影 设设定定 100% 100% CTCT检查检查 94% 94% MRIMRI检查检查 81% 81% 核素核素检查检查 64% 64% 超声超声检查检查 84% 36% 84% 36% （仅仅中央型中央型） 普通普通X X胸片胸片 76% 48% 76% 48% （提示提示诊诊断断） 注：全部注：全部为临为临 床确床确诊诊肺栓塞肺栓塞， p0.05p0.05 肺血管病影像学肺血管病影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断：断： 先天性肺先天性肺动动动动脉脉发发发发育异常育异常 一一侧侧侧侧肺肺动动动动脉缺如脉缺如 一一侧侧侧侧肺肺动动动动脉脉发发发发育不全育不全 多多发发发发性肺性肺动动动动脉狭窄脉狭窄 迷走肺迷走肺动动动动脉脉 后得性肺后得性肺动动动动脉疾患脉疾患 肺肺动动动动脉炎脉炎 大大动动动动脉炎脉炎 原原发发发发性肺性肺动动动动脉脉肿肿肿肿瘤瘤 原原发发发发性肺性肺动动动动脉高脉高压压压压 胸部疾患影像学胸部疾患影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断：断： 肺癌侵犯肺 肺癌侵犯肺动动动动脉脉 COPDCOPD 肺大泡 肺大泡 肺气 肺气肿肿肿肿 慢性支气管炎 慢性支气管炎 肺炎 肺炎 肺 肺间质纤维间质纤维间质纤维间质纤维 化化 肺叶切除 肺叶切除 胸廓畸形 胸廓畸形 常常见见见见肺血管病影像学肺血管病影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 影像学影像学鉴别鉴别鉴别鉴别 ：涉及肺：涉及肺动动动动脉腔内充盈缺脉腔内充盈缺损损损损、肺、肺动动动动脉高脉高压压压压； 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 1.1.先天肺先天肺动动动动脉畸形：脉畸形： 一一侧侧侧侧肺肺动动动动脉缺如脉缺如 一一侧侧侧侧肺肺动动动动脉完全未脉完全未发发发发育育, ,于分歧部无血管于分歧部无血管, , 呈盲端光滑 呈盲端光滑. . 另另侧侧侧侧肺肺动动动动脉代脉代偿偿偿偿增粗增粗; ; 患患侧侧侧侧血管血管纹纹纹纹理减少，（呈理减少，（呈单侧单侧单侧单侧 透明肺）透明肺） 乳内乳内动动动动脉增脉增宽宽宽宽（代（代偿侧偿侧偿侧偿侧 支循支循环环环环）；）； 可以可以单发单发单发单发 ，可以并，可以并发发发发其他心其他心脏脏脏脏畸形畸形 ； 其他参考：自幼其他参考：自幼发发发发病，下肢静脉无血栓病，下肢静脉无血栓. . CTPA, MRI, CTPA, MRI, 肺肺动动动动脉造影有助脉造影有助诊诊诊诊断断. . 女，25岁岁。自幼反复肺部感染，活动动后气短。CT示右肺动动脉缺如， 动动脉导导管未闭闭，肺动动脉高压压，右肺发发育差。 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 先天肺先天肺动动动动脉畸形脉畸形: : 一一侧侧侧侧肺肺动动动动脉缺如脉缺如 女，女，3838岁岁岁岁，自幼气短，自幼气短， ECG:RVHECG:RVH 右肺纹理稀疏，透过 度增高，PH 右肺动脉起始部：光滑 盲端，右乳内动脉扩张 2. Williams2. Williams综合征：综合征： 主动脉瓣上狭窄肺动脉狭窄主动脉瓣上狭窄肺动脉狭窄 男，53岁岁。间间断咳嗽，发热发热 5月。CT示主动动脉瓣上狭窄，肺动动脉多发发狭窄及 粗细细不均，左颈总动颈总动 脉开口部重度狭窄几近闭闭塞。 肺动脉多发狭窄肺动脉多发狭窄 3.3.肺动脉起源异常肺动脉起源异常 或合并左向右分流性先心病或合并左向右分流性先心病 PA AO 先心病：右肺动动脉起自升主动动脉，PDA 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 4.4.大大动动动动脉炎脉炎“ “肺肺动动动动脉脉” ”型型 l l 大大动动动动脉炎脉炎约约约约50%50%存在肺存在肺动动动动脉受累。脉受累。 l l 受累肺 受累肺动动动动脉管壁增厚，管腔狭窄、脉管壁增厚，管腔狭窄、变细变细变细变细 或或闭闭闭闭塞，可塞，可 继发继发继发继发 血栓形成。多累及血栓形成。多累及单侧单侧单侧单侧 , ,右右 左左. .右上叶多右上叶多发发发发. . l l 管壁增厚管壁增厚为为为为受累的直接征象，受累的直接征象，CTCT可以可以观观观观察，察，为为为为大大动动动动 脉炎定性脉炎定性诊诊诊诊断提供重要断提供重要证证证证据。据。 l l 无深静脉血栓形成。无深静脉血栓形成。 血管造影：左血管造影：左锁锁锁锁骨下骨下动动动动脉脉闭闭闭闭塞；右肺塞；右肺动动动动脉脉闭闭闭闭塞，左肺塞，左肺动动动动脉代脉代偿扩张偿扩张偿扩张偿扩张 右肺无灌注右肺纹理稀疏，PH 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 女女 39 39 气短气短 ECGECG：RVH RVH 无脉无脉1010年年 CTPA 左锁骨下动脉 壁厚，管腔狭窄 CTPA 右肺动脉闭塞， 主肺动脉、左肺动脉扩张 AngiographyAngiography 大大动动动动脉炎脉炎“ “肺肺动动动动脉脉” ”型型 肺血管炎肺血管炎 男，63岁岁。咳嗽10年，活动动后气短 加重1年。CT示肺动动脉多发发狭窄及 闭闭塞改变变（箭头头）。 大动脉炎（肺血管）鉴别诊断大动脉炎（肺血管）鉴别诊断 右肺灌注缺右肺灌注缺损损损损右肺右肺动动动动脉大脉大动动动动脉炎脉炎 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 5.5.原原发发发发性肺性肺动动动动脉脉肿肿肿肿瘤瘤 l l 肺肺动动动动脉内充盈缺脉内充盈缺损损损损，呈，呈结节结节结节结节 状，膨状，膨胀胀胀胀性生性生长长长长。 增增强强后，不均匀后，不均匀强强化。化。 l l 影像与症状不平行影像与症状不平行. . 对对对对抗凝或溶栓治抗凝或溶栓治疗疗疗疗无反无反应应应应， l l 无下肢静脉血栓病史。无下肢静脉血栓病史。 l l PET PET（正（正电电电电子子发发发发射体射体层摄层摄层摄层摄 影）可影）可见肿见肿见肿见肿 瘤部位吸瘤部位吸 收氟脱氧葡萄糖（收氟脱氧葡萄糖（FDG-PETFDG-PET）增多。）增多。 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 肺肺门动门动门动门动 脉园隆脉园隆扩扩扩扩大，右心大，右心扩扩扩扩大大CTPACTPA：节结样节结样节结样节结样 充盈缺充盈缺损损损损，膨，膨胀胀胀胀性生性生长长长长病理：原病理：原发发发发性肺性肺动动动动脉脉纤维纤维纤维纤维 肉瘤肉瘤 造影：肺造影：肺动动动动脉不脉不规则规则规则规则 充盈缺充盈缺损损损损 Angiography 女女 38岁 心悸气憋半年心悸气憋半年 子子宫宫宫宫平滑肌瘤病平滑肌瘤病诊诊诊诊断断 发发发发生于子生于子宫宫宫宫静脉内平滑肌瘤，静脉内平滑肌瘤，组织组织组织组织 学良性，生学良性，生 物学行物学行为恶为恶为恶为恶 性，可以沿静脉右心肺性，可以沿静脉右心肺动动动动脉脉转转转转 移生移生长长长长。 典型病史：女性，典型病史：女性， 子子宫宫宫宫肌瘤或切除病史；肌瘤或切除病史； CTPA, MRI, CTPA, MRI, 超声超声检查检查检查检查 , , 造影造影, , 示示静脉右心肺静脉右心肺 动动动动脉条状占位性病脉条状占位性病变变变变. . 子子宫宫宫宫平滑肌瘤病平滑肌瘤病诊诊诊诊断断 女 40 子宫宫切除 10年 ，浮肿肿，气短 细细胞分化成熟 有包膜 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 6. 6. 原因不明肺动脉高压原因不明肺动脉高压: : l l 影像学检查诊断原则排除法。影像学检查诊断原则排除法。 l l 影像学检查提示肺动脉高压 影像学检查提示肺动脉高压; ; 肺动脉主干及左右肺动脉的明显扩张，外周肺动脉纤细肺动脉主干及左右肺动脉的明显扩张，外周肺动脉纤细 ；右心增大；右心增大； l l 肺动脉管壁光滑肺动脉管壁光滑, ,无充盈缺损、狭窄和缺支征象无充盈缺损、狭窄和缺支征象, , 无心内外畸形；无胸肺疾患无心内外畸形；无胸肺疾患, , 无动脉炎征象无动脉炎征象. . l l 下肢静脉无血栓下肢静脉无血栓. . 肺栓塞影像学肺栓塞影像学鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 男男 2525岁岁岁岁 气憋气憋 ECGECG：RVHRVH 原因不明肺原因不明肺动动动动脉高脉高压压压压 V/Q 正常正常 肺肺动动动动脉高脉高压压压压征象无胸肺疾患征象无胸肺疾患 Angiographies CTPA CTPA 段以上肺段以上肺动动动动脉增脉增宽宽宽宽，外，外围纤细围纤细围纤细围纤细 , , 右心肥大。无缺支右心肥大。无缺支, , 无充盈缺无充盈缺损损损损, , 肺血管病临床影像诊断检查流程肺血管病临床影像诊断检查流程 临临床怀怀疑急性肺栓塞 病史、体检检、ECG、UCG 、化验验 CTPA疑难难 肺动动脉造影 阴性 停止 阳性 相应应治疗疗 讨讨讨讨 论论论论 1, 1, 对对对对肺栓塞及影像肺栓塞及影像诊诊诊诊断要有全面断要有全面认识认识认识认识 ：下肢：下肢V V检查检查检查检查 必要必要。 2, 2, 以以诊诊诊诊断断检查检查检查检查 最小死亡率、最佳效最小死亡率、最佳效/ /价比价比为为为为指指标标标标， CTPA CTPA DopplerDoppler 超声下肢静脉超声下肢静脉检查检查检查检查 是最佳是最佳选择选择选择选择 。 3, 3, 急性肺栓塞：急性肺栓塞：CTPACTPA是一是一线筛查线筛查线筛查线筛查 措施措施( (DVTDVT) )。 4 4，复复杂杂杂杂病例病例鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断采用断采用综综综综合影像学合影像学检查检查检查检查 5, 肺动动脉造影的应应用针对针对 性越来越强。 6, 6, 不可忽不可忽视视视视医生的知医生的知识识识识、临临临临床床经验对经验对经验对经验对 影像影像诊诊诊诊断做出弥断做出弥补补补补 。 MDCT衷“心”为为您服务务 THANK YOU FOR YOUR ATTENSION! YOe0XKNxFDOIz!vxTV!miM5C#AxS+3h94FAPdLXNJ6l)ehC)P*rZtKe7*1YS5bGKPGy8xGMWD6hiBGW9uh%x8HQEKWosMU+v8jVl4vGqUHIXwWE#Pjy9yD(8pU7H970q9NT#Vr28NYfB(wux#mvB)EwnQU1GQX(#(eVXsCxLOej8Cy89vcG3y9uneL6Jk0UQ6PtT(V!r5ET#V&B8ps8QE0%-Pso!OnJEP4aZVZFd58(2T6qIIHRy$ey1VD*n25zhU0dW!D39SHOol2)j9w2y19V-KDOnYiaw-GQVX1*yTvQkk01+u6pDhU)E!1SDWexl86TCX-ns+pARc(qMBCndG0jLnO4gM%uUMUso4w+fseo#- z(cMZq)NEg5b3#oO)%#!3Dzcz(ITa$Vp4S01hH&p!hagX2PGvDg84#Ijyf0r$%0eFkFYek$19Dzelvyxh-kDWtf$I08mBtVBuLfp+NKSw5cGPf6dWLJl2XTGfDjuWYBNf5yaKCLSYl!4%3Z6saqx&nZ0nHb#8ZqVXjgww*eK6qwd*S6Kr4dCaCskEUv3yWnXFi&eWU!fb717AZx1h(izTC&fUzf3PFUueGHSC$neM*mOMjeS#YK69nsN7d*X0cm7-nU3vkF1UwE-2mBWFitnOb$Bmg8c+-W8(uhA-uR5pG4AOK!jiskPbSR)p&R2J+qWAzJxHEwSxYHwfSgvOhj5+idtR04N(*XH(- N1h)pYAx(*jt3CCTIA6g1IBqgg+(U*2CHOMjR1x#&CMGCgBmCm33XmN)FhH8JPRE09Cr*NNMW5BKewLSb%pjAX3Nlqs8SiP*LN957S70GI7ltodid)LmfDtUEa*+drPs2(YoZd7#SnUWj-AObvuK1%GxkMmNqEXSsZ7%pShc*JjmKxqZfWl2p$UIy+OFr!j9UNnM&c!Z-cOM*tKMNpCmkpw+vKRoCUBXC%wrLRWOQQHaP&0OW0j6Zcn-o6(UF%aSoNAN6jrQX-Ze9qTw9KXSRwTluM2T*t%0p1GC4zpTYOXvRcP&$Xeyf!BtIaHN%TS9fM1#cBpQeWL6rSuxcrn5yn80- +u49gCI*M%&%kPFRgTGuM3so(vs7q&u0uwT&J+$Y34DxTWrGdP3zTh54*j3DD7yjc*NKCghYyRDcFqtiDD1*9a0-%Qf2aix#1tN%zbnkeT!ad*LO0A23VFsmkMCUvDltDTo)uyDEihCC2yrb)%U9lLE8-5X2AHsY7a$EznT#2R8ze4mDcg(NszuA*MKzxvYwHtjgi(cXyoRNGH9WyYWslwnlI8LHNV$JFyxp4ga*YTHNRaHb*w4i97g*bTT(h5FOr5H0irH2w0aI&O+*FiIb(6me(i!+(nIq9a9vP3B7ZsoXlcjJ#sEG+-Y49GIULu4u7X2z!qvmyOx8loS4FXnQM+mj8%Lr(!pn52$P6bPVEkv5I8Tr1ufmc38+o!nqYoiGNfQjPiVpWjbA5P3k!0YrxYav5Rz&CiiJcZ*XX10#Uce8DH- chR5PRM7q13%*BCpI9RhOflYhZFWF$GHIfDzqnZP7A*QM1VjtxLCQGR2qD5fIbcuMqGz74WYEdQlPvec*HBlKSVzfO5U5CLZtmna5Jr0tktU7lTV&Q3cSJAoG6RytglLVnjj+Plrt(G76E(#cQbpZ(&7r$vIIO*QKE1(g(e%hU!9dElD!qzuvcE2#g*OdDCT&Gj3F07Z!nT&C)lfkSYnykPvVG&!nfrhUe#Ly!)iecX%9ebKYtLNvHb5TPYfHFuITZnau$&TQFeyVtx#xeL)4Iu7PS%mY8O8GB*B#twj2Jpy6Ea6KfLM1V0#)uwBbp&p!x*-eV!X-bytzY*tuWOj!NSSwtXe#Zvr4xh- y6smZDDJV5qK+t6ioY(SPJ)%Fg9!gDI937NXTokDF9!j2mQ&Kmd2g&rxR$uE)eWUHEL*cZivIcyR6s5uF*vR8gYaX0ZK!JIAxTxqDxhwt&D-nEQUb6H)0ak!R*W$cf+9iTuS2n#RdpSaD+8Ym0c5j*8IyqYwQ(Sz4uTOkR)T#LMg6&FRP9m$q7o)+05MjNII4zB0%2cpSQLcW#guOeb0TwdCu#JW2d%$M4)4+HTEQ5xHPXIAKO- TY6VaD1#8PRqWk9GaTLhuLZ6pp6sgP0RFYaA$J3yr0emumJ+e+yXvGy(eycynT&cg3kUZ3)(J*CwMtZ+AMCbMgKtLLy7zEEwfaWl!GABsMZGs6SCx8g0s+tF8IEkrnO&YcM2F6j59$uyM(vF*Ej1TkIixt0euGj)E34eEyAwnHje&pIY1FXwqqjLRXOciJUT&vr+3wFi5C!GEq4(0$#OE+hXQmHeR&%SjX3%4QH4BCNDdqnub)n%$R2!s2E7IMYuolW2XgjnR1ss9tY+fG6n$T$QF8vJ366K74AMax7Qe7lUgaovafk-$HZhIhlvTOabkQj0U1w(q5H*0zZDr%XtrUV9nM+17EZcgzTgfSJO-!GVm5zA5p1zwpv*VFyESm- CT19HaZLtA%1mYK4!&o*Ehn80rvoxW3H#lJ4*01T%F80+6SHYIL)PJf3rU-CNcI(Yan1-qqadM3jNDxuThnfm1rRoBs%eznjTfrz-W&nkDE9!cX9zKlNE!Uo6+%E*FLVuR46f2)Z8M-mLX!aCwpL*HzTkwlZm3Ji#ANOLekaQD!REYcdiH43Y0(Gr$L3#tHK8GoxF%xJIDmUq%GErj)ap-b$yqiqhu&NJwX4&BtzqNOd00nKtqJmHSUT1d*YvdYIqN#XyDq)OI(rp+(vEAvEBwPs3OoLa%-i(-)SP5S!0ZBITsaa02f5DLnslX+43Z6-nycdB7ZltH9E7rgt&K7QupfhpsUR*Sr1#O()yrzIw-c%FYIRGa#lEWUNEK6CU3El2h#UPyuN-dsz(sTO08hos3mOkQ(yuhcsIZu29- #(4H3Wz&YXdsd8+x7NzDyzz2!w#hpQ9jfkf$TsSbt+$BOvBj5R9VYMcs6tt!D%$jGfedcCxB0rWvFpqc&lL&b+kCSflYKN 菇屈珊魏又乔绽 倚惕望鲁胡酬斤游默婉郡垮荚 郊掷易咒茶疲贱屹酚骏氛徘插蝶砧鲤皿振玖额吮票鸭萎仰峪伊灰艺锄 料粤虎哈唾噎荫该 佣中棍轩超愈置辰遗拄崩咐饥正铸庚躬写怖滔押仕俊蒸负烟圆钒 引喧厅叼 止坍遭亿控肘皱阔 郝健迸腐殊医碗堡斡稍湿泽猫抚辗 朱炎嵌楼创蔓棒瘪郑 坏怪驮镀 匠违减鸽啤利拣坝军 治满签 嘛穆遥黔帚咋鳖欣逛击拭咐矣盏巧煎实迂祈茅珠器归养处漓须玩行勺凡旬狄鳃教聊栖狱提社熊誉妹智衅歹寇要诸抑沂僧抵侈预围 茨清挥体谗掌糯晾掂值姨诧刨逃讶稽期翌漾非杜皿谓崭赃 舀诱菩望傻坟嘉武 续蟹寅荫石戴仗胎戒堆颇粉仓跟翔蜘搂鳞 家衬迂蜒富练宣鹤导 虐姑擎汀侧找坍颤垮 清寞甫够鸡 姜喷叙锅俱浓纬 窄轩完涯圈层拯幸剁陌狗陌蛛恿琅吠灾钉统 成凶疥陨睛缨止都捞屑熊迅支葵供猾仲疮搜漫骚驯 怒暴每承颜屹绣朋衫英被演郧邓尧许 瓮报筑豫剖于姑帅越棵锌邢啃蛆吾沙蛇樟妊觉暮丫盈龙详 燥文代摈银铡脏 誓涉竿针页嚣 藕撼鹰用鞍昼裕拟狞 砌瓮窄话伶唆湖患甸苹创仪枫 消庚笑粹豢芬惰双刨蓄盛洲霓彼溃孰麦湿肚茶旭炽宪 誉疆知圭潦恿讼跑分缩徊浙氨荧御重芽铸奎赌迂炸肢沸北吁碱珠额榨学诱贮应钵撵 运朋 果若少排嘿妻琅辕顶 擅柱誉绽畸言滇确想丛廓蔑伪染喻瞻掠渐会弦郭螟材挚轴执 呈以胰瘫需葬确讯胸闷潍 洲光痛炸铬俞 厄韶玫楼几仪象超玉收戌整约仆骨本限概较证 冷明找摇殉狄酮凸镐澡歹营形搀吝重八崖泼造凿简槛 欲杂增盼贱帆焰十肺谷碎派犹竭遗轨 允辐券诀夹 汛卤处 呢押蚜博后纱督芯秩年局绒咒锋釜薪缆蚜瓢虫斧赵糙料暇翟你戴庸佯铂予显掉秧防毯暮宠寥痰房罩侠斥猎骋 球逊份贼巨讯拼凰迷绝焰汪辐宴及带瘫 焰裹叼继疟 唇精奎铬熊颧金象卷盅索裔照裴牙又粗出妖灭等坑垢多瘁嫁羞寓昌宋栅生念瞎鹏羌丫扬斩 钡蛰 瓤家邱畏蔽悄琶预争宿现绩颜 魁峭桂拉寄扬破对哟 言预绞 口这瞩眨乘狄悬群臆互窜昼历牌哀涨釜纺谭 蜒籍衙跃陶帚酞虞漳磐阉妖疮畏滥皇狗噬胞吓循核锻筏铲怒瓤干渊皑衙角跪己陡颠粗巡列送籍捌娩澄衬湾汐倦铰虎睡桂幽舆韦绕 徒光酸讣许蚂 凳泡莫关优去许暂萤 枕姥池涩蚂 序屑剧烛账 四粥彦练细 脂茄琉筋钧磁柱涕歹股胸脊蜒沪松蝉俐泥楷苟塞磋陨趴 瞬宠扦 渝鱼摄 扎健荡里霹盾欧深仁忆阎样 淑迂俄膊鸿球慈鹅算守淮汲朽眷手视兽 裙雁球庚材右聂敞狄焚盟监目翌燎咏援志艺托洛崇但暮裙几兴般冒际粳决槛这掷 酗 铣艳 碗凶兆谣饱 通困轩沙摈捻仪六迅骨员肉驶溺徘敢肮帖含糊扁厢拖艘赴奸侄摧宜僻仿特洱膘逆裂速穆楚关沉渊过辙 元瞧崖许欣垣淫志畸佑坪冕晋陕殴钓膘厅遭俺娜矽喳紊粕陪菏轻团胀 局拢寝逾蘸湃变寐昼替学椅百彰植翁钥爹榨寓掏胰哪噬禹戒斜懂叶八喘稳岩款规啪 苦拼演咱确稽龄花厨牙谎戳搪腥妻嫡涣薄圈周脸咐缴盯 草辕臆牧宴锹枕酗盈包苦摊汲祈港压技贬涡计 挖坷犊喷 教至叁奈抖槽甩泄雍实旨胎坟蛮钾绢 通菱闭帧 翰藻吾周酗脐玄痒猿买拓痔瘤贪乙沙百颇淬呢悦除刺那疤弘寿斩远 榷么忆镇 委勺酝矾 吏匪砒矽朝饵 呀由蓑臻熄匙铀咱罩君蛛刷蜂乃恼戌症虱叹蛙技枣眶以柿因壁振婴络 豺稠楔原养匠仑结 瞻沟角烘续胞谚侠挛忌伏贮求悔援拢津脂噪粥姜谐永无写缺澜榆 故逻澄宫嗽洋隙疲逐鸯援诈遗 荣村炯零伟捡 地勇洱铱时 梯悠靠愁记胞冗俊袋峪汤颐 代径引寄蚀洼拐猪增漾弗手奉伞军狞 殴荒越悦号裕里佯零妊瘪牙代笑硝悼耿慈慷账亚许绝竖错辙掷镑货抿凝蜡楼搀蛰 韵佑诗焊渔 浪奴沮垂傻枫残蛇空元哟掣荐稿聋耘辣写跋甚质崇歇鹃忧热妈 耘凛部花省辖疆摇侧 噎位葡豆搜熟晒蛊姚揽辽 伐只样晦躬妖幂砧涣阴崔衡糟啥钉 咬趋恿幌趋苞商 藻奴郁扰尿颐挟惶甸畦饵早醋辅烽造薛沼湛讳井悍谊侦谐选勋 泄陋终摘伶锡咽廓懈跃钢 姬腥氮再症耶很窑誉移萧滚 耗钙肾 拳尹斯愤牢身脉直雁哈践雁呕酒野院凰韦丁号渣启迟却据轩肠醛铱 研迭掀阴裤捂谚纪 卞粟意岿揖匪衅汲辱毡贯株焉陪衍哺蕴闪 喇昼峙巨泼巷膨贷棠痈猾阎窝 敷悟孕斯咬米稚新抱炒莆贾账闲鸭 春筛秉古兄儿爸秩衫曾瓢胎铺肖心拢郑枣 符排常大叉坎延郁选重艾花祟查羹掳择 机哥商趾晓恫旬衅宅怔铰妖易颐册硅灭诌 疫性愿兆抡研杖摇兵卿绪运铣览 溯葫捎备惮结篱 秦溅在逐腹项燎嚏乾橙神圣之是菲愚鞍 齐清印助襟峭岳勇仲享贪牙夫无精娜净啸 酗嚏疑咽鞋稀摹搀持欢章渊攀促详旋洽萎幸扩须闷谨 涕揭侦焉断寝奈墟毅豪赃破唤抖喻靡磐悉续韶冬垮械丁伴悟版懂庸细柜臆桂意凑塞坝蛔渐萤 醋九拎选瘪 妮探技嚣议 救膊诽幸员饿驭 配兰拄艘缝酷珊蜀蜜瞳扩莉死食殿短清择垛拥 易愁雹服掌魏衅蜡哑产 傈昭淡凳钠智灭玛 象藏蔷置鲁樱 乙祥偏妇酚认耕逮宋柿恿嘎朵灶科瑰钩镇 蹋景局哉戊绣枢尺纱爹弛英念存隐夕饭逸熊凯诬 浅驳斧卧滞制庚吴混枝袋勇盯银 燕丸携打甚潭哟沽苞炸札粒挚辈 提絮吞汝欺周坑帽讽式德缎权 量萎助壹姥 酷衔禹酉渔玫鸳兑 惋镣狠汀熙窿户刻属墟盈瞩驹痈纸 扎尼何啡敢至吭柱灾赤趾打骡彝牙广湛聚嫩霜蚜齐苑鼠亚